Anda di halaman 1dari 14

Kepada Yth : Tutorial Hematologi

Rencana Baca : Senin, 10 Oktober 2011

Pemeriksaan sum sum tulang


Pra Analitik
A. Persiapan pasien
1. Penilaian keadaan awal pasien :
a. Riwayat medis : riwayat perjalanan pasien, status defisiensi imun, resiko
kerapuhan tulang, diagnosa keganasan sebelumnya, resiko kelainan
hematologi dan alergi.
b. Gambaran klinis : pemeriksaan fisik (cth: pembesaran organ, tanda-
tanda keganasan, infeksi)
c. Pemeriksaan laboratorium (pemeriksaan darah lengkap, apusan darah
tepi, retikulosit, hemostasis), pemeriksaan radiologi dan lain-lain.5
d. Penentuan tempat aspirasi sumsum tulang :
Dewasa : spina iliaka posterior superior (SIPS), spina iliaka anterior
superior (SIAS), manubrium sterni, prosesus spinosus vertebra lumbal,
krista iliaka.
Anak : spina iliaka posterior superior, spina iliaka anterior superior,
tuberositas tibia (< 2 thn).5,7
Spina iliaka posterior superior merupakan tempat aspirasi yang lebih
disukai karena lebih aman, komplikasi minimal dan mudah diakses.3,5
2. Penentuan tanggal aspirasi sumsum tulang.
3. Penjelasan prosedur tindakan pada pasien dan keluarganya.
4. Menandatangani persetujuan tindakan (informed consent)1-6
5. Pada pasien anak lebih baik diberikan anastesi general, khususnya yang
membutuhkan aspirasi sumsum tulang berulang, sehingga operator dapat
melakukan aspirasi sumsum tulang dengan baik dan trauma psikis pada
pasien anak dapat dihindari.
6. Pada pasien dewasa dengan ansietas, dapat diberikan sedatif (diazepam atau
dormicum).4

B. Persiapan alat dan bahan


1. Alat :
a. Jarum punksi (Salah, Klima, disposibel)
b. Spuit 10 cc dan 3 cc
c. Object glass
1
d. Kapas, kain kasa steril, plester
e. Duk berlubang steril
f. Sarung tangan steril.
2. Bahan :
a. Lidokain 2 %
b. Povidone-iodine (betadin) dan alkohol 70%
c. Reagen pewarnaan :
Pewarnaan rutin : May-Grunwald Giemsa (MGG) atau Wright Giemsa
Pewarnaan khusus : Prussian Blue (Perls’ reaction)
Pewarnaan sitokimia : Myeloperoxidase (MPO), Sudan Black B (SBB),
Specific esterase, Nonspecific esterase (NSE) dan Periodic acid-Schiff
(PAS).1, 4,6

Gambar 1.Klima, jarum aspirasi sumsum tulang dan mandrin (atas) dan spuit 10cc
(bawah).

Analitik
A. Cara pengambilan aspirasi sumsum tulang :
1. Posisikan pasien sesuai tempat aspirasi sumsum tulang.
Misal : tempat aspirasi sumsum tulang pada SIPS, maka pasien berbaring
dengan posisi lateral dekubitus dan kedua lutut difleksikan. Palpasi SIPS
dan tandai.
2. Operator mengenakan sarung tangan steril.
3. Daerah sekitarnya dibersihkan dengan desinfektan larutan betadin atau
alkohol 70% atau chlorhexidine gluconate 5%
4. Daerah tersebut ditutup kain penutup steril (duk) berlubang di daerah
tusukan.

2
5. Lakukan anestesi lokal dengan cara menyuntikan lidokain 2% sebanyak 2-3
cc di subkutan sampai periosteum tempat aspirasi. Tunggu sampai anastesi
bekerja.
6. Masukkan jarum BMA tegak lurus terhadap trabekula krista iliaka pada
bagian tengah SIPS atau 2 cm posterior dan 2 cm inferior SIAS. Ketika
jarum sudah menyentuh periosteum putar jarum searah dan berlawanan
jarum jam sampai masuk ke trabekula yang ditandai dengan tekanan yang
tiba-tiba berkurang. Kedalaman penetrasi ± 1 cm dari periosteum.
7. Mandrin (jarum bagian dalam) dikeluarkan dari jarum punksi, kemudian
dipasang spuit 10 cc pada jarum punksi bagian belakang, dan dilakukan
aspirasi . Bila berhasil memperoleh spesimen sumsum tulang maka
penderita akan merasakan rasa nyeri sesaat. Aspirasi 0,5 cc pertama
digunakan untuk sediaan apus sumsum tulang dan langsung dibuat pada
saat itu juga (bedside).
8. Lepaskan spuit dari jarum BMA dan segera buat sedian apus sumsum
tulang (lihat: cara pembuatan preparat).
9. Jika dibutuhkan aspirasi tambahan, gunakan spuit yang berbeda dan darah
dimasukkan kedalam tabung yang berisi antikoagulan EDTA. ICSH
merekomendasikan EDTA 1,5 ± 0,25 mg/ml darah.
10. Bila diperlukan, dapat dilanjutkan dengan biopsi.
11. Setelah jarum punksi dicabut, tutup luka dengan kain kasa steril dan tekan
selama 5 menit. Plester luka dengan kasa yang telah diberi betadin atau
antibiotik. Perban harus tetap kering dan dapat dibuka setelah 24 jam.1,5-7

B. Cara pembuatan preparat :


Ada beberapa cara pembuatan preparat aspirasi sumsum tulang, yang semuanya
bertujuan untuk memperoleh partikel sumsum tulang. Beberapa cara pembuatan
preparat BMA yaitu :
1. Hasil aspirasi dituang pada dish glass silikon/plastik. Ambil partikel dengan
pipet Pasteur dan letakkan di object glass, kemudian buat apusan seperti
pada apusan darah tepi.
2. Metode spread/smear. Teteskan 1 tetes darah pada slide. Kelebihan darah
dialirkan dengan memiringkan slide ke salah satu sisi slide (pendek) atau di
aspirasi dengan pipet Pasteur/spuit sehingga yang tertinggal hanya partikel.
3
Apusan partikel dibuat dengan kaca dorong sama seperti pada apusan darah
tepi ke arah sisi slide yang lain (panjang).
3. Metode squash/crush. Teteskan 1 tetes darah yang mengandung partikel
ditengah-tengah slide. Letakkan slide ke-2 diatas slide pertama (squash).
Kedua slide kemudian dipisahkan dengan cara digeser searah sisi panjang
slide.
Preparat kemudian dilabel (nama pasien dan tanggal), dikeringkan di udara
sampai benar-benar kering dan difiksasi dengan metanol selama ± 20 menit,
kemudian diwarnai.

Gambar 2. Sediaan hapus aspirasi sumsum tulang.


Partikel sumsum tulang mudah terlihat pada bagian ekor sedian hapus.

Beberapa kesulitan yang dapat mengganggu hasil :


1. Dry tap : pengambilan sumsum tulang dengan cara aspirasi tetapi tidak
mendapatkan hasil sama sekali, dapat disebabkan karena tempat
pengambilan yang kosong atau karena kesalahan pengambilan yaitu belum
masuk kedalam trabekula.
2. Blood tap : pengambilan sumsum tulang dengan cara aspirasi tetapi tidak
mendapatkan hasil seperti yang diharapkan. Pada sumsum tulang yang
diaspirasi tidak terdapat partikel, megakariosit dan prekursor hemopoetik.
Hasil aspirasi hanya berisi darah perifer saja dan tidak ada bagian dari
sumsum tulang.
3. Blood dilution : pengambilan sumsum tulang dengan cara aspirasi tetapi
tidak mendapatkan hasil seperti yang diharapkan. Pada sumsum tulang yang
diaspirasi terdapat megakariosit dan prekursor hemopoetik, namun tidak
terdapat partikel sehingga agak sukar untuk memeriksa hitung jenis dan
sering tidak menggambarkan diferensiasi yang baik. Diagnosis yang
diambil pada sediaan sumsum tulang ini perlu ditegakkan secara hati-hati
dengan mendasarkan informasi pemeriksaan yang lain.1,6
4
Pasca Analitik
Sistematika cara pembacaan apusan aspirasi sumsum tulang :
Makroskopis : pengamatan terhadap partikel (particulate, aparticulate)
Mikroskopis :
a. Pembesaran lemah (10x)
1. Menentukan selularitas (jumlah dan selularitas partikel)
2. Identifikasi dan jumlah megakariosit
3. Mendeteksi kelompok sel-sel abnormal/low incidence
b. Pembesaran sedang dan kuat (40x dan 100x oil immersion)
1. Identifikasi makrofag : gambaran hemofagositosis, infeksi bakteri atau jamur,
pigmen malaria dalam sitoplasma.
2. Identifikasi semua tahap maturasi sel-sel seri mieloid dan eritroid.
3. Menentukan M:E ratio
4. Menghitung differential count dengan menggunakan kategori eritroid,
myeloid, limfoid, sel plasma dan “lain-lain” sekaligus pengamatan ada
tidaknya morfologi abnormal
5. Mengamati area nekrosis pada sumsum tulang.
6. Penilaian kandungan besi (Perls’ stain).

5
DAFTAR PUSTAKA

1. Imam B. Teknik Tindakan dan Pembacaan Bone Marrow Punction. Continuing


Professional Development on Clinical Pathology and Laboratory Management
Joglosemar 3; 2011 May 19; Yogyakarta.
2. Bain BJ. Bone Marrow Aspiration . Journal of Clinical Pathology. 2001;
54:657-663. Available from : http://jcp.bmj.com/
3. Lee SH, Erber WN, Porwit A, Tomonaga M, Peterson LC. ICSH guidelines for
the standardization of bone marrow specimens and reports. Journal compilation
2008. Blackwell Publishing Ltd, Int. Jnl. Lab. Hem. 2008, 30, 349–364.
4. Bates I. Bone Marrow Biopsy. In : Lewis SM, Bain BJ, Bates I (eds). Dacie and
lewis pratical haematology. 10th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone
Elsevier; 2006.p. 115-30.

6
Pemeriksaan imunofenotiping

A. PRA ANALITIK6
1). Persiapan pasien : Pasien tidak sedang menggunakan obat imunosupresan.
2). Persiapan sampel :
1. Sampel yang digunakan adalahdarah perifer dengan antikoagulan
ethylenediamine-tetraacetic acid(EDTA).
2. Darah yang mengandung antikoagulan disimpan pada suhu kamar (20°C –
25°C) dilakukan staining dalam 48 jam setelah pengambilan dan
kemudian dianalisis dalam 24 jam setelah pewarnaan.

3)Alat dan bahan :


1. Alat : a. BD Facscanto II
b.Tabung BD Trucount
c. Tabung vakutainer EDTA
d. Mikropipet & tip
e. Vortex

a b

Gambar 2. Alat yang dibutuhkan


(Sumber : Dokumen Pribadi)

2. Bahan :
a. Reagen yang trersedia dalam kit6
Komposisi reagen dalam kit :
BD Multitest CD3/CD8/CD45/CD4disediakan dalam 1 mL buffer
salin dengan 0.1% sodium azide. BD Multitest mengandung Antibodi
CD3berlabel FITC, clone SK7;antibodi CD8 berlabel PE, clone SK1;
abtibodi CD45 berlabel PerCP, clone 2D1 (HLe-1);and antibodi CD4

7
berlabel APC, clone SK3.Antibodi CD3, CD8, CD45, and CD4 terdiri
dari mouse IgG1heavy chains and kappa light chains.

Nilai konsentrasi antibodi dalam tabel di bawah ini:


Reagen Konsentrasi
CD3 FITC 2.3
CD8 PE 1.75
CD45 PerCP 7.50
CD4 APC 0.92

b. Reagen yang tidak tersedia dalam kit :


1. Reagen lysing solution(100 mL buffer yang
mengandungformaldehida<15% dan dietilen glikol <50%)

B. ANALITIK
a. Prinsip tes
Tabung reagenmengandung antibodi berlabel flourokrom terhadap molekul
yang akan dideteksi. Ketika darah ditambahkan ke dalam reagen, antibodi
berlabelflourokromdalam reagen mengikat antigen khususyang ada dipermukaan sel
leukosit (Gambar 3).6

CD 45+, CD 3-

CD 45

CD 45-, CD 3 +

CD 3

Gambar 3. Prisinp Kerja Reagen


(Sumber : Fibriantoi Y, BD FASCanto II)7

8
Saat melewati sinar laser flurokrom menyerap sinar dan akan memancarkan
cahaya, cahaya diteruskan melewati suatu filter dan ditangkap oleh detektor (Gambar
4). Sinyal yang ditangkap (memberikan informasi tentangukuran sel, kompleksitas
internal, dan intensitas fluoresensi) akan dianalisis oleh komputer dengan
menggunakan software sehingga data dapat divisualisasikan dalam bentuk histogram
maupun dot plot.Setiap sel yang melewati berkas sinar laser menimbulkan sinyal
elektronik yang dicatat oleh instrumen sebagai karakteristik sel yang bersangkutan
(Gambar 5).6,8

Gambar 4. Mekanisme Deteksi Ukuran, Kompleksitas Sel dan Fluoresens Pada FACS
(Sumber : BD FACS Calibur)9

Pemisahan populasi sel yang heterogen menjadi beberapa subpopulasi atas


dasar seleksi molekul penanda khusus yang telah terkonjugasi dengan fluorokrom.
Pemisahan didasarkan pada jenis muatan sel. Sel yang memiliki kesaman dari kriteria
yang diinginkan akan diberikan muatan positif dan demikian sebaliknya. Pemberian
muatan listrik pada droplet sel dilakukan sebelum sel tunggal melewati elektroda
tersebut. Sel bermuatan positif akan mengalir ke chamber negatif, sedangkan sel
bermuatan negatif akan mengalir ke chamber positif sehingga akan menghasilkan tiga
subpopulasi sel, yaitu sel bermuatan positif, negatif, dan tidak bermuatan (gambar 5).8

9
Gambar 5. Prinsip Kerja FACS
(Sumber : Fibriantoi Y, BD FASCanto II)10

b. Cara kerja
a). Persiapan Sampel6,11
1. Reagen BD Multitest CD3/CD8/CD45/CD4 dimasukan 20 μL ke dalam
tabung BD Trucount.
2. Darah yang mengandung antikoagulan EDTA ditambahkan 50 µL ke
dalam tabung BD Trucount yang mengandung reagen BD Multitest.
3. Tabung ditutup dan vorteks tabung dengan lembut untuk mencampur.
4. Tabung diinkubasi selama 15 menit dalam ruang gelap pada suhu kamar
(20°C – 25°C).
5. 450 μL larutan BD FACS lysing solutionditambahkan ke dalam tabung,
tutup tabung dan vorteks dengan lembut untuk mencampur.
6. Tabung diinkubasiselama 15 menit dalam ruang gelap pada suhu kamar
(20°C – 25°C).
7. Sampel dianalisa menggunakan alat Facscanto II menggunakan sofwer
BD FACSCanto II.

10
Gambar 6. Persiapan Sampel
(Sumber Ruiz P dkk. Productivity and Efficiency of 6-Color BD Multitest and BD
Trucount Technologies for Enumeration of Lymphocyte Subsets)11

b). AnalisisFlow Cytometry


1. Jika sampel tidak segera dianalisis setelah persiapan,simpan dalam
ruang gelap pada suhu kamar (20°C – 25°C).
2. Vortex sampel secara menyeluruh (kecepatan rendah) untuk mengurangi
agregasisebelum sampel diperiksa pada flow cytometer.

11
Gambar 7. Data Representatif Sampel Hematologi Normal Mengunakan
BD Multitest CD3 / CD8 / CD45 / CD4
(Sumber : Insert kit BD Multitest™ )7

C. PASCA ANALITIK
Hasilnya dilaporkan sebagai persentase sel positif per populasi limfosit atau
sebagai jumlah sel positif per mikroliter darah (hitungan absolut).7

Jumlah Normal sel :


CD4%: 31–65%
CD4 absolut : 475–1616 sel /μL
CD8%: 13–42%
CD8 absolut: 209–924 sel/μL

Persentase atau jumlah dari limfosit CD4 T helper berguna dalam memantau
individu yang terinfeksi human immunodeficiency virus (HIV). Individu dengan HIV
biasanya menunjukkan penurunan stabiljumlah limfosit T helper yang menandakan
progresifitas infeksisedang berlangsung. Persentase dari CD8+ meningkat pada banyak
pasien dengan defisiensi imun bawaan atau didapat seperti severe combined
immunodeficiency (SCID) atau acquired immune deficiency syndrome (AIDS).7

12
DAFTAR PUSTAKA

1. Kresno, SB. Imuno Diagnostik. Dalam: Imunologi: Diagnosis dan Prosedur


Laboratorium. Edisi kelima.Jakarta:Balai Penerbit Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. 2010: p50-7, 472-82, 513-4.
2. Lakschevitz F. Identification of CD Marker Expression and Neutrophil Surface
Marker Changes in Health and Diseaseusing High through put screening flow
cytometry. 2006. Available from :
https://tspace.library.utoronto.ca/bitstream/1807/75103/3/Lakschevitz_Flavia_201
611_MSc_thesis.pdf.
3. Tipu HN. Cluster of Differentiation 45: An Adjunct to Flowcytometric Diagnosis
of Leukemias. Iranian Journal Of Blood and Cance.Available from:
https://www.researchgate.net/publication/273080854_Cluster_of_Differentiation_
45_An_Adjunct_to_Flowcytometric_Diagnosis_of_Leukemias.
13
4. Wohlfahrt A, Hannel L, Oliveira L, Soares P, Silva. The importance of
immunophenotyping by flow cytometry in distinction between hematogones and B
lymphoblasts. 2015. Available from : http://www.scielo.br/pdf/jbpml/v51n1/1676-
2444-jbpml-51-01-0007.pdf.
5. Becton Dickinson company. Introduction to Flow Cytometry: A Learning Guide.
2002. Available from: https://www.bu.edu/flow-cytometry/files/2010/10/BD-
Flow-Cytom-Learning-Guide.pdf.
6. Leach M, Drummond M, Doig A. Practical Flow Cytometry in Haematology
Diagnosis. First Edition. 2013. p3-19
7. Insert kit BD Multitest™ CD3/CD8/CD45/CD4. Available from :
www.bdbiosciences.com/ds/europe/tds/23-5351.pdf
8. Puspitasari R, Sardjono C, Sandra F. Fluorescence Activated Cell Sorting (FACS)
dalam Kultur Embryonic Stem Cell. CKD. Vol 38. 2011. Available from :
http://www.kalbemed.com/Portals/6/07_186Fluorescenceactivatedcell.pdf
9. BD FACScalibur. Available from : http://www.bd.com
10. Fibrianto Yoni, 2016. Becton Dickinson and Company.
11. Ruiz P, Borowitz MJ, Tilahun H, dkk. Productivity and Efficiency of 6-Color BD
Multitest and BD Trucount Technologies for Enumeration of Lymphocyte Subsets.
2007.Available from :
https://www.bdbiosciences.com/documents/FACSCanto_II_app_note.pdf
12. Lam L, Hubbard. Laboratory Procedure Manual. 2004. Available from :
https://www.cdc.gov/Nchs/data/nhanes/nhanes_03_04/l03_c_met_CD4%2B_CD8
%2B.pdf.

14