Sisa form Rm diruangan rawat inap

NO NAMA FORM RM ST ANA ST YOSEF ST POLI IGD ST MONIKA ST ELISABET OKA Jumlah
DAN ST DAN TERESIA dalam
LUKAS MARIA lembar
1. Hematologi 500 500
lembar

2. Kimia darah 500 500

lembar
3. Status lokasi 300
300
lembar

4. Permintaan darah 200 100 400 100 10 710

untuk tranfusi lembar

5. Surat keterangan 300 200 100 600

kematian lembar

6. Pemeriksaan 100 100 200

radiologi lembar

7. Pemeriksaan usg 100 100 200

lembar

8. Rm igd (lama) 700 700

lembar
9. Surat keterangan 250 100 2350
perawatan lembar

10. Permintaan rawat 300 300

inap / jalan lembar
11. Surat permintaan 300
(fornas)
12. Resep rawat jalan 700 700
(lebar) lembar

13. Resep putih 500 500

lembar

14. Nota obat panjang 300 300

2rangkap lembar

15 Surat pengantar 200 100 300

lembar

16. Surat keterangan 500 500

sehat lembar

17 Surat istirahat 500 100 600

lembar

18. Surat sakit 400 200 700

lembar

19. SBPK 200 200

lembar

20. Persetujuan 250 100 100 200 200 5 5 910

tindakan lembar

21. Form pra bedah 20 20 lembar

22. Form laporan 20 20 lembar

pembedahan
23. Form catatan 15 15 lembar
anastesi
23 Form laporan RR 15 15 lembar
24 Form pesanan 10 10 lembar
pasien pulang
25. Form surgical safety 15 15 lembar

26. Catatan perawat 100 200 200 500

lembar

27. Diagnosa dan 400 200 600

rencana lembar
keperawatan
28. Pemberian terapy 200 200 200 20 620
lembar

29. Balance cairan 200 200 400

lembar

30 Observasi ttv 300 200 100 600

lembar

31. Penolakan tindakan 400 100 100 100 5 705

kedoktoren lembar

32. Pulang APS 100 200 100 400

lembar

33. Surat ketrangan 200 200

Hamil lembar

34. Renpra nyeri 400 400

lembar

35. Ketidakefektifan pola 300 300

nafas lembar

36 Nutrisi kurang dari 200 200

 kebutuhan tubuh lembar

37. Status lokalis 300 300

lembar
38 Hipokalemi 300 300
lembar
39. Persetujuan anastesi 100 100
lembar
40. Skala morse 500 500
lembar
41. Surat kematian 100 100
lembar
42. Layak terbang 100 100
lembar
43. cppt 30 30 lembar

44. Caper 30 30 lembar

45. Status bayi 12 12 lembar

46. Berita kronologis 5 5 lembar

kejadian

47. Dnr 5 5 lembar

48. Mpp A 4
4 lembar
49. Mpp 4 4 lembar

50. Asesment Gizi 5 5 lembar

neonatus
51. Askep ikteric 4 4 lembar

52. Askep resiko iketeric 4 4 lembar

53. Resiko hipertermi 10
10 lembar
54. Hipertermi 4
4 lembar
55. Resiko infeksi 4
4 lembar