Anda di halaman 1dari 12

Alergi Obat : Ya/Tidak

Nama Obat :

Umur : Tanggal dan Jam Tanggal :


Paraf
SIGNA RUTE
Berat Badan : Mulai Stop Dokter Jam Inisial Jam
Inisial
Nama Nama
Injeksi Antibiotik :
1
2
3
Injeksi Non Antibiotik :
1
2
3
4
5
6
7
8
Cairan/ Nutrisi Parenteral :
1
2
3
4
5
Obat Oral/ Topikal/ Drops
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
TABEL PEMBERIAN OBAT TEPAT W

Tanggal : Tanggal
Inisial Inisial Insial Inisial Inisial Inisial Inisial
Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam
Nama Nama Nama Nama Nama Nama Nama
OBAT TEPAT WAKTU

Nama

Tgl.Lahir
NO. RM

Tanggal Tanggal :
Inisial Inisial Inisial Inisial Inisial Inisial Inisial
Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam
Nama Nama Nama Nama Nama Nama Nama
Nama :

Tgl.Lahir : L/P :
NO. RM :

Tanggal :
Inisial Inisial Inisial Inisial
Jam Jam Jam Jam
Nama Nama Nama Nama

Anda mungkin juga menyukai