LEMBAR KERJA

PENYUSUNAN CLINICAL PATHWAY*

*Petunjuk pengisian: Hapus kata perintah yang ditulis dalam warna biru, lalu isilah titik-
titik dibawah ini sesuai dengan hasil diskusi kelompok. Bahas satu persatu langkah, jangan
melanjutkan ke langkah berikutnya sebelum diminta oleh fasilitator

1. Pemilihan Topik

A. Topik: Tuberkulosis Paru

…
B. Alasan pemilihan topik:
 High volume
 High risk
 High cost
2. Menunjuk Koordinator (Penasehat Multidisiplin)

Koordinator: dr. Cut Fitri Annur

3. Menetapkan Pemain Kunci

Pemain Kunci:

-Dokter Spesialis

-Perawat

-Gizi

-Farmasi

-Laboratorium
4. Melakukan Kunjungan Lapangan

Hasil kunjungan lapangan: (berisi temuan-temuan praktek klinik di rumah sakit,

temuan ini akan digunakan untuk memperbaiki/ menyusun PPK)

1. ...
2. ...
3. ...
5. Melakukan Pencarian Literatur

Hasil studi literatur: (berisi temuan penting dari telaah literatur yang diperlukan untuk
memperbaiki/ menyusun PPK)

1. ...
2. ...
3. ...

Daftar pustaka:

1. …
2. …
3. …

6. Melakukan Customer Focus Group: (tidak dikerjakan)

7. Melakukan Revisi PPK

(Template PPK berdasar Permenkes 1438 tahun 2010 bab V pasal 10 ayat 5)

Pengertian:

Anamnesis:

Pemeriksaan fisik:

Kriteria diagnosis:

Diagnosis banding:

Pemeriksaan penunjang:

Terapi:

Edukasi:

Prognosis:

Kepustakaan:
8. Penentuan Lama Rawat Inap

Lama Hari yang Ditetapkan Untuk Rawat Inap: 3-7 hari

 9. Menentukan Desain Clinical Pathway -- Pengukuran Proses dan Outcome

Cara mengisi:

1. Sesuaikan kolom “time line” sesuai dengan lama hari yang ditetapkan untuk
rawat inap (nomer 8)
2. Isi item-item yang ada dalam SOP dan SAK yang telah direvisi (hasil kerja
nomer 7) ke dalam formulir

Nomor CP:
Clinical Pathways
Logo RS Tanggal berlaku:
Tuberkulosis Paru
Nomor revisi:
Nama pasien :_____________________________________________________
Tanggal lahir :_____________________________________________________
pasien Nomor :_____________________________________________________
rekam medik : (berisi kondisi-kondisi khusus pasien yang harus diperhatikan
Catatan khusus karena terkait pelayanan sesuai topik yang dipilih)
_____________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Aspek Pelayanan Hari I Hari II Hari dst

(berikan III
tanda [ ]
untuk
menunjukkan
waktu
pemberian
layanan)
1. Penilaian dan Pemantauan Medis
 Batuk lebih dari 2 minggu
 Batuk darah
 Sesak nafas
 Nyeri dada
• Demam
• Gejala sistemik lain: malaise, keringat malam,
anoreksia,berat badan menurun
• Gejala tuberculosis ekstra paru tergantung
organ yang terlibat
2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan
• Perawat primer:
Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda
vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status
 fungsional, bartel index, risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya
• ...
• ...
3. Pemeriksaan Penunjang medik (lab,
radiologi, dsb)

• Lab: Pemeriksaan dahak dan darah rutin

• Radiologi: Thoraks PA/Lat
• Kardiologi
4. Tindakan Medis (Berisi semua tindakan
medis yang diberikan kepada pasien. Ditulis
dalam kata kerja yang lengkap dan jelas)
• Anamnesis
• Pemeriksaan fisik
• ...
5. Tindakan Keperawatan (Berisi semua
tindakan keperawatan yang diberikan
kepada pasien. Ditulis dalam kata kerja yang
lengkap dan jelas)
• Mengukur vital sign
• Pasang infus
•
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi,
dsb) (Berisi semua medikasi yang diberikan
kepada pasien. Ditulis nama generik obat dan
dosisnya)
• Rifampisin
• Isoniazid
• Pirazinamid
• Etambutol
• Streptomisin
• Infus RL
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet,
pembatasan carian, makanan tambahan,
dsb) (Berisi jenis nutrisi yang diberikan
kepada pasien)
• ...
• ...
• ...
8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan
jatuh) (Berisi semua kegiatan yang diberikan
kepada pasien. Ditulis dalam kata kerja yang
lengkap dan jelas)
 • ...
• ...
• ...
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke
spesialis atau unit lain, jadwal konfrensi tim)
(Berisi semua konsultasi ke klinisi lain yang
diberikan kepada pasien. Ditulis dalam kata
kerja yang lengkap dan jelas)
• ...
• ...
• ...
10. Konseling psikososial (kepastian dan
kenyamanan bagi pasien/keluarga) (Berisi
semua konseling yang diberikan kepada
pasien dan keluarganya. Ditulis dalam kata
kerja yang lengkap dan jelas)
• ...
• ...
• ...
11. Pendidikan dan komunikasi dengan
pasien/keluarga (obat, diet, penggunaan
alat, rehabilitasi, dsb) (Berisi edukasi yang
diberikan kepada pasien. Ditulis dalam kata
kerja yang lengkap dan jelas)
• ...
• ...
• ...
12. Rencana discharge (penilaian outcome
pasien yang harus dicapai sebelum
pemulangan) (Berisi semua harapan hasil
perawatan pasien. Ditulis dalam kata sifat
yang lengkap dan jelas. Setiap hari
perawatan hendaknya meunjukkan hasil
perawatan)
• ...
• ...
• ...

Variasi pelayanan yang Tanggal Alasan Tanda-

diberikan (Berisi semua tangan
variansi yang muncul saat
pengisian formulir clinical
pathway. Variansi diilhat bila
ada kotak yang tidak
 dicontreng atau tidak ada
kotak namun dicontreng)

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9

Tindakan Lain Kode ICD 9

Petunjuk Penggunaan: (berisi cara-cara penggunaan formulir ini (misalnya dengan cara
mencontreng apabila sudha dilksanakan), masukkan juga criteria inklusi maupun eksklusi,
serta jenis variansi yang mungkin muncul dalam proses perawatan pasien dengan topik
tersebut)
1. Formulir ini digunakan dengan cara dicontreng apabila sudah dilaksanakan
2. Formulir ini hanya bisa digunakan untuk pasien dengan kriteria sebagai berikut:
a. …
b. …
3. Formulir ini hanya sebagai pedoman, pelaksanaan di lapangan disesuaikan dengan
kondisi pasien
4. Isilah kolom variansi apabila terdapat ketidaksesuaian antara pelaksanaan di lapangan
dan clinical pathway, contohnya:
a. …
b. …
c. …
5. …