Anda di halaman 1dari 4

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA

UNIT KEGIATAN MAHASISWA


MAHASISWA RISET AND SAINS
Jalan Srijaya Negara, Bukit Besar Palembang 30139
Telepon (0711) 353414, Faksimil (0711) 355918
Website marspolsri.wordpress.com, Email marspolsri@gmail.com
Phone +62853-7712-4252

FORMULIR PENDAFTARAN PELATIHAN MAHASISWA BERPRESTASI 2018

(Diisi dengan huruf kapital dan tinta hitam)


PASFOTO
IDENTITAS DIRI
BERWARNA
1. Nama lengkap : TERBARU
3X4
2. NIM :

3. Jenis kelamin :

4. Tempat/ tanggal lahir : ,

5. Alamat lengkap :

Handphone :

E-mail :

LINE :

INSTAGRAM :

6. Status pendidikan

Semester :

Program Studi :

Fakultas :

Perguruan Tinggi :

7. Riwayat pendidikan

a. SD (sederajat) : , lulus tahun

b. SMP (sederajat) : , lulus tahun


c. SMA (sederajat) : , lulus tahun

8. Hobi :

9. Keterampilan yang dapat dibanggakan :

10. Bahasa asing yang dikuasai:

11. Alasan mengikuti Pelatihan Mawapres 2018