Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK dan KELUARGA BERENCANA


PUSKESMAS RAWAT JALAN WAJOK HULU
KECAMATAN SIANTAN
Jl. Raya M. 9 Desa Wajok Hulu Kecamatan Siantan, Telp. (0561) 881738 Kode Pos 78351

Nomor : 094 / / PKM - RJ. WH


Lembarke :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang Memberi Perintah : Kepala Puskesmas Rawat Jalan Wajok Hulu

2. Nama / NIP Pegawai yang melaksanakanTugas : ALPINO, S. Kep 19690711 199003 2 007

3. a. Pangkat dan Golongan : Penata Tk. I / III D


b. J a b a t a n : KepalaPuskesmas
c. Tingkat menurut Perjalanan Dinas :

4. Maksud Perjalanan Dinas : Konsultasi Realisasi Anggaran dan Kegiatan BOP

5. Alat Angkut yang dipergunakan : Angkutan Darat

6. a. Tempat Berangkat : PuskesmasRawatJalanWajokHulu


b. Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana

7. a. Perjalanan Dinas direncanakan : 1 (satu) hari


b. Tanggal Berangkat : 31 Januari 2019
c. Tanggal Kembali : 31 Januari 2019

8. Pengikut :

9. Pembebanan Angaran
a. Instansi : Dinas Kesehatan PP dan KB Kabupaten Mempawah UPT
Puskesmas Rawat Jalan Wajok Hulu
b. Mata Anggaran
: 16.13.5.2.2.15.01
: SPT Nomor : 094/ / PKM – RJ. WH
10. Keterangan lain - lain
Tanggal : 31 Januari 2019

DIKELUARKAN DI : WAJOK HULU


PadaTanggal : 31 Januari 2019

a.n. Plt. Kepala Dinas Kesehatan PP dan KB


Kabupaten Mempawah
Kepala Puskesmas Rawat Jalan
Wajok Hulu Kec. Siantan,

A L P I N O, S. Kep
NIP. 19710820 199203 1 004
I. SPD Nomor : 094 / / PKM - RJ. WH
Berangkat Dari : Puskesmas Rawat Jalan Wajok Hulu
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 31 Januari 2019
Ke : Dinas Kesehatan PP dan KB

a.n. Plt. Kepala Dinas Kesehatan PP dan KB


Kabupaten Mempawah
Kepala Puskesmas Rawat Jalan
Wajok Hulu Kec. Siantan,

ALPINO, S. Kep
Penata Tk. I
NIP. 19710820 199203 1 004

II. Tiba di : Dinas Kesehatan PP dan KB Berangkat dari : Puskesmas Rawat Jalan Wajok Hulu
Ke : Dinas Kesehatan PP dan KB
Kabupaten Mempawah
Kabupaten Mempawah
Pada tanggal : 31 Januari 2019
Pada tanggal : 31 Januari 2019

III. Tiba di : Berangkatdari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba kembali di : Puskesmas Rawat Jalan Wajok Hulu


Pada tanggal : 31 Januari 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa Perjalanan Dinas tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Rawat Jalan


Wajok Hulu Kec. Siantan,

A L P I N O, S.Kep
Penata Tk. I
NIP. 19710820 199203 1 004

VI. Catatan lain :

VII. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Pejabat yang mengesahkan
tanggal keberangkatan serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan Keuangan Negara apabila
Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.