PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAWELE
WILAYAH KECAMATAN LASALIMU
Jalan Poros Baubau - Kamaru KM. 72 Kode Pos 93756
Email : pkmlawele@gmail.com

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG

Pada hari ini, Senin tanggal Empat Juli Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Emra Muhlis, A.Md.Farm

NIP : 199211032019032016
Jabatan : Petugas Gudang Obat
Alamat : Desa Lawele Kecamatan Lasalimu

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Sitti Hartina Mustari, S.Si, Apt

NIP : 198403082009032008
Jabatan : Kepala Gudang Farmasi Kabupaten

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan mengembalikan barang kepada PIHAK

KEDUA berupa obat expire sebagaimana rincian terlampir.
Demikian berita acara pengembalian barang ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lawele, 4 November 2019

Yang menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PETAMA
Kepala Gudang Farmasi Petugas Gudang Obat
Kabupaten Buton UPTD Puskesmas Lawele

Sitti Hartina Mustari, S.Si, Apt Emra Muhlis, A.Md.Farm

NIP. 198403082009032008 NIP. 199211032019032016

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Lawele

Muliadin Masra, SKM

NIP. 197704241998031004