Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA AMBON

KECAMATAN SIRIMAU
NEGERI HATIVE KECIL
JL. KAPTEN PIERE TENDEAN, TELP. 0911 - 356068

SURAT KETERANGAN DOMISILI


NOMOR : 474/ VIII/ NHK

Pemerintah Negeri Hative Kecil Kecamatan Sirimau Kota Ambon menerangkan dengan ini bahwa :
Nama : BUDIMAN
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat Tanggal Lahir : UJUNG PANDANG, 26-03-1964
Nik : 8172022603640001
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : POLISI
Benar berdomisili di wilayah Negeri Hative Kecil Kecamatan Sirimau Kota Ambon pada alamat
tersebut di atas.
Demikian Surat Keterangan Domisili ini Kami buat untuk dipergunakan pada pengurusan selanjutnya.

Ambon, 31 Juli 2019


Pemerintah Negeri Hative Kecil

IR. JOSIAS J. MURIANY


RAJA