Iva Jeruklegi

FORM B
CATATAN MEDIS
DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
Informasi Pasien (diisi oleh petugas pendaftaran)

Nomor Klien :…………
Nama Klien : ……………………………….. Nama Suami :.............................
Umur : …….. Tahun Perkawinan ke
Suku Bangsa :………… Klien …kali Pasangan …kali
Agama : .................... Pekerjaan klien : ......................, pekerjaan suami........................
Berat Badan : …….. Kg Pendidikan terakhir : ...............................
Tinggi Badan : …….. Cm Jumlah anak kandung :…….
Alamat : ……………………………….. RT/RW :…………….. Desa/Kelurahan ………………...
Faktor Risiko (diisi oleh petugas pendaftaran)

Ya Tidak Ya Tidak
- Menstruasi <12 tahun - Kehamilan pertama >35 tahun
- Usia pertama berhubungan seksual <17 tahun - Pernah menyusui
- Sering keputihan - Pernah melahirkan
- Merokok - Melahirkan normal >=4 kali
- Terpapar asap rokok >1 jam sehari - Menikah > 1 kali
- Sering konsumsi buah & sayur (5 porsi/hari) - KB hormonal
- Sering konsumsi makanan berlemak * Pil > 5 tahun
- Sering konsumsi makanan berpengawet * Suntik > 5 tahun
- Kurang aktivitas fisik (30 menit/hari) - Riwayat tumor jinak payudara
- Pernah Pap smear - Menopause > 50 tahun
- Sering berganti pasangan - Obesitas (IMT >27 kg/m2)
- Riwayat keluarga kanker
sebutkan jenis kanker …...……..
Pemeriksaan Payudara (diisi oleh petugas medis)
Beri tanda pada gambar :

● Keras
▒ Kenyal
○ Bergerak
Tidak bergerak
Payudara Kanan
Payudara Kiri
Kulit Normal Abnormal

Kulit Jeruk Penarikan kulit Luka basah
Areola/Papilla Normal Abnormal

Retraksi Luka basah Cairan abnormal
dari puting susu
Benjolan pada Payudara Tidak Ya Ukuran ……x…….cm
Penatalaksanaan
Hasil pemeriksaan payudara
Normal
Anjurkan SADARI setiap bulan
Pemeriksaan Payudara 1 tahun sekali
Pemeriksaan mammografi pada usia >40 tahun
Kemungkinan kelainan payudara jinak

Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan
Dicurigai kelainan payudara ganas
Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan
Pemeriksaan IVA (diisi oleh petugas medis)
Ada kelainan Ya Tidak Contoh Peta Serviks
Vulva Sebutkan ……………………
Vagina Sebutkan ……………………
Serviks Sebutkan ……………………
Pemeriksaan bimanual
Uterus Sebutkan ……………………
Adnexa Sebutkan ……………………
Pemeriksaan Rectovaginal Sebutkan ……………………
(jika diindikasikan)
Hasil IVA & Penatalaksanaan

Hasil IVA
IVA Negatif
Anjuran kembali setelah 5 tahun untuk Anjuran datang segera
melakukan tes (bila tanpa keluhan) (bila ada keluhan)
IVA Positif
Beri konseling tentang risiko kanker Pengobatan yang diberikan
leher rahim dan piihan pengobatan Krioterapi (petunjuk diberikan)
Menerima pengobatan yang dianjurkan Lainnya (petunjuk diberikan) …………
Tanggal kunjungan ulang ……………….
Diduga IMS
Diobati …………………………… Dirujuk …………………………….
Rujukan
Curiga kanker leher rahim Lesi meluas sampai dinding vagina
Lesi >75% Dirujuk untuk tes atau pengobatan lanjutan
Lesi >2 mm melebihi ujung prob krio
Nama pemeriksa...............
Tanda tangan tanggal ………………
Persetujuan Tindakan Medik
Bersama ini saya mengetahui bahwa saya didiagnosa :…………………………………………..
dan bersedia mendapatkan tindakan pengobatan berupa: ……………………………………
setelah saya mendapatkan penjelasan dan mengerti akan penyakit dan tujuan tindakan
yang akan saya alami.
…………………., ……………….. 20….
Petugas pelaksana Suami/Wali/Saksi Yang memberi persetujuan
(……………………………) (……………………….) (……………………………..)

Form D
FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS
Bulan : AGUSTUS 2016
Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher Rahim
Dirujuk Dirujuk
No Tgl No KTP Nama Klien Umur Nama Suami Alamat IVA Keterangan
Kel. IVA Kel
Normal Tumor/ Curiga Negatif Lesi Curiga
Payudara Positif Ginekologi Papsmear
benjolan Kanker (Normal) luas Kanker
Lain Lain
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18]
10
dst
TOTAL
………………,
Kepala Puskesmas …………………… /
…………………………………
NIP. …………………………..
FORMULIR REGISTER IVA POSITIF
DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM
DI PUSKESMAS/RS
Puskesmas/RS : ……………………
Kabupaten : ……………… Bulan : …………..
Provinsi :……………. Tahun : …………
Krioterapi Kunjungan Ulang

IVA ulang Pra
IVA Krio IVA Pasca krio IVA Pasca
No No. Register Nama Klien Umur Nama Suami Alamat pertama Hari Hari yg 6 bln krio 1 thn
(tgl) Ada
yang berbeda
Keluhan
sama (tgl)
Positif Negatif Pos Neg Pos Neg
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15]
TOTAL
………………,
Kepala Puskesmas …………………… /
…………………………………
NIP. …………………………..
Form E
Keterangan
[16]
Form F
REKAPITULASI DETEKSI DINI
PUSKESMAS JERUKLEGI I
Puskesmas : ……………………… Bulan : AGUSTUS 2016
Kabupaten/Kota : ……………………… Tahun : .........................
Provinsi : ………………………
Hasil Pemeriksaan PAYUDARA

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi
(dirujuk)
No Kelompok Umur Diperiksa Dirujuk Keterangan

Kelainan
Tumor / Curiga Kelainan Hari yg Hari yg
Payudara IVA Positif Curiga Pap
benjolan Kanker Ginekologi sama berbeda
Lainnya Kanker Smear
Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13]
1 Usia <30 thn 6 0 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 9 0 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40- 50 thn 5 0 0 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 thn 1 0 0 0 0 0 0 0
Total 21 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan : ………………,………………………….
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala Puskesmas…………………….
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun) dr Retno Purwati Rahayu

NIP. 19750227 200312 2 003
Puskesmas : JERUKLEGI I Bulan : JULI 2016
Kabupaten/Kota : Tahun : .........................
Provinsi :
(dirujuk)
Dirujuk
No Kelompok Umur Diperiksa Kelainan Keterangan
Tumor / Curiga Hari yg Hari yg
Payudara IVA Positif
benjolan Kanker Kelainan sama berbeda
Lainnya Curiga Pap
Ginekologi
Kanker Smear
Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13]
1 Usia <30 thn 39 0 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 46 0 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40- 50 thn 27 0 0 0 1 0 0 0
4 Usia > 50 thn 5 0 0 0 0 0 0 0
Total 117 0 0 0 1 0 0 0
Keterangan : ………………,………………………….

NIP. 19750227 200312 2 003

Puskesmas : JERUKLEGI I Bulan : JUNI 2016
Provinsi :
(dirujuk)
Dirujuk
No Kelompok Umur Diperiksa Kelainan Keterangan
Payudara IVA Positif Kelainan
benjolan Kanker Curiga Pap sama berbeda
Lainnya Ginekologi
Kanker Smear
Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13]
1 Usia <30 thn 12 0 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 7 0 0 0 1 0 0 0
3 Usia 40- 50 thn 7 0 0 0 1 0 0 0
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 26 0 0 0 2 0 0 0
Keterangan :
NIP. 19750227 200312 2 003

Puskesmas : JERUKLEGI I Bulan : MEI 2016
Provinsi :
(dirujuk)
No Kelompok Umur Diperiksa Kelainan Dirujuk Keterangan
Payudara IVA Positif Kelainan
benjolan Kanker Curiga Pap sama berbeda
Lainnya Ginekologi
Kanker Smear
Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13]
1 Usia <30 thn 7 0 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 4 0 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40- 50 thn 2 0 0 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 13 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan : ………………,………………………….
NIP. 19750227 200312 2 003

Puskesmas : JERUKLEGI I Bulan : APRIL 2016
Provinsi :
(dirujuk)
Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13]
1 Usia <30 thn 4 0 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 5 0 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40- 50 thn 3 0 0 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 12 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan : ………………,………………………….
NIP. 19750227 200312 2 003

Puskesmas : JERUKLEGI I Bulan : MARET 2016
Provinsi :
(dirujuk)
Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13]
1 Usia <30 thn 11 0 0 0 1 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 14 0 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40- 50 thn 12 0 0 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 37 0 0 0 1 0 0 0
Keterangan : ………………,………………………….
NIP. 19750227 200312 2 003

Puskesmas : JERUKLEGI I Bulan : FEBRUARI 2016
Provinsi :
(dirujuk)
Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13]
1 Usia <30 thn 11 0 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 12 0 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40- 50 thn 7 0 0 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 30 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan : ………………,………………………….
NIP. 19750227 200312 2 003

Puskesmas : JERUKLEGI I Bulan : JANUARI 2016
Provinsi :
(dirujuk)
Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13]
20 0 0 0 0 0 0 0
1 Usia <30 thn
24 0 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn
1 0 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40- 50 thn
0 0 0 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 thn
45 0 0 0 0 0 0 0
Total
Keterangan : ………………,………………………….

NIP. 19750227 200312 2 003

Puskesmas : JERUKLEGI I Bulan : DESEMBER 2015
Provinsi :
(dirujuk)
Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13]
1 Usia <30 thn 13 0 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 13 0 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40- 50 thn 8 0 0 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 34 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan : ………………,………………………….
NIP. 19750227 200312 2 003
Form F
Puskesmas : Jeruklegi 1 Bulan : SEPTEMBER 2016

(dirujuk)
Dirujuk
No Kelompok Umur Diperiksa Keterangan
Kelainan
Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13]
1 Usia <30 thn 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40- 50 thn 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan : ………………,………………………….
NIP. 19750227 200312 2 003

Form F
Puskesmas : Jeruklegi 1 Bulan : OKTOBER 2016

(dirujuk)
Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13]
1 Usia <30 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40- 50 thn 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 18 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan : ………………,………………………….
NIP. 19750227 200312 2 003

Form Isian Tingkat Kabuapten/Kota
form 1
MONITORING & EVALUASI CA MAMMAE & CA CERVIKS DENGAN METODE IVA PASCA PELATIHAN
Kabupaten : CilacaP
Jenis Provider Pemeriksaan IVA Pemeriksaan SADANIS

NO NAMA PUSKESMAS Nama Provider Jumlah yang Jumlah yang Jumlah Jumlah
Jumlah yang Jumlah Jumlah Suspek
Bidan Dokter sudah di diperiksa ditemukan yang
diperiksa IVA Positif Kanker Serviks
krioterapi SADANIS Benjolan dirujuk
1 Jeruklegi I dr. Retno Purwanti v
Hartini Rahayu v 79 1 0 79
2 Sidareja dr. Rizki Eryanti Mundi W v
Tati Suarni v 9 2 0 9 1
3 Majenang I dr. Esti Mulatsih Widi Astuti v
Wasingah Rokhayati v 20 0 0
4 Kesugihan II dr. Erna Widiati v
Sri Mulyani v 11 0 0
5 Cilacap Utara I dr. Eti Putranti v 5 0
Wardiyah v 4 0
6 Adipala I dr. Rasmini v
Rubdiati v
7 Kroya I dr. Sutarti v
Tri Suryani v 6 0
8 Cilacap Selatan I dr. Mariyam v
Siti Roiyah v 5 0
9 Kawunganten Khusnul Khotimah v
TOTAL 139 3 0 0 88 0 1
Keterangan : belum semua Puskesmas melaporkan

Puskesmas : Jeruklegi 1 Bulan : Januari 2017

(dirujuk)
Dirujuk
Kelainan Keterang
No Kelompok Umur Diperiksa Tumor / Curiga Kelainan Hari yg Hari yg
Payudara IVA Positif Curiga Pap an
benjolan Kanker Ginekolog sama berbeda
i Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13]
1 Usia <30 thn 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40- 50 thn 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan : ………………,………………………….
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala Puskesmas Jeruklegi I
NIP. 19750227 200312 2 003
Puskesmas : Jeruklegi 1 Bulan : Februari 2017

(dirujuk)
Dirujuk
Kelainan Keterang
i Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13]
1 Usia <30 thn 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40- 50 thn 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan : ………………,………………………….
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala Puskesmas Jeruklegi I
NIP. 19750227 200312 2 003
Puskesmas : Jeruklegi 1 Bulan : Maret 2017

(dirujuk)
Dirujuk
Kelainan Keterang
i Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13]
1 Usia <30 thn 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 24 0 0 0 1 0 0 0 0 0
3 Usia 40- 50 thn 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 44 0 0 0 1 0 0 0 0 0
Keterangan : ………………,………………………….
NIP. 19750227 200312 2 003
UPTD PUSKESMAS KAWUNGANTEN
Puskesmas : KAWUNGANTEN Bulan : JUNI

Kabupaten/Kota : CILACAP Tahun : 2019
Provinsi : Jawa Tengah

(dirujuk)
Dirujuk
Kelainan
No Kelompok Umur Diperiksa Tumor / Curiga Kelainan Hari yg
benjolan Kanker Ginekologi sama
Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11]
1 Usia <30 thn 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 15 0 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40- 50 thn 3 0 0 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 18 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan : Kawunganten, 30 Juni 2019

Target 5 tahun (30-50 tahun) : 18 Orang Kepala UPTD Puskesmas Kawung
Target 1 tahun (30-50 tahun) : 0 Orang
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : 18 Orang
(35 % dari target 1 tahun)
EDI SUCIPTO, S. Kep. Ns. M. K
Pembina
NIP. 19700920 199003 1 003
Krioterapi
Hari yg Keterangan
berbeda
[12] [13]
Kawunganten, 30 Juni 2019

epala UPTD Puskesmas Kawunganten
EDI SUCIPTO, S. Kep. Ns. M. Kes.

Pembina
NIP. 19700920 199003 1 003

Iva Jeruklegi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Iva Jeruklegi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM B

Informasi Pasien (diisi oleh petugas pendaftaran)

Faktor Risiko (diisi oleh petugas pendaftaran)

Pemeriksaan Payudara (diisi oleh petugas medis)

Beri tanda pada gambar :

Kulit Normal Abnormal

Areola/Papilla Normal Abnormal

Kemungkinan kelainan payudara jinak

Hasil IVA & Penatalaksanaan

Tanda tangan tanggal ………………

Persetujuan Tindakan Medik

Bersama ini saya mengetahui bahwa saya didiagnosa :…………………………………………..

dan bersedia mendapatkan tindakan pengobatan berupa: ……………………………………

(……………………………) (……………………….) (……………………………..)

Kepala Puskesmas …………………… /

Krioterapi Kunjungan Ulang

Puskesmas : ……………………… Bulan : AGUSTUS 2016

Kabupaten/Kota : ……………………… Tahun : .........................

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA

No Kelompok Umur Diperiksa Dirujuk Keterangan

1 Usia <30 thn 6 0 0 0 0 0 0 0

2 Usia 30- 39 thn 9 0 0 0 0 0 0 0

3 Usia 40- 50 thn 5 0 0 0 0 0 0 0

4 Usia > 50 thn 1 0 0 0 0 0 0 0

Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala Puskesmas…………………….

Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang

(…....% dari target 1 tahun) dr Retno Purwati Rahayu

Puskesmas : JERUKLEGI I Bulan : JULI 2016

Kabupaten/Kota : Tahun : .........................

1 Usia <30 thn 39 0 0 0 0 0 0 0

2 Usia 30- 39 thn 46 0 0 0 0 0 0 0

3 Usia 40- 50 thn 27 0 0 0 1 0 0 0

4 Usia > 50 thn 5 0 0 0 0 0 0 0

Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala Puskesmas…………………….

Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang

(…....% dari target 1 tahun) dr Retno Purwati Rahayu

REKAPITULASI DETEKSI DINI

Kabupaten/Kota : Tahun : .........................

1 Usia <30 thn 12 0 0 0 0 0 0 0

2 Usia 30- 39 thn 7 0 0 0 1 0 0 0

3 Usia 40- 50 thn 7 0 0 0 1 0 0 0

4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0

Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala Puskesmas…………………….

Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang

(…....% dari target 1 tahun) dr Retno Purwati Rahayu

NIP. 19750227 200312 2 003

Kabupaten/Kota : Tahun : .........................

1 Usia <30 thn 7 0 0 0 0 0 0 0

2 Usia 30- 39 thn 4 0 0 0 0 0 0 0

3 Usia 40- 50 thn 2 0 0 0 0 0 0 0

4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0

Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala Puskesmas…………………….

Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang

(…....% dari target 1 tahun) dr Retno Purwati Rahayu

NIP. 19750227 200312 2 003

Kabupaten/Kota : Tahun : .........................

1 Usia <30 thn 4 0 0 0 0 0 0 0

2 Usia 30- 39 thn 5 0 0 0 0 0 0 0

3 Usia 40- 50 thn 3 0 0 0 0 0 0 0

4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0

Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala Puskesmas…………………….

Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang

(…....% dari target 1 tahun) dr Retno Purwati Rahayu

NIP. 19750227 200312 2 003