NO. RM / REGISTER : ............................................................

NAMA PASIEN : ............................................................

FORM RENCANA KEPERAWATAN TANGGAL LAHIR : ............................................................

No. Kamar : ......................... Dx. Medis : ..........................................................................

Tanggal No. Dx TUJUAN &

Kep
DIAGNOSA KEPERAWATAN DEFINISI
KRITERIA HASIL
INTERVENSI
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Ketidakmampuan untuk Tujuan: Monitoring:
(ineffective airway clearance) membersihkan sekret atau Setelah dilakukan tindakan 1. Frekuensi, kedalaman, dan kesimetrisan
adanya obstruksi pada keperawatan 1x24 jam, jalan nafas pernafasan.
Berhubungan dengan: jalan nafas untuk tetap efektif 2. Warna kulit (adanya sianosis)
 Retensi sekret mempertahan-kan
bersihan jalan nafas. Kriteria hasil:
3. Auskultasi bunyi nafas
 Spasme jalan nafas
 Mendemonstrasikan batuk 4. Catat ada tidaknya suara nafas tambahan
 Mucus berlebihan
Ditandai dengan: efektif dan suara nafas yang 5. Evaluasi reflek batuk
 Eksudat di alveoli
 Adanya jalan nafas buatan, misal  Batuk bersih, 6. Monitor respirasi dan saturasi O2
trakeostomi  Suara nafas  Batuk (-) Mandiri:
 Alergi (asma) tambahan  Tidak ada suara nafas 1. Tinggikan kepala tempat tidur atau posisikan
 COPD  Perubahan RR tambahan (rhonki, wheezing) klien semifowler
 Hyperplasia dinding bron-chial  Perubahan pola nafas  Ekspansi dada maksimal 2. Lakukan penghisapan secret (suction) atau
 Infeksi  Sianosis (pernafasan dalam) dan batuk sesuai kebutuhan, catat warna dan jumlah
 Disfungsi neuromuscular  Kesulitan berbicara simetris secret/sputum
 Dispnea  RR=12-20x/menit 3. Lakukan fisioterapi dada
 Adanya sputum  Pola nafas regular 4. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau
 Orthopnea  Sianosis (-) jaw thrust
 Gangguan  Tidak mengalami kesulitan
5. Kaji perlunya pemasangan alat bantu jalan
pemenuhan istirahat berbicara
nafas buatan
 Dispnea (-)
 Sputum (-)
Pendidikan kesehatan:
 Orthopnea (-) 1. Ajari cara batuk efektif
 Tidak mengalami gangguan 2. Ajari tehnik nafas dalam
pemenuhan istirahat 3. Anjurkan klien untuk minum minuman hangat
 Mampu mengeluarkan sputum Kolaborasi:
 Mampu bernafas dengan 1. Berikan obat-obatan mukolitik sesuai indikasi
mudah, 2. Berikan oksigen sesuai indikasi
 Tidak ada pursed lip breathing 3. Pasang oropharingeal tube
 Menunjukkan jalan nafas yang 4. Berikan bronchodilator
paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas,frekuensi
pernapasan dalam rentang
normal RR: 16-24x/m, tidak
ada suara napas abnormal

doc_Syamsi_GRIU
 NO. RM / REGISTER : ............................................................
FORM RENCANA KEPERAWATAN NAMA PASIEN : ............................................................
TANGGAL LAHIR : ............................................................
No. Kamar : ......................... Dx. Medis : ..........................................................................

Tanggal No. Dx TUJUAN &

Kep DIAGNOSA DEFINISI INTERVENSI
KRITERIA HASIL
Gangguan pertukaran gas Berlebihan atau Tujuan : Monitoring :
berkurangnya Status pernafasan : pertukaran gas 1. Kaji suara paru dan status mental klien
Berhubungan dengan pemasukan oksigen dan tidak mengalami gangguan. 2. Pantau saturasi O2 dan hasil analisa gas darah
 Perubahan membran kapiler-alveolar atau pengeluaran 3. Observasi adanya sianosis, terutama membran mukosa
 Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi karbondioksida pada Kriteria hasil : mulut
membran alveoli-kapiler  Status neurologis dalam Mandiri :
rentang yang diharapkan 1. Ajarkan bagaimana batuk secara efektif
Ditandai dengan  Dispnea pada saat istirahat dan 2. Ajarkan pada klien tentang penggunaan inhaler sesuai
 Nilai BGA abnormal aktivitas tidak ada kebutuhan
 pH arterial abnormal  Gelisah, sianosis, dan keletihan 3. Lakukan higiene mulut secara teratur
 Pernafasan abnormal tidak ada 4. Atur posisi klien untuk mempertahankan kepatenan jalan
(irama, frekuensi,  PaO2, PaCO2, pH arteri, dan nafas
dan kedalaman) saturasi O2 dalam batas 5. Lakukan fisioterapi dada
 Warna kulit abnormal normal Penkes
(pucat)  End tidal CO2 dalam rentang 1. Anjurkan klien untuk bedrest
 Bingung yang diharapkan Kolaborasi
 Sianosis  Tanda-tanda vital dalam 1. Pemeriksaan BGA
penurunan rentang normal : 2. Berikan bantuan O2
karbondioksida Sistole : 100 – 140mmHg 3. Berikan bronkodilator, aerosol sesuai kebutuhan
4. Pasang oropharingeal tube
 Diaphoresis Diastole : 60 – 90 mmHg
 Dyspnea Nadi : 60 – 100 x/m
 Pusing upon Suhu : 36.5 – 37,5°C
awakening RR : 16 – 24 x/m
 Hypercapnia
 Hypoxemia
 Hipoxia
 Irritability
 Nasal flaring
 Restlessness
 Kesadaran somnolen
 Takikardi
 Gangguan
penglihatan

doc_Syamsi_GRIU
 NO. RM / REGISTER : ............................................................
NAMA PASIEN : ............................................................
FORM RENCANA KEPERAWATAN TANGGAL LAHIR : ............................................................

No. Kamar : ......................... Dx. Medis : ..........................................................................

Tanggal No. Dx TUJUAN &

DIAGNOSA KEPERAWATAN DEFINISI INTERVENSI
Kep KRITERIA HASIL
Defisit volume cairan Penurunan volume Tujuan: Monitoring:
cairan intravascular, Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi status mental
Berhubungan dengan: interstisial dan atau keperawatan 1x24 jam, kelebihan 2. Monitor imput serta output urine dan catat adanya
 Kehilangan cairan tubuh dalam jumlah intraseluler. Hal ini volume cairan dapat berkurang atau perubahan jumlah, warna dan konsentrasi urine
banyak menunjukkan adanya teratasi. 3. Monitor turgor kulit, membrane mukosa dan perasaan haus
 Kegagalan fungsi regulasi dehidrasi, kehilangan klien.
cairan tanpa sodium. Kriteria hasil: 4. Monitor adanya tanda dehidrasi
 Perubahan status mental (-) 5. Ukur tanda-tanda vital dan CVP
Ditandai dengan:  TTV dalam batas normal 6. Ukur CRT, kondisi dan suhu kulit
 Perubahan status  BP:Systole 90-140mmHg 7. Timbang berat badan sesuai indikasi
mental  Diastole 60-90 mmHg 8. Monitor BUN, creatinin, total protein, dan albumin
 Penurunan tekanan  Nadi: 60-90 mmHg Mandiri:
darah  RR: 12-20 x/mnt 1. Memasang dan mempertahankan akses vena perifer
 (< 90/60 mmHg) (infus)
 Suhu: 35,5o-37,5oC
 Penurunan tekanan 2. Berikan perawatan kulit pada bagian penonjolan tulang.
 Tekanan nadi normal 70-106
nadi 3. Motivasi intake per oral
mmHg
 Penurunan turgor Pendidikan kesehatan:
 Turgor kulit 1. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake cairan.
kulit  Produksi urine 0,5-1 ml/Kg
 Penurunan urine 2. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake nutrisi untuk
BB/jam meningkatkan kadar albumin darah
output  Konsistensi urine normal Kolaborasi:
 Peningkatan CRT (kuning jernih, tidak ada 1. Berikan terapi cairan sesuai instruksi dokter
 Mukosa membrane endapan) 2. Berikan transfusi darah sesuai hasil kolaborasi dengan
kering, kulit kering  CRT < 2s medis
 Peningkatan  Mukosa membrane dan kulit 3. Berikan terapi farmakologi untuk meningkatkan jumlah
hematokrit kering (-) urine output
 Peningkatan suhu  Hematokrit 35%-50% 4. Kolaborasi pemeriksaan kadar elektrolit, BUN, creatinin
tubuh  Penurunan berat badan secara dan kadar albumin.
 Peningkatan nadi signifikan (-)
 Peningkatan  Rasa haus berlebihan (-)
kepekatan urine  Kelemahan (-)
 Penurunan berat  Mempertahankan urine output
badan secara  sesuai usia dan berat badan, BJ
signifikan Urine normal, HT normal
 Rasa haus  Tidak ada tanda-tanda
berlebihan dehidrasi, turgor baik, membran
 Kelemahan mukosa lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebih.
doc_Syamsi_GRIU
 NO. RM / REGISTER : ............................................................
FORM RENCANA KEPERAWATAN NAMA PASIEN : ............................................................
TANGGAL LAHIR : ............................................................
No. Kamar : ......................... Dx. Medis : ..........................................................................

Tanggal No. Dx TUJUAN &

Kep DIAGNOSA KEPERAWATAN DEFINISI INTERVENSI
KRITERIA HASIL
Hipertermia Peningkatan suhu Tujuan: Monitoring:
tubuh di atas suhu Setelah dilakukan tindakan 1. Suhu klien
Dihubungkan dengan: normal. keperawatan 1x24 jam, suhu 2. Masukan dan haluaran
 Anesthesia tubuh kembali dalam batas 3. Monitor IWL
 Penurunan perspirasi Ditandai dengan: normal 4. Monitor warna dan suhu kulit
 Dehidrasi  Berkeringat 5. Monitor nadi dan RR
 Terpapar lingkungan yang panas  Peningkatan suhu Kriteria hasil: 6. Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Peningkatan metabolic rate tubuh di atas  Suhu dalam batas normal 7. Monitor intake dan output
 Penyakit normal (36,5oC-37,5o C) Mandiri:
 Takikardi  N = 60 – 100x/menit 1. Mengkaji saat timbulnya demam
 Pengobatan
 Takipnea  RR = 12 – 20x/menit 2. Berikan kompres
 Trauma
 Akral  Produksi keringat tidak 3. Anjurkan klien memakai pakaian dari bahan yang
 Aktivitas yang berat tipis/menyerap keringat
hangat/panas berlebih
 Akral hangat/normal 4. Atur lingkungan yang nyaman
Pendidikan kesehatan:
1. Jelaskan tanda-tanda hipertermia, seperti kulit
keerahan, kelemahan, sakit kepala/bingung, nafsu
makan menurun
2. Ajari pentingnya mempertahankan masukan cairan
yang adekuat untuk mencegah dehidrasi
3. Berikan penjelasan tentang penyebab demam atau
peningkatan suhu tubuh.
4. Berikan penjelasan pada klien/keluarga tentang hal-
hal yang dapat dilakukan untuk mengatasi demam
5. Jelaskan pentingnya tirah baring bagi klien
Kolaborasi:
1. Kolaborasipemberian antipiretik
2. Kolaborasi pemberian pengobatan untuk mengatasi
penyebab demam
3. Kolaborasi pemberian cairan intravena

doc_Syamsi_GRIU
 FORM RENCANA KEPERAWATAN NO. RM / REGISTER : ............................................................
NAMA PASIEN : ............................................................
No. Kamar : ......................... Dx. Medis : .......................................................................... TANGGAL LAHIR : ............................................................

Tanggal No. Dx TUJUAN &

DIAGNOSA KEPERAWATAN DEFINISI INTERVENSI
Kep KRITERIA HASIL
Hipotermia Temperatur tubuh Tujuan: Monitoring:
dibawah rentang normal Setelah dilakukan tindakan 1. Tanda-tanda vital, terutama suhu klien
Dihubungkan dengan: keperawatan 1x24 jam, suhu tubuh 2. Tanda gejala terkait hipotermia seperti lelah, kelemahan,
 Penuaan Ditandai dengan: kembali dalam batas normal apati, gangguan koordinasi, pembicaraan yang tidak dapat
 Konsumsi alkohol  Temperatur tubuh di dimengerti, menggigil, perubahan warna kulit, Adanya
 Kerusakan hipotalamus bawah rentang Kriteria hasil: aritmia
 Penurunan BMR normal  Temperatur tubuh dalam 3. Intake dan output
 Evaporasi dari kulit di lingkungan yang dingin  Kulit/akral dingin rentang normal (36,5 – 37,5o C) 4. Status respirasi
 Terpapar lingkungan yang dingin  Kuku sianosis  Kulit/akral hangat/normal 5. Adanya tanda gejala perdarahan persisten pada klien
 Hipertensi  Kuku sianosis (-) 6. Status hemodinamik
 Penyakit
 Pallor  TD = 100/60 – 140/90 mmHg 7. Status nutrisi
 Kurang aktivitas
 Menggigil  Pallor (-) 8. Kondisi medis dasar yang mungkin mencetuskan
 Malnutrisi hipotermia, misal diabetes, myxedema, anoreksia nervosa
 Medikasi  Pengisian kapiler  Menggigil (-)
Mandiri:
 Trauma lambat  Pengisian kapiler normal
1. Tempatkan klien pada monitor jantung
 Penurunan frekuensi metabolik  Takikardi (<2detik)
2. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat
 N = 60 – 100x/menit
3. Tempatkan klien di lingkungan yang hangat
4. Gantikan pakaian yang basah/dingin dengan pakaian yang
kering dan hangat
5. Berikan klien selimut agar lebih hangat
6. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi intake kalori yang
cukup untuk mempertahankan suhu normal tubuh
Pendidikan kesehatan
1. Jelaskan tanda gejala dini terkait hipotermia seperti lelah,
kelemahan, apati, gangguan koordinasi, pembicaraan yang
tidak dapat
2. dimengerti, menggigil, perubahan warna kulit
3. Jelaskan tentang pentingnya pakaian/pelindung yang
hangat bila berada di lingkungan yang dingin
Kolaborasi
1. Hindari pemberian obat IM maupun subkutan selama
kondisi hipotermia
2. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
3. Berikan pengobatan yang sesuai untuk mencegah atau
mengontrol menggigil
Berikan cairan IV yang dihangatkan (37-40o C) sesuai
indikasi
doc_Syamsi_GRIU
 NO. RM / REGISTER : ............................................................
NAMA PASIEN : ............................................................
FORM RENCANA KEPERAWATAN TANGGAL LAHIR : ............................................................

No. Kamar : ......................... Dx. Medis : ..........................................................................

Tanggal No. Dx TUJUAN &

Kep DIAGNOSA KEPERAWATAN DEFINISI INTERVENSI
KRITERIA HASIL
Nyeri (akut) Sensori tidak nyaman Tujuan: Monitoring:
dan pengalaman Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor vital sign (tekanan darah, nadi, RR, Suhu)
Berhubungan dengan: emosional yang timbul keperawatan selama 3x24 jam, 2. Monitor tanda-tanda infeksi (Tumor, Rubor, Dolor,
 Gerakan fragmen tulang, cedera pada dari kerusakan nyeri teradaptasi / hilang Kalor, Fungsiolesa)
jaringan lunak jaringan yang aktual 3. Monitor perfusi jaringan perifer (cyanosis, diaforesis,
 Prosedur bedah atau potensial. Onset Kriteria Hasil: akral dingin, CRT< 2 detik)
 Tindakan invasif terjadi secara tiba-tiba  Skala nyeri menurun 4. Monitor stabilisasi alat traksi / imobilisasi
 Proses infeksi atau lambat, mulai dari  Ekspresi wajah tenang 5. Monitor kualitas nyeri pasien
 Spasme otot intensitas ringan  Ungkapan verbal klien 6. Observasi, reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan
 Alat traksi/immobilisasi sampai berat, terjadi bahwa nyeri berkurang atau Mandiri:
konstan atau terjadi hilang 1. Evaluasi keluhan nyeri / ketidaknyamanan,
 Stres, ansietas
tanpa sebuah akhir  Istirahat cukup perhatikan lokasi dan karakteristik, termasuk
yang tanpa dapat  Pasien mampu mengatasi intensitas (skala 0-10). Pertahankan petunjuk nyeri
diprediksi atai nyeri dengan beberapa nonverbal (perubahan pada tanda vital dan
diantisipasi, dimana teknil non farmakologi emosi/perilaku)
durasinya <6 bulan.  Tekanan darah 100-130 / 2. Berikan alternatif tindakan kenyamanan untuk
70-80 mmHg mengurangi faktor presipitasi nyeri, contoh :
lingkungan tenang, posisi nyaman, massage,
 Nadi : 60-100 x/mnt
kompres hangat/dingin
 RR : 12-18 x/ mnt
3. Menjaga tubuh dalam keselarasan anatomis.
 Suhu : 36,5 – 37,5 C Menggunakan mekanika tubuh yang tepat,
beristirahat di antara kegiatan
4. Pertahankan kestabilan immobilisasi bagian tubuh
yang sakit dengan tirah baring, gips, pembebat,
traksi.
5. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
Pendidikan kesehatan:
1. Ajarkan teknik manajemen stres
2. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi (latihan napas
dalam, imajinasi visualisasi, memperdengarkan
musik, dll)
Kolaborasi
doc_Syamsi_GRIU
 1. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

NO. RM / REGISTER : ............................................................

FORM RENCANA KEPERAWATAN NAMA PASIEN : ............................................................
TANGGAL LAHIR : ............................................................
No. Kamar : ......................... Dx. Medis : ..........................................................................

Tanggal No. Dx TUJUAN &

DIAGNOSA KEPERAWATAN DEFINISI INTERVENSI
Kep KRITERIA HASIL
Risiko infeksi Peningkatan risiko invasi Tujuan: Monitoring:
organisme patogen Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda infeksi, baik local maupun sistemik
Berhubungan dengan: keperawatan selama 1 x 24 jam, 2. Monitor tanda-tanda infeksi pada bagian tubuh yang
 Imunitas tidak adekuat infeksi tidak terjadi. rentan terkena infeksi
 Pertahanan primer tidak adekuat (kulit 3. Monitor jumlah granulosit, sel darah putih.
terluka, trauma jaringan, penurunan kerja Kriteria Hasil: 4. Monitor tanda-tanda kelemahan
silia)  Tidak terdapat tanda-tanda 5. Monitor TTV
 Malnutrisi infeksi (pus, luka berbau, Mandiri:
 Penggunaan imunosupresan kemerahan, panas) 1. Berikan precaution neutropenic, bila perlu
 Pertahanan sekunder tidak adekuat  TTV dalam batas normal: 2. Batasi jumlah pengunjung, bila perlu
(penurunan Hb, leukopenia, respon infla- 3. Skrining semua pengunjung, terutama yang mengidap
masi) - Tensi: mmHg penyakit menular
 PROM 4. Lakukan teknik isolasi pada klien, bila perlu
- Nadi: 60-100x/menit 5. Berikan perawatan kulit yang adekuat pada kulit yang
 Pajanan patogen meningkat
- RR : 12-20x/menit bengkak/edema
 Prosedur invasif
- Suhu: 36 - 37,2oC 6. Inspeksi kulit dan mucus membrane dari kemerahan,
 Jumlah leukosit dalam batas panas, atau drainase
normal (3500-10.000/µl) 7. Inspeksi kondisi luka maupun luka insisi bedah
 Menunjukkan hygiene pribadi 8. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan
9. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
yang adekuat
keperawatan
 Melaporkan tanda dan gejala
10. Pertahankan lingkungan aseptik
infeksi pada petugas
11. Tingkatkan intake nutrisi
kesehatan
12. Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan
 Mengubah gaya hidup untuk petunjuk umum
mengurangi risiko Pendidikan Kesehatan:
 Mendapatkan imunisasi yang
tepat 1. Anjurkan intake nutrisi dan cairan yang adekuat pada
 Hasil kultur negatif klien
2. Anjurkan klien istirahat dan exercise cukup
3. Ajarkan klien mengenai penggunaan nafas dalam dan
batuk efektif, bila perlu.
4. Edukasikan klien dan keluarga cara untuk mencegah
infeksi dan memahami tanda dan gejala infeksi
Kolaborasi
1. Lakukan pengambilan kultu
2. Berikan imunisasi/vaksinas
doc_Syamsi_GRIU
 Kolaborasi pemberian terapi antibiotik bila perlu

NO. RM / REGISTER : ............................................................

FORM RENCANA KEPERAWATAN NAMA PASIEN : ............................................................
TANGGAL LAHIR : ............................................................
No. Kamar : ......................... Dx. Medis : ..........................................................................

Tangga No. Dx TUJUAN &

DIAGNOSA KEPERAWATAN DEFINISI INTERVENSI
l Kep KRITERIA HASIL
Kelebihan volume cairan Peningkatan retensi Tujuan: Monitoring:
cairan isotonik Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi jumlah dan tipe intake dan output cairan.
berhubungan dengan: keperawatan 1x24 jam, kelebihan 2. Observasi faktor resiko ketidakseimbangan caiaran
 Penurunan mekanisme regulasi Ditandai dengan: volume cairan dapat berkurang atau (seperti hipertermia, mendapat taerapi diuretic, kelainan
 Kelebihan intake cairan  Suara napas teratasi. ginjal, gagal jantung, diaphoresis, ganggguan fungsi hati,
 Kelebihan intake sodium tambahan terpapar panas, postoperasi, infeksi, poliurie, vomiting,
 Intak dan output tidak seimbang  Perubahan kadar Kriteria hasil: diare)
elektrolit  Suara napas normal(vesikuler 3. Observasi elektrolit serum dan urine.
 Edema anasarka pada semua lpang paru) 4. Observasi kadar albumin, total protein, osmolalitas serum
 Cemas, gelisah  Kadar elektrolit dalam batas dan urine
 Azotemia normal 5. Monitor Tanda-tanda Vital dan CVP
 Perubahan TD  Edema (-) 6. Monitor output urine dan catat adanya perubahan jumlah,
 Kesadaran compos mentis warna dan konsentrasi urine
 Perubahan status
 Azotemia (-) 7. Monitor turgor kulit, membrane mukosa dan perasaan
mental
 TD: 100-140/60-90 mmHg haus klien.
 Perubahan pola
8. Monitor adanya tanda asites.
napas  Status mental stabil
9. Observasi kecepatan pemberian cairan parenteral.
 Penurunan  RR: 16-20x/mnt
7. Ukur derajat edema
hematrokit  Hematokrit: 35%-50%
 Penurunan  Hb: 11-16,5 gr/dL
8. Auskultasi paru dan jantung
hemoglobin  Dyspnea (-) 9. Kaji status mental
 Dyspnea - Edema  CVP : 3-11 mmHg atau 4-15 10. Timbang berat badan sesuai indikasi
 Peningkatan CVP cmH2O Mandiri:
 Distensi vena jugular  JVD (-) 1. Berikan posisi semifoler bila terdapat dispnea atau edema.
2. Tinggikan ekstrimitas yang mengalami edema
 Oliguria - Ortopnea  Oliguria (-), urine oupput: 0,5-
3. Batasi penggunaan garam
 Efusi pleura 1ml/kgBB/jam
Pendidikan kesehatan:
 Reflek hepatojugular  Ortopnea (-)
1. Anjurkan klien untuk membatasi asupan cairan
positif  Efusi pleura(-) Kolaborasi
 Kongesti paru  Reflek hepatojugular (-) 1. Kolaborasi pemberian diuretik
 Restlessness  Kongesti paru (-) Berikan pemberian nasogastrik sesuai output
 Suara jantung 3  Restlessness (-)
 Peningkatan berat
badan dalam waktu
singkat
doc_Syamsi_GRIU

FORM RENCANA KEPERAWATAN
No. Kamar : ......................... Dx. Medis : ..........................................................................
Tangga No. Dx
DIAGNOSA KEPERAWATAN DEFINISI
l Kep
Ansietas Suatu
keresahan,perasaan
Berhubungan dengan: ketidak nyamanan yang
 Penyakit kritis tidak mudah atau dreat
 Takut kematian atau cacat yang disertai dengan
 Ancaman atau perubahan status kesehatan respon autonomis;
 Perubahan peran dalam lingkungan sosial sumbernya sering kali
atau ketidakmampuan yang permanen tidak spesifik atau tidak
 Tindakan operasi diketahui oleh individu;
perassan khawa-tir yang
disebabkan oleh
antisipasi terhadap
bahaya. Ini merupakan
tanda bahaya yang
memperingatkan bahaya
yang akan terjadi dan
memampukan individu
untuk membuat
pengukuran untuk
mengatasi ancaman.
NO. RM / REGISTER : ............................................................
NAMA PASIEN : ............................................................
TANGGAL LAHIR : ............................................................
TUJUAN &
INTERVENSI
KRITERIA HASIL
Tujuan: Monitoring
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien
keperawatan selama 1x30 menit, 2. Observasi pnggunaan teknik relaksasi yang telah dimiliki
klien tidak cemas dan belum dimiliki untuk mengurangi ansietas dimasa lalu
3. Observasi kemampuan pengambilan keputusan pada
Kriteria hasil: pasein.
 Kontak mata (+) Mandiri
 Tingkat kecemasan pasien 1. Gunakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan.
berkurang. 2. Pernyataan yang jelas tentang harapan dari perilaku
 TTV pasien
 TD: 100-140/60-90 mmHg 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
 Nadi: 60-100 X/menit prosedur
 RR: 12 – 20 X/menit 4. Dampingi pasien (selama prosedur) untuk meningkatkan
 Anoreksia (-) keamanan dan mengurangi takut.
 Insomnia (-) 5. Bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang
 Pemenuhan Activity Daily mencetuskan ansietas.
Living (ADL) mandiri 6. Berikan kesempatan untuk bertanya tentang hal-hal yang
kurang dipahami
 Agitasi (-)
7. Motivasi pasien untuk mengungkapkan pikiran dan
 Klien mampu mengungkapkan
perasaan untuk mengeksternalisasikan ansietas.
perasaannya.
8. Bantu pasien untuk memfokuskan pada situasi saat ini,
 Klien dapat sebagai alat untuk mengidentifikasi mekanisme koping
mengidentifikasikan gejala yang dibutuhkan untuk mengurangi ansietas.
kecemasan yang muncul 9. Sediakan penguatan yang positif ketika pasien mampu
 Klien menunjukkan untuk meneruskan aktivitas meskipun ansietas.
kemampuan untuk berfokus Pendidikan kesehatan
pada pengeta-huan dan 1. Ajarkan teknik distraksi dan terapi okupasi untuk
keterampilan yang baru mengurangi ansietas dan memperluas fokus.
 Tidak menunjukkan perilaku Kolaborasi
agresif Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
doc_Syamsi_GRIU

No. Kamar : .........................
NO. RM / REGISTER : ............................................................
NAMA PASIEN : ............................................................
FORM RENCANA KEPERAWATAN
TANGGAL LAHIR : ............................................................
Dx. Medis : ..........................................................................

Tanggal No. Dx TUJUAN &

DIAGNOSA KEPERAWATAN DEFINISI INTERVENSI
Kep KRITERIA HASIL
Kerusakan integritas kulit Perubahan epidermis Tujuan: Monitoring:
atau dermis Setelah dilakukan asuhan 1. Integritas kulit terutama pada daerah yang tertekan, luka
Berhubungan dengan: keperawatan selama 3x24 jam, post op, luka trauma
 Bedrest terlalu lama Ditandai oleh: integritas jaringan kulit meningkat, 2. Tanda-tanda vital
 Immobilisasi atau pemba-tasan gerak  Destruksi lapisan perfusi jaringan pada seluruh luas 3. Pantau adanya iritasi, tanda-tanda infeksi (tumor, dolor,
 Kelemahan/ kelumpuhan tubuh kulit permukaan tubuh adekuat. rubor, kalor, fungsiolesa, drainage purulent) pada kulit
 Trauma tajam/ trauma tumpul  Disrupsi 4. Pantau nilai lab : albumin, Hb, Ht, asam urat, BUN, gula
 Prosedur bedah permukaan kulit Kriteria Hasil: darah
 Prosedur invasif  Invasi struktur  Ulkus decubitus pada area 5. Monitor status nutrisi pasien
tubuh yang tertekan, luka post Mandiri:
 Proses infeksi
operasi, luka trauma 1. Pertahankan kulit, pakaian, dan linen tetap bersih dan
 Substansi kimia
menunjukkan proses kering
 Radiasi 2. Berikan krem pelembab.
penyembuhan.
 Faktor mekanis (pene-kanan, restrain) 3. Mobilisasi pasien tiap 2 jam
 Rawat luka dilakukan sesuai
 Radiasi jadwal dan prinsip steril 4. Pasang matras anti decubitus
 Elektrik  Tidak menunjukkan tanda 5. Berikan massage pada area yang tertekan, kemerahan
 Kelembapan kulit tanda infeksi (tumor, dolor, pada setiap perubahan posisi
 Defisit imunologis rubor, kalor, fungsiolesa) 6. Berikan rawat luka sesuai jadwal dan dengan prinsip steril
 Perubahan status nutrisi  Integritas dan turgor kulit baik 7. Bantu latihan gerak aktif dan pasif
 Perubahan sensasi  Nutrisi terpenuhi 8. Lindungi kulit dari kontaminasi urine, feces, plester yang
 Perubahan status cairan  Tidak dehidrasi berlebihan
9. Beri pakaian yang lembut, tidak ketat, dan sirkulasi udara
 Linen terjaga bersih, dan
yang baik.
kering
Pendidikan kesehatan:
 Suhu ekstremitas hangat
1. Menginformasikan tentang tujuan dan manfaat tindakan
 Tingkat sensasi dan warna keperawatan
kulit normal 2. Mengajarkan pada pasien dan keluarga bagaimana
mencegah disintegrasi jaringan kulit dan menjaga
kebersihan luka
3. Ajarkan klien dan/atau keluarga tentang prosedur
perawatan luka
Kolaborasi:
1. Tim gizi dalam menentukan jumlah kalori dan
pemberiannya
2. Laboratorium untuk nilai lab : albumin, Hb, Ht, asam urat,
BUN, gula darah, kultur dll
3. Rehab medik dapat turut meminimalkan risiko disintegrasi
doc_Syamsi_GRIU
 jaringan kulit
4. Berikan obat-obatan sesuai yang diprogramkan
Kolaborasi pemberian obat topikal/ antihistamin

doc_Syamsi_GRIU