PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS PARIWISATA
Jalan Jenderal Sudirman No.22 Telp. (0541)736850, Fax. (0541) 748 895
e-mail : disbudparkaltim@gmail.com
SAMARINDA 75111

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG / PEKERJAAN

Nomor : 027/ /DISPAR-I/2019

Pada hari ini Kamis Tanggal dua puluh satu Bulan Februari Tahun Dua ribu sembilan belas kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Muhammad Syahrul
Jabatan : Pejabat Pemeriksa

Berdasarkan Surat Keputusan Plt. Kepala Dinas Pariwisata Provinsi Kalimantan Timur Nomor :
188.4/102/DISPAR - I tanggal 28 Januari 2019 selaku Panitia Pemeriksa Pembelian /Pengadaan
Barang/ Jasa, telah memeriksa barang/pekerjaan dengan teliti berdasarkan Surat Perintah Kerja/ Surat
Perjanjian Jual Beli Pengadaan Pakaian Olah Raga sesuai Kontrak Nomor : 926/ 059
/KPA/DISPAR-I/2019 tanggal 28 Januari 2019 Terdapat baik sesuai dengan SPK/SPBJB/Kontrak
a. Kurang /Tidak baik
b. ...................................................

Barang yang terdapat baik kami beri tanda : √ sedangkan yang tidak baik telah kami beri tanda : x
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMERIKSAAN BARANG PEKERJAAN

R E KANAN 1. Nama : Muhammad Syahrul

CV. MAS MULIA PUTRA

Tanda tangan : ..........................................

KUN UMIRTU
Direktur

Coret yang tidak perlu