Anda di halaman 1dari 4

PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA

PUSKESMAS RAGA JAYA


DENGAN BIDAN PRAKTEK MANDIRI
TENTANG
PEMBERIAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG
DI TETAPKAN SEBAGAI KINERJA PUSKESMAS
TAHUN 2019
NOMOR : 210 / - Pkm_Raga jaya / 2019

Pada hari ini Selasa Tanggal Satu Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. ADE IRMA HASMI.Keb, yang berkedudukan dan berkantor di Perum


Java Residen Rt.002 Rw.007 Desa Raga Jaya Kec. Bojong Gede dalam hal
ini bertindak dalam jabatannya tersebut selaku Bidan Praktek Swasta yang
untuk selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK PERTAMA”.
2. dr INDYAAH RUKMI WIRASTUTI, yang berkedudukan dan berkantor
di Jalan Raya Citayam Parung Desa. Raga Jaya Kecamatan Bojong Gede,
dalam hal ini bertindak selaku Kepala Puskesmas di pelayanan dasar dalam
jabatannya tersebut yang untuk selanjutnya disebut sebagai ” PIHAK
KEDUA”;

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama di sebut


“ PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “ PIHAK” .
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama
(selanjutnya disebut “Perjanjian”) dengan ketentuan–ketentuan sebagaimana
diatur lebih lanjut dalam Perjanjian ini.
1. Maksud dari Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama
PARA PIHAK dalam memberikan pelayanan di Pos Pelayanan Terpadu
Bulan Imuisasi Anak Sekolah dan Kegiatan lain yang di tetapkan sebagai
Program Kesehatan Nasional.
2. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan yang sebaik-
baiknya yang memenuhi syarat pelayanan sebagaimana petunjuk teknis
Pelaksanaan Program Upaya Kesehatan <asyarakat.
PASAL I
PELAYANAN MEDIK

Ruang lingkup pelayanan Pos Pelayanan Terpadu, Pelayanan Bulan Imunisasi


anak sekolah dan kegiatan lain yang di tetapkan sebagai program kesehatan
nasional adalah sebagai berikut :
1. Pelayanan Pos terpadu di wilayah kerja lingkup Puskesmas Raga jaya.
2. Pelayanan Bulan Imunisasi di Sekolah wilayah lingkup Puskesmas Raga
Jaya
3. Pelayanan lain yang di tetapkan sebagai program kesehatan Nasional seperti
Bulan Eliminasi Kaki Gajah, Pemberian Imunisasi yang bersifat Isidentil
sesuai Program Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor..

PASAL II
PROSEDUR PELAYANAN

1. Memberikan pelayanan di Posyandu mencakup Ante Natal Care, Pelayanan


Nifas, Pelayanan KB, Pelayanan Imunisasi bayi dan balita, sesuai standar
yang berlaku.
2. Memberi Pelayanan di Sekolah Mencakup Bulan Imunisasi anak Sekolah.
3. Tidak menarik biaya tambahan di luar tarif yang ditentukan dengan alasan
apapun.
4. Menyampaikan laporan pelayanan program pelayanan kesehatan kebidanan
dan neonatal Bayi dan balita kepada PIHAK KEDUA.

BAB III
TARIF/PEMBIAYAAN

Tarif dan Pembayaran Pelayanan, ,Pemeriksaan Kebidanan , Nifas, Akseptor KB


Pelayanan Kesehatan Bayi dan Balita yang dapat di lakukan di Puskesmas sesuai
dengan Ketentuan / Peraturan Tarif daerah .
PASAL IV

JANGKA WAKTU KONTRAK

1. Kesepakatan Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu selama 1 (satu)
tahun terhitung sejak tanggal satu januari sampai dengan tiga puluh satu
desember 2019
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu
Perjanjian Kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan
maksudnya apabila hendak memperpanjang Kesepakatan Bersama ini.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum
berakhirnya jangka waktu Perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari
PIHAK PERTAMA untuk memperpanjang waktu Perjanjian, maka
Perjanjian ini berakhir dengan sendirinya.

PASAL V
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul


sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara
musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat
1. Pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat
untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.
3. Mengenai Kesepakatan ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih
kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Mitra
Pengadilan Negeri Kabupaten Bogor.

PASAL VI
PERUBAHAN

Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa


perlu melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini
yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian ini.
BAB VII
PENUTUP

1. Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) asli masing-masing sama bunyinya di


atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hokum yang sama
setelah ditandatangani PARA PIHAK.
2. Perjanjian ini berlaku efektif sejak tanggal ditandatangani bersama oleh
PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

D dr Indyah Rukmi Wirastuti Novayanti.Keb

CATA CATATAN :
Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bogor

Drg MIKE KALTARINA.MARS


NIP.196407111991032009
Kepala Dia
KONSEP INI DAPAT DIMODIFIKASI SESUAI DENGAN KEBUTUHAN DAN KEADAAN
SETEMPAT SEPANJANG TIDAK BERTENTANGAN DENGAN PED

OMAN YANG DITETAPKAN MENTERI KESEHATAN