Anda di halaman 1dari 1

obat waktu

tanggal NAMA PASIEN : KAMAR/NO :


PAGI UMUR/JK/BB : DIAGNOSA :
SIANG
SORE RENCANA AWAL INTERVENSI
MALAM
LAIN'' No Masalah awal intervensi
tanggal 1 tidak ada masalh obat tidal ada intervensi
obat waktu
2 ada indikasi tidak ada terapi intervensi pada dokter
PAGI 3 tidak ada indikasi tapi di terapi a.mengonfirmasikan
SIANG 4 pemilihan obat tidak tepat b.intervensi di terima
SORE 5 dosis obat terlalu rendah c.intervensi tidak di setujui
MALAM 6 dosisi obat terlalu tinggi d.hasil intervensi tidak di ketahui
LAIN'' 7 efek samping obat (alergi, NA)
tanggal 8 interaksi obat (ODO , ODM) intervensi pada pasien
obat waktu
9 pasien tidak menggunakan obat a.memberikan informasi tertulis
PAGI 10 ada faktor penghambat kepatuhan minum obat b.konseling obat
SIANG a.pemahaman tentang obat c.merujuk ke dokter
SORE b.bahasa
MALAM c.ingatan intervensi pada obat
LAIN'' d.tingkat pendidikan a. Perubahan obat
tanggal e.kemampuan menggunakan obat secara mandiri b.perubahan dosis
obat waktu
f.kebosanan c.perubahan bentuk sediaan
PAGI g.polifarmasi d.perubahan aturan pakai
SIANG h.lain lain e.penghenrian obat
SORE f.penambahan obat
MALAM
LAIN'' intervensi nakes lain
tanggal a.rekonstitusi obat injeksi
obat waktu
b.rute/cara pemberian obat
PAGI c.penyimpanan obat
SIANG
SORE
MALAM
LAIN''
NO PENGKAJIAN BERI TANDA
1 Riwayat penyakit penyakit jantung tuberkolosis
REKONSILASI penyakit ginjal asma
LANJUT hipertensi kanker
NO NAMA OBAT JML RUTE DOSIS FREKW
YA TDK diabetes tukak lambung
1 hepatitis lain lain
2 2 Riwayat pengobatan obat
3 vitamin
4 herbal
5 minuman bernergi
6 3 Riwayat alergi Obat berat sedang ringan
7
8 Non obat berat sedang ringan
9
10