Clinical Reasoning

STEP 1

Seorang bayi perempuan berusia 0 hari datang ke unit gawat darurat dengan keluhan sesak nafas

STEP 2

Trauma
1. TTN
2. Sindrom
kebocoran
Udara
3. Asfiksia
Neonatorum

Sesak
Congenital
1. atresia
nafas Infeksi
1. Sindroma
koana Aspirasi
2. penyakit mekonium
membran 2. Sepsis
Hialin Neonatum

STEP 3

1. Transient Tachypnea of the newborn (TTN)

Transient Tachypnea of the newborn adalah gangguan pernapasan yang terutama berisiko
terjadi pada bayi lahir dengan seksio sesarea, bayi premature, partus presipitus dan
polihidramnion.

Tanda dan gejala TTN (transient tachypnea of the newborn) :

 Bernapas cepat dan dalam (takipnea) lebih dari 60x/menit

 Napas cuping hidung

 Sela iga cekung saat bernapas (retraksi interkostal)

 Mulut dan hidung kebiruan (sianosis)

  Grunting atau merintih/mendengkur saat bayi mengeluarkan napas

Anatomi dan fisiologi

Perubahan fisiologis pada bayi baru lahir adalah salah satunya sistem pernapasan. Selama

dalam uterus, janin mendapatkan oksigen dari pertukaran gas melalui plasenta. Setelah lahir,

pertukaran gas harus melalui paru-paru.

Perkembangan Paru-Paru

Paru berasal dari titik tubuh yang muncul dari faring yang bercabang-cabang membentuk

struktur percabangan bronkus. Proses ini berlanjut setelah kelahiran sampai usia 8 tahun, sampai

jumlah bronchiolus dan alveolus akan sepenuhnya berkembang, walaupun janin memperlihatkan

bukti gerakan nafas sepanjang trisemester kedua dan ketiga. Kematangan paru-paru akan

mengurangi peluang kelangsungan hidup bayi baru, yang dissebabkan oleh keterbatasan

permukaan alveolus, ketidakmatangan sistem kapiler paru-paru, dan tidak mencukupinya jumlah

surfaktan.

Awal adanya nafas

Dua faktor yang berperan pada rangsangan pertama nafas bayi :

 Hipoksia pada akhir persalinan dan rangsangan fisik lingkungan dua rahim yang

merangsang pusat pernapasan otak.

 Tekanan terhadap rongga dada, yang terjadi karena kompresi paru-paru selama persalinan

yang merangsang masuknya udara ke dalam paru-paru secara mekanis.

Interaksi antara sistem pernapasan, kardiovaskuler dan susunan saraf pusat menimbulkan

pernafasan teratur dan berkesinambungan. Jadi sistem-sistem harus berfungsi secara normal.

Surfaktan dan upaya respirasi untuk bernafas

Upaya pernapasan pertama seorang bayi berfungsi untuk mengeluarkan cairan dalam

paru-paru dan mengembangkan alveolus paru-paru untuk pertama kali. Prooduksi surfaktan

dimulai pada 20 minggu kehamilan dan jumlahnya meningkat sampai paru-paru matang sekitar

30-40 minggu kehamilan. Surfaktan ini berfungsi mengurangi tekanan permukaan paru-paru dan

membantu menstabilkan dinding alveolus sehingga tidak kolaps pada akhir parnafasan. Tanpa

surfaktan alveoli akan kolaps setiap saat setelah akhir setiap pernapasan yang menyebabkan sulit

bernapas.

Dari cairan menuju udara

Bayi cukup bulan mempunyai cairan di dalam paru-paru. Pada saat bayi melalui jalan

lahir selama persalinan, sekitar 1/3 ciran ini akan diperas keluar paru-paru. Dengan beberapa kali

tarikan napas pertama, udara memenuhi ruang trakea dan bronkus bayi baru lahir. Dengan sisa

cairan didalam paru-paru dikeluarkan dari paru-paru dan diserap oleh pembuluh limfe dan darah.

Fungsi pernapasan dalam kaitanya fungsi kardiovaskuler

Oksigen sangat penting dalam mempertahankan kecukupan pertukaran udara. Jika

terdapat hipoksia, pembuluh darah paru-paru akan mengalami vasokontriksi. Pengerutan

pembuluh darah ini berarti tidak ada pembuluh darah yang terbuka, guna menerima oksigen yang

berada dalam alveoli, sehingga penurunan oksigensi jaringan akan memperburuk hipoksia.

Peningkatan aliran darah paru-paru akan mendorong terjadinya peningkatan sirkulasi limfe dan
membantu menghilangkan cairan paru-paru dan merangsang perubahan sirkulasi janin menjadi

sirkulasi luar rahim.

Penyebab TTN (transient tachypnea of the newborn) :

Penyebab TTN lebih dikaitkan dengan beberapa faktor risiko yang meningkatkan

kejadian TTN pada bayi baru lahir. Faktor risiko TTN pada bayi baru lahir diantaranya:

 Lahir secara secar

 Lahir dari ibu dengan diabetes

 Lahir dari ibu dengan asma

 Bayi kecil untuk usia kehamilan

Selama proses kelahiran melalui jalan lahir, terutama bayi cukup bulan, tekanan sepanjang jalan

lahir akan menekan cairan dari paru-paru untuk keluar. Perubahan hormon selama persalinan

juga berperan pada penyerapan cairan di paru-paru. Bayi yang kecil atau prematur atau yang

lahir melalui jalan lahir terjadi dan perubahan hormonal seperti kelahiran normal, sehingga

mereka lebih beresiko mengalami penumpukan cairan di paru-paru saat mereka menarik napas

untuk pertama kali.

Patofisiologi TTN (transient tachypnea of the newborn) :

Sebelum lahir paru-paru bayi terisi dengan cairan. Saat di dalam kandungan bayi tidak

menggunakan paru-parunya untuk bernapas. Bayi mendapatkan oksigen dari pembuluh darah

plasenta. Saat mendeteksi kelahiran, cairan di paru-paru bayi mulai berkurang sebagai respon

dari perubahan hormonal. Cairan juga terperas keluar saat bayi lahir melewati jalan lahir
(tekanan mekanis terhadap thorak). Setelah lahir bayi mengambil napas pertamanya dan paru-

paru terisi udara dan cairan di paru-paru didorong keluar. Cairan yang masih tersisa kemudian

dibatukkan atau diserap oleh tubuh secara bertahap melalui sistem pembuluh darah atau sistem

limfatik. Bayi dengan TTN mengalami sisa cairan yang masih terdapat di paru-paru atau

pengeluaran cairan dari paru-paru terlalu lambat sehingga bayi mengalami kesulitan untuk

menghirup oksigen secara normal kemudian bayi bernapas lebih cepat dan lebih dalam untuk

mendapatkan cukup oksigen ke paru-paru.

Pemeriksaan laboratorium

 Analisis gas darah biasanya akan memperlihatkan hipoksia ringan. Hipokarbia biasanya

didapatkan. Jika ada, hipokarbia biasanya ringan (PCO2 >55 mmHg). Extreme

hypercarbia sangat jarang, namun jika terjadi, merupakan indikasi untuk mencari

penyebab lain.

 Differensial Count adalah normal pada TTN, tapi sebainya dilakukan untuk menentukan

apakah terdapat proses infeksi. Nilai hematokrit akan menyingkirkan polisitemia

 Urine dan Serum Antigen test dappat membantu menyingkirkan infeksi bakteri.

Diagnosis banding TTN (transient of the newborn) :

 Pneumonia/sepsis. Jika neonatus mengalami pneumoni atau sepsis, akan didapat pada

riwayat kehamilan ibu tanda-tanda infeksi, seperti koriomnionitis, ketuban pecah dini,

dan demam. Differenssial count menunjukan tanda neutropenia atau leukositosis dengan

jumlah abnormal dari sel immature. Tes antigen urin dapat positif bila neonates

mengalami group B streptococcal. Jika terdapat tanda-tanda infeksi seperti diatas,

 dianjurkan untuk memberikan antibiotik berspektrum luas. Pemberian antibiotik dapat

dihentikan jika didapatkan hasil kultur yang negative dalam 3 hari.

 HMD. Biasanya terjadi pada neonates yang premature atau dengan alasan lain akan

tertundanya maturasi paru. Pada rontgen thorak dapat diketahui dengan jelas pola

retikulogranular dengan gambaran etelektasis paru.

Diagnosis kerja :

TTN (transient takipneu of the newborn)

Penatalaksanaan TTN (transient tachypnea of the newborn) :

 Bayi dengan TTN diawasi dengan cermat. Kadangkala dapat diawasi di NICU

(perawatan intensif bayi baru lahir). Pemantauan frekuensi jantung, pernapasan dan kadar

oksogen.

 Beberapa bayi diawasi dan dipastikan frekuensi pernapasan menurun dan kadar oksigen

tetap normal, lainnya mungkin membutuhkan oksigen tambahan melalui masker, selang

dibawah hidung atau kotak oksigen.

 Jika bayi tetap berusaha keras untuk bernapas meskipun oksigen sudah diberikan, maka

continous positive airway pressure (CPAP) dapat digunakan untuk memberikan aliran

udara ke paru-paru. Dengan CPAP bayi mengenakan selang oksigen di hidung dan mesin

secara berkesinambungan memberikan udara bertekanan ke hidung bayi untuk membantu

paru-paru tetap terbuka selama pernapasan.

 Pada kasus berat maka bayi dapat membutuhkan bantuan ventilator, namun ini jarang

terjadi.
  Nutrisi dapat menjadi masalah tambahan jika bayi bernapas terlalu cepat sehingga bayi

tidak dapat menghisap, menelan dan bernapas secara bersamaan. Pada kasus ini maka

infus melalui pembuluh darah perlu diberikan agar bayi tidak dehidrasi dan kadar gula

darah bayi tetap terjaga.

 Dalam 24-48 jam proses pernapasan bayi dengan TTN biasanya akan membaik dan

kembali normal dan dalam 72 jam semua gejala TTN sudah tidak ada. Jika keadaan bayi

belum mambaik maka harus dicari kemungkinan penyebab lainnya yang mungkin

menyertai.

 Setelah bayi pulih dari TTN umumnya bayi akan pulihn sepenuhnya, dimana bayi boleh

dipulangkan. Sebelum pulang berikan edukasi kepada ibu agar melakukan observasi di

rumah dengan memantau tanda-tanda gangguan pernapasan seperti kesulitan bernapas,

tampak biru, sela iga cekung saat bernapas, bila hal ini muncul segera hubungi dokter dan

unit gawat darurat terdekat.

Medikasi obat TTN (transient tachypnea of the newborn) :

 Antibiotik empiris sering digunakan selama 48 jam setelah lahir, sampai sepsis telah

dikesampingkan.

 Antibiotik umumnya adalah ampisillin dan aminoglikosida (gentamisin). Pilihan

didasarkan pada flora lokal dan kepekaan antibiotik. Dosis jumlah dan interval

didasarkan pada usia postmenstrual, diukur dalam minggu, dan usia pasca melahirkan,

diukur dalam hari.

  Ampisilin (Omnipen-N) sebuah antibiotik dengan aktivitas terhadap gram positif dan

beberapa bakteri gram negatif. Ampisilinmengikat terhadap penisilin-mengikat protein,

menghammbat pertumbuhan bakteri.

 Gentamisin bekerja melawan gram negatif cakupan aerobik. Gentamisin juga

menyediakan aktivitas sinergis dengan penisilin terhadap bakteri gram positif termasuk

kelompok B streptococcus dan enterococcus. Gentamisin menghambat sintesis protein

oleh ireversibel mengikat 30S bakteri dan ribosom50S.

Komplikasi TTN (transient tachypnea of the newborn) :

 Hipoksia : karena penanganan terlalu lama, akibatnya terjadi kekurangan nutrisi pada

organ-organ vital (otak,jantung,paru dan ginjal)

 Asidosi metabolik (hipoglikemi, hipotermia)

Daftar Pustaka

1. Waldo E Nelson, MD et al. 2015. Ilmu Kesehatan Anak edisi 15. Jakarta: EGC.