Nomor :

Lampiran : 1 lembar
Perilaha : Dispensasi Ijin Meninggalkan Kuliah

Kepada

Yth. Kepala progam studi

Studi teknik mesin kilang
Politeknik Energi dan Mineral Akamigas

Bersama surat ini disampaikan informasi, bahwa Mahasiswa yang dilampirkan*

NAMA NPM PROGRAM/STUDI NO.HP

adalah peserta yang mengikuti kegiatan sbb:

Nama Kegiatan :

Penyelenggara Kegiatan :

Hari & Tgl Pelaksanaan :

Sehubungan dengan kegiatan tersebut, bersama surat ini disampaikan permohonan Dispensasi
Ijin meninggalkan kuliah selama kegiatan tersebut dilaksanakan yaitu pada tanggal sbb:

Tanggal___________ s.d. Tangal____________

Sebagai bahan pertimbangan, dilampirkan dalam surat ini:

1. Surat permohonan dari mahasiswa
2. Surat persetujuan dari Ketua Program Studi terkait

Demikian surat ini disampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Bandung, 2012

a.n. Dekan
Pembantu Dekan Bidang Kemahasiswaan &
Hubungan Alumni

Popy Rufaidah, SE.,MBA.,Ph.D

Tembusan : NIP 1967 0807 1992 03 2003
1. Yth. Ketua Program Studi terkait
2. Yth Dosen Matakuliah terkait
3. Yth. Kasubag Akademik
4. Yth. Kasubag Kemahasiswaan
5. Yth. Mahasiswa