Anda di halaman 1dari 3

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN TIMUR

FOTO 4X6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP ANGGOTA POLRI/PNS

I. DATA PRIBADI Keanggotaan : . . . . . . . . . . . . .


. .

1. Pangkat / Nama : CPNS/ dr. Kristanti Andarini


2. NRP / NIP : 199103032019022006
3. TMT Pangkat :1 Februari 2019
4. Jabatan : …………………………………………………………………………………
5. TMT Jabatan : ……………………………………
6. Satker / Kesatuan : ……………………………………
7. Tempat / Tanggal Lahir : Balikpapan/ 3 Maret 1991
8. Anak Ke : 3 Dari 3 Bersaudara
9. Jenis Kelamin : Perempuan
10. Gol. Darah :O
11. Agama : Islam
12. Suku Bangsa : Jawa
13. Status Marital : Menikah
14. Tempat / Tanggal Kawin : Balikpapan/ 2 Desember 2016
15. Nama Suami/Istri : Iqbal Muhammad Pekerjaan : Dokter
Tempat/ Tanggal Lahir : Mamuju/ 1 September 1990
16. Jml. Anak Tertanggung : 1 Anak
17. Jumlah Anak Seluruh : 1 Anak

18. Nomor Identitas a. Sidik Jari : 6 O 1 T -IO 16


S 17 U OOI
b. Kartu ASABRI : ………………………………………
c. Tanda Kewenangan : ………………………………………
d. Reg. Penyidik : ………………………………………
e. KTA : ………………………………………
f. NPWP : 713938785721000
g. BPJS : 0000121659996
h. KPI/S : ………………………………………
i. KARPEG (PNS) : ………………………………………
j. KARIS/SU (PNS) : ………………………………………
19. TMT Masuk Polri/PNS : ……………………………………

20. Masa Kerja Gaji : ……………………………………

21. Kesarjanaan/Bid. Ilmu : ……………………………………

22. Warna Kulit : Sawo Matang


23. Jenis Rambut : Lurus Warna : Hitam
24. Tinggi / Berat Badan : 159 Cm / 58 Kg
25. Ukuran : a. Topi : M; b. Sepatu : 39; c. Celana : 29/ L; d. Baju : M

26. Alamat Terakhir : Perum PGRI Blok K1 No.6 Rt 55 Kel. Gunung Bahagia
Kec. Balikpapan Selatan Kota Balikpapan
27. No. Tlp : 085247308857

28. No. KTP dan No. KK : 6471054303910002 | 6471050708170005

29. Alamat e-mail : dr.thanty@yahoo.com

II. DATA ANAK


Lahir
No. Nama L/P Pekerjaan Keterangan
Tempat Tanggal
Ghifari Dzakiandra
1. L Balikpapan 8 September 2017 - -
Muhammad
. .

III. DATA ORANG TUA / SAUDARA


Lahir
No. Nama L/P Pekerjaan Keterangan
Tempat Tanggal
1. Sudardi L Jogjakarta 9 Juni 1955 Pensiun PNS Ayah Kandung
2. Endang Sumiar P Balikpapan 12 September 1966 Wiraswasta Ibu Kandung
3. Agus Dwi Wahyono L Balikpapan 10 Agustus 1985 PNS (Bea cukai) Kakak Kandung
. .

IV. DATA PENDIDIKAN UMUM


Lulus/ Tahun Lama
No. Macam Pendidikan Jurusan / Tempat Pendidikan
Tidak Lulus (Thn)
1. SD Negeri 020 Balikpapan LULUS 2002 6
2. SMP Negeri 1 Balikpapan LULUS 2005 3
3. SMAN 10 “MELATI” IPA/ Samarinda LULUS 2008 3
4. S1 Kedokteran/ FK UNMUL Samarinda LULUS 2012 4
5. S1 (Profesi) Dokter Umum/ RSUD AWS Samarinda LULUS 2014 2
. .

V. DATA PENDIDIKAN POLRI


Lulus/ Tahun Lama
No. Macam Pendidikan Rank Tempat Pendidikan
Tidak Lulus (Bln)
1. - - - - - -
. .

VI. DATA TANDA JASA


No. Tanda Jasa T.M.T
1. - -
. .

VII. DATA BAHASA ASING


No. Macam Bahasa Aktif/Pasif
1. Bahasa Inggris Pasif
. .

VIII. DATA BAHASA DAERAH


No. Macam Bahasa Aktif/Pasif
1. Bahasa Jawa Pasif

IX. DATA KEMAMPUAN BELADIRI/OLAHRAGA


No. Macam Kemampuan Keterangan
1. - -
. .
X. DATA RIWAYAT JABATAN
No. Jabatan TMT NO. KEP
1. - - -
. .

XI. DATA RIWAYAT KEPANGKATAN


No. Pangkat TMT NO. KEP
1. - - -
.
.
XII. DATA PENUGASAN KE LUAR NEGERI
Negara
No. Macam Tugas Mulai
Tempat Bertugas
1. - - -
. .

XIII. KENAIKAN GAJI BERKALA


No. PANGKAT GAJI / TMT GAJI NO.KEP Keterangan
1. - - - -
. .

XIV. DATA RIWAYAT PENUGASAN OPS KEPOLISIAN


No. Nama Operasi Daerah Operasi Mulai Keterangan
1. - - - -
. .

XV. DATA KEMAMPUAN BREVET


No. Macam Brevet Asal Peroleh
1. - -

XVI. DATA PENDIDIKAN KEJURUAN


No. Pendidikan Kejuruan Kota Tahun
1. - - -
. .

Balikpapan, 12 Maret 2019

YANG MEMBUAT

dr. Kristanti Andarini