Unlovemonarchy’s Blog

Just another WordPress.com weblog

Medical Record

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. LANDASAN TEORI

Rekam medis adalah rekaman atau catatan yang berisi tentang siapa,apa, mangapa, kapan di
mana, dan bagai mana pelayanan yang di berikan kepada pasien selama masa perawatan yang
memuat informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, menegagkan diagnosis dan
pengobatan serta merekam hasilnya.
Kegunaan rekam medis tertuang dalam Alvred Value:
Administrasi :Rekam medis di katakana mempunyai nilai administrasi,
karena menjadi bukti kerjasama, sekaligus alat komunikasi antara tenaga kesehatan yang
memberikan layanan pada pasien.
Legal :Legal, artinya informasi dalam rekam medis bias di jadikan
sebagai dasar pembuktian hokum, seperti pada dugaan
malpraktek, pemeriksaan visum et repertum.
Finance ari segi ke unggulan rekam medis bias menjadi dasar
penentuan biaya yang di bebenkan pada pasien.
Research ata dalam rekam medis sering kali menjadi bahan
rujukan penelitian, terutama yang menyangkut kesehatan.
Education emikian juga dalam bidang pendidikan, data dalam
rekam medis berfungsi sebagai alat traner informasi.
Documentation alam aspek dokumentasi, berarti rekam medis menjadi
bahan ingatan yang harus di simpan.

1. Kepemilikan Rekam Medis

Berdasarkan permenkes 749a/menkes/per/XII/1989 Bab III pasal 10 yaitu:
a. Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan
b. Isi rekam medis milik pasien
2. Kegiatan Rekam Medis
Pada sarana pelayanan kesehatan, kegiatan rekam medis tidak hanya terjadi di unit rekam
medis, tapi juga di unit pelayanan.
a. Kegiatan di unit rekam medis
1) TPPRJ (Pintu Masuk Pelayanan Pasien Rawat Jalan)
Tugas Pokok
a) Memberi informasi tentang pelayanan
b) Mencatat identitas pasien dengan jelas, lengkap dan benar
c) Menulis rekam medis pada setiap lembar dalam berkas rekam medis
d) Membuat dan menyimpan KIUP
e) Mencari nomor rekam medis pasien lama dengan menggunakan KIUP
f) Membuat KIB dan menyerahkan pada pasien
g) Mencatat dalam buku registrasi pendaftaran
h) Mendistribusikan berkas rekam medis
Dokumen yang di gunakan
a) KIUP
b) KIB
c) Berkas rekam medis rawat jalan
d) Register pendataran pasien rawat jalan
e) Buku catatan penggunaan nomor rekam medis
f) Buku ekspedisi serah terima berkas rekam medis dengan unit rawat jalan
g) Tracer
Informasi yang bisa diperoleh
a) Data pasien rawat jalan
b) Pasien askes dan non askes
c) Distribusi pasien per alamat
d) Distribusi pasien per pembayaran
2) TPPRI (Pintu Masuk Pelayanan Pasien Rawat Inap)
Tugas Pokok
a) Menerima pasien rawat inap untuk di arahkan ke bangsal dan kelas perawatan yany sesui
dengan pilihan pasien dan admission note
b) Mencatat setiap perubahan jumlah dan nama pasien baik masuk, keluar maupun mutasi
antar ruang
c) Menyediakan lembar tambahan untuk keperluan rawat inap
d) Melakukan komunikasi dengan bangsal rawat inap tentang pasien yang masuk maupun
keluar
e) Meminta persetujuan dan memberikan petunjuk kepada pasien untuk mengisi lemba
persetujuan di rawat
Dokumen yang di gunakan
a) Lembar kelengkapan berkas rekam medis rawat inap(paket rawat inap)
b) Register pendaftaran pasien rawat inap
c) Catatan pengguna tempat tidur
d) Buku ekspedisi serah terima berkas rekam medis dengan unit rawat inap
e) Daftar tariff dan kelas perawatan
f) Daftar penyakit menular dan wabah yang di laporkan ke dinas kabupaten

Informasi yang bisa diperoleh

a) Distribusi pasien masuk rawat inap berdasrkan asal : rawat jalan, gawat darurat dan
rujukan luar.
b) Jumlah pasien rujukan dan distribusi asal rujukan.
c) Jumlah dan cara pasien keluar.
d) Jumlah pasien rawat inap Askes-non Askes.
e) Jumlah tempat tidur kosong.
3) Assembling
Meneliti kelengkapan isi dan merakit berkas rekam medis sebelum disimpan.
Tugas pokok
a) Menerima berkas rekam medis dan sensus dari unit pelayanan
b) Meneliti kelengkapan isi berkas rekam medis (analisi kuantitatif)
c) Menyusun lembar rekam medis sesuai urutan yang berlaku dirumah sakit
d) Mencatat dan mengendalikan berkas rekam medis yang belum lengkap
e) Membuat laporan ketidak lengkapan isi berkas rekam medis berikut penanggungjawab
pengisiannya
f) Menyerahkan berkas rekam medis yang sudah lengkap kebagian filling
g) Menyerahkan sensus harian kebagian pelapor
Dokumen yang di gunakan
a) Kartu kendali
b) Buku ekspedisi serah terima berkas rekam medis
Informasi yang bias diperoleh
a) Angka ketidak lengkapan berkas rekam medis
b) Unit yang pengembaliannya tepat waktu dan pengisiannya lengkap
c) Dokter yang mencatat lengkap
d) Paramedis yang mencatat lengkap
4) Koding dan Indeksing
Koding yaitu mencari kode berdasarkan diagnosis penyakit sesuai klasifikasi penyakit yang
berlaku yaitu buku international statistical classification of diseases and related health
problems (ICD-10 revisi ke 10) tujuannya adalah untuk standarisasi penggunaan istilah yang
seragam/ kesatuan bahasa untuk mempermudah pengelompokan penyakit bagi kebutuhan
pencatatan dan pelaporan. Selian itu menerima dokumen rekam medis dari urusan assembling
dengan buku ekspedisi, memisahkan dokumen RM dan KK dan menyerahkan dokumen
rekam medis ke bagian filling dengan menggunakan buku ekspedisi sementara KK di
gunakan untuk indeks, mencatat indeks penyakit, jenis oprasi/ tindakan, nama dokter dan
jenis sebab ke matian. Menyusun indeks penyakit, oprasi, kematian, dan dokter pada rak
penyimpanan indeks.
5) Reporting
6) Filling
Menyimpan berkas rekam medis agar mudah didapat jika dibutuhkan dan terjamin
keamanannya.
a) Tugas pokok
1) Menerima berkas rekam medis yang sudah lengkap untuk kemudian disimpan
2) Menyediakan berkas rekam medis yang dibutuhkan dengan menggunakan tracer
3) Mencatat buku penggunaan buku berkas rekam medis
4) Melacak berkas rekam medis yang tidak di temukan di almari penyimpanaan dan misfile
b) Dokumen yang di gunakan
1) Tracer
2) Buku catatan penggunaan berkas rekam medis
3) Buku cataan rekam medis in aktif
4) Buku cataan rekam medis yang di lestarikan.

b. Kegiatan diunit terkait

1) Unit Rawat Jalan
Melayani pasien yang berobat jalan, untuk kemudian ditentukan apakah perlu rawat inap,
atau dirujuk ke UPK lain.
Tugas Pokok
a) Pencatatan hasil pemeriksaan, diagnosis, pengobatan dan tindakan yang telah dilakukan
pada pasien.
b) Membuat surat rujukan dan balasan rujukan.
c) Membuat sensus harian dan mennuyerahkan ke bagian assembling berikut berkas rekam
medis.
d) Pengunaan Informed Consent jika dibutuhkan.
Dokumen yang di gunakan
a) Admission note
b) Sensus harian rawat jalan
c) Berkas rekam medis rawat jalan
d) Buku register rawat jalan
e) Surat pengantar rujukan dan balasan rujukan
f) Buku ekspedisi serah terima berkas rekam medis rawat jalan
Informasi yang bias diperoleh
a) Jumlah pasien rawat jalan perhari
b) Jumlah pasien perpoli
c) Jumlah pasien perdokter
d) Jumlah pasien rujukan dan dirujuk
2) Unit Gawat Darurat
Sifat pelayanannya membutuhkan penanganan cepat, sehingga kadang kelengkapan data
dilakukan setelah kondisi gawat darurat pasien tertangani.
Tugas pokok
a) Pencatatan hasil pemeriksaan, diagnosis, pengobatan dan tindakan yang telah dilakukan
pada pasien.
b) Membuat surat rujukan dan balasan rujukan.
c) Membuat sensus harian dan mennuyerahkan ke bagian assembling berikut berkas rekam
medis.
d) Pengunaan Informed Consent jika dibutuhkan.
e) Melakukan pemeriksaan untuk Visum et Repertum.
Dokumen yang di gunakan
a) Admission note
b) Sensus harian
c) Berkas rekam medis gawat darurat
d) Buku register pasien UGD
e) Surat pengantar rujukan dan balasan rujukan
f) Surat keterangan kematian
g) Informed Consent tindakan
Informasi yang bias diperoleh
a) Jumlah pasien gawat darurat perhari
b) Jumlah pasien rujukan dan dirujuk
3) Unit Rawat Inap
Memberi pelayanan kepada pasien selama satu hari atau lebih.
Tugas Pokok
a) Setiap ada mutasi dilaporkan ke TPPRI
b) Pencatatan hasil pemeriksaan, diagnosis, pengobatan dan tindakan yang telah dilakukan
pada pasien.
c) Membuat surat rujukan dan balasan rujukan.
d) Membuat sensus harian dan mennuyerahkan ke bagian assembling berikut berkas rekam
medis.
e) Pengunaan Informed Consent jika dibutuhkan.
f) Melakukan pemeriksaan untuk Visum et Repertum.
Dokumen yang di gunakan
a) Berkas rekam medis rawat inap, sesuai kebutuhan
b) Sensus harian
c) Register pasien rawat inap
d) Buku register pasien UGD
e) Buku ekspedisi serah terima berkas rekam medis
f) Formulir laporan penyakit menular
g) Formulir laporan individual pasien
Informasi yang bias diperoleh
a) Jumlah pasien masuk perbangsal
b) Jumlah pasien meninggal < 48 jam dan > 48 jam
c) Jumlah hari perawatan disetiap bangsal
d) Jumlah jenis pemeriksaan penunjang
e) Jumlah dan jenis tindakan operasi
f) Jumlah dan jenis penyakit menular dan wabah
4) Instalasi Pemeriksaan Penunjang
Melakukan pemeriksaan atau tindakan pada pasien untuk membantu penegakan diagnosis,
terapi dan pemulihan.
Tugas pokok
a) Melakukan pemeriksaan atau tindakan yang sesuai dengan permintaan dokter
b) Mencatat hasil pemeriksaan pada formulir hasil
c) Mencatat register pemeriksaan penunjang
d) Membuat sensus harian dan ekspedisi serah terima sensus harian
Dokumen yang di gunakan
a) Register pemeriksaan penunjang
b) Sensus harian
Informasi yang bias diperoleh
a) Jumlah pasien yang diperiksa per jenis pemeriksaan
b) Distribusi pasien berdasarkan dokter yang mengirim
c) Jenis reagen yang digunakan dalam pemeriksaan

3. Sistem Pengelolaan Rekam Medis

a. Sistem Penomoran
System penomoran adalah salah satu cara identifikasi pasien yang bertujuan agar pada proses
retrieval berkas rmeis pasien mudah di temukan
Ada tiga system penomoran:
1) Penomoran seri (serial numbering system)
System dimana setiap penomoran pasien yang berkunjung kerumah sakit selalu mendapatkan
nomer rekam medis baru.
Keuntungan : pelayanan bisa dengan cepat di lakukan karena tidak ada proses menunggu
berkas rekam medis di ambil dari filing
Kekuranggan : informasi medis tidak berkesinambungan
2) Penomoran unit (unit numbering system)
System penomoran dimana seorang pasien hanya mendapat nomor rekam medis pada
kunjungan pertama, sedangkan untuk kunjungan selanjutnya menggunakan nomor rekam
medis yang sama.
Keuntunagan : kesinambungan informasi medis tercapai
Kekurangan : pelayanan baru setelah berkas rekam medis siap.
3) Penomoran secara seri unit (serial unit numbering system)
System ini merupakan gabungan dari unit dan seri, yaitu setiap kunjungan pasien selalu
mendapatkan nomor rekam medis baru, tetapi pada proses penyimpanannya berkas rekam
medis di gabung menggunakan nomor rekam medis yang baru.
Keuntungan : pelayanan tidak perlu menunggu lama
Kekurangan : data medis tidak berkesinambungan
b. Sistem Penyimpanan
System penyimpanan adalah cara yang di gunakan dalam menyimpan berkas rekam medis.
Berikut system penyimpanan yana di gunakan di unit rekam medis:
1) Dari segi pemusatan berkas rekam medis cara penyimpanan di bagi menjadi 2:
a) Sentralisasi : berkas rekam medis rawat jalan dan inap di simpan dalam satu kesatuan.
b) Desentralisasi : berkas rekam medis rawat jalan disimpan terpisah dengan berkas rawat
inap.
2) Dari cara penjajaran, di bagi menjadi 3:
a) System nomor langsung (straight numerical)
Berkas rekam medis di jajarkan sesuai penambahan angka pada umumnya.
Keuntungan : mudah di lakukan
Kekurangan : kemungkinan terjadinya misfile tinggi, karena makin banyak digid angka yang
di perhatikan memungkinkan terjadinya kesalahan dalam membaca nomor rekam medis.
b) System angka ahir (terminal digit filling)
c) Berkas rekam medis di jajarkan berdasarkan dua angka ahir
Keuntungan : jumblah penambahan berkas rekam medis menyebar secara merata.
Kekurangan : membutuhkan training terlebih dahulu untuk mengenalkan system.
d) System angka tengah (middle digit filling)
Berkas rekam medis di jajarkan berdasarkan dua angka tengah
Keuntungan : mudah dalam menemukan berkas rekam medis dengan seratus nomor
berurutan.
Kekurangan : sulit di lakukan
c. System pemusnahan
1) Jadwal retensi
a) Umum

NO KELOMPOK AKTIF (TAHUN) INAKTIF (TAHUN)

RJ RI RJ RI
1 Umum 5 5 2 2
2 Mata 5 10 2 2
3 Jiwa 10 5 5 5
4 Ortopedi 10 10 2 2
5 Kusta 15 15 2 2
6 Ketergantungan obat 15 15 2 2
7 Jantung 10 10 2 2
8 Paru 5 10 2 2

b) Anak berkas rekam medis di retensi menurut kebutuhan tertentu

c) KIUP registr bersifat abadi
2) Tata cara pemindahan berkas rekam medis aktif menjadi inaktif
a) Dilihat dari tanggal kunjungan ter ahir
b) Aetelah lima tahun dari kunjungan ter ahir berkas rekam medis di pisahkan dari ruang
aktif
c) Berkas rekam medis in aktif di kelompokkan sesuai tahun kunjungan terahir
3) Tata cara penilaian
a) Berkas rekam medis yang di nilai adalah berkas rekam medis yang telah dua tahun non
aktif
b) Indicator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis inaktif : seringnya berkas
rekam medis di gunakan untuk penelitian dan pendidikan, nilai guna primer ( administrasi,
hum, ke uangan dan iptek) dan sekunder (pembuktian dan sejarah)
4) Prosedur penilaian berkas rekam medis
a) Lembar rekam medis yang di pilah : RMK, resume, catatan oprasi, identifikasi bayi baru
lahir, informend consent dan lembar ke matian
b) Berkas rekam medis tertentu di simpan di ruang inaktif
c) Tim penilai di bentuk dengan SK direktur ber anggotakan komite rkam medis/ komite
medis senior, perawat senior dan tenaga yang terkait.
5) Pelaksanaan pemusnahan
a) Dibakar menggunakan incinerator atau di baker biasa, di cacah, di buat bubur di saksikan
oleh pihak ke tiga dan tim pemusnah
b) Tim pemusnah membuat BAP yang di tandatangani oleh ketua dan sekretaris dan di
ketahui direktur rumah sakit.
c) BAP asli di simpan rumah sakit, lembar kedua di kirim kepada pemilik rumah sakit.
d) Khusus untuk arsip rekam medis yang sudah rusak/ tidak terbaca dapat langsung di
musnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan di atas kertas segel oleh direktur
rumah sakit.

4. Kegiatan rekam medis

a) Input
1) Pendaftaran
Pendaftaran adalah tempat dimana pasien dating pertama kali dan sering di sebut atau lebih di
kenal sebagai loket pendaftaran, atau admission. Sifat pelayanan adalah administrative (tertib,
rapi, dan cepat) serta rahasia (serah terima dokumen dari satu unit ke unit tidak boleh pasien
atau keluarga atau petugas). Dalam hal pelayanan merupakan tempat penyediaan dokumen
baru sekaligus pemberian nomer rekam medis (nomor RM) bagi pasien kunjungan pertama
dan pencarian nomor RM lama pasien kunjungan ulang.
Tugas pokok dan fungsi pendaftaran:
§ Melakukan pendaftaran pasien
§ Mencatat data dasar pasien ke dalam dokumen RM
§ Mendistribusikan dokumen RM ke masing-masing poliklinik
§ Membantu bagian keuangan dalqam hal memberikan keterangan mengenai besarnya jasa
pelayanan yang di perlukan pasien
§ Memberikan informasi lainnya yang di butuhkan oleh pasien, manajemen atau pelanggan
lainnya.
Informasi yang di butuhkan oleh pihak manajemen:
§ Jumlah kunjungan pasien rawat jalan(baru dan lama)
§ Jumlah kunjungan rawat jalan pasien askes
§ Alamat pasien, untuk mengetahui cakupan pelayanan
§ Petugas URJ yang bertanggung jawab terhadap pasien dan dokumen RM
§ Dokter yang bertanggung jawab terhadap pelayanan kesehatan URJ di masing-masing.
Dokumen yang di gunakan
§ KIUP
§ KIB
§ Dokumen RM
§ Buku register pendaftaran
§ Buku catatan no RM
§ Trecer
§ Buku ekspedisi
§ Buku pengendalian buku RM
2) Rekam Medik
Kegiatan yang di lakukan di bagian RM
a) Filling
Bagian filling sesuai namanya, kegiatan utama pada bagian ini adalah menyimpan data dan
rekam data medis seorang pasien. Selain itu menerima dokumen RM dari urusan
codind/indeksing dan menyimpan berdasarkan metode angka ahir (terminal digit filling)
cesara ber urutan. Apa bila dokumen RM lama akan di ambil, maka cara pengambilannya
menggunakan tracer, dan mencatat setiap penggunaan/peminjaman dokumen yang di ambil
nomor RM, nama pasien, tanggal, untuk siapa dan untuk keperluan apa serta dimana
dokumen tersebut akan di gunakan peminjaman harus membubuhi tanda tanagan sebagai
bukti peminjaman di buku peminjaman dokumen RM, menyiapkan dokumen RM bagi pasien
dengan perjanjian yang di peroleh informasinya dari TPPRJ, TPPRI, mengekspedisi
peminjaman dokumem rekam medis, melakukan penyisiran dokumen rekam medis, secara
periodic oleh bagian filling dan menghitung tingkat kehilangan dokumen, melakuka
penyusutan dokumen rekam medik yang tidak aktif kerak tempat penyimpanan dokumen
rekam medik yang non aktif, dan mengusulkan pemusnahan dokumen rekam medik kepada
komite RM. Untuk melindungi terhadap kerahasiaan isi harus di buat papan pengumuman
bahwa selain petugas rekam medis di larang masuk, dan ada cara penghitungan tingkat
kebandelan terhadap pencatatan kelengkapan isi DRM perbulan dengan rumus

Jumlah DRM lengkap yang di terima pada periode tertentu

X 100 %
Jumlah DRM lengkap yang diterima pada periode tertentu

Dan cara menghitung tingkat kehilangan DRM dengan rumus

Jumlah DRM yang hilang

X 100 %
Jumlah DRMyang di simpan

b) Koding dan Indeksing

Koding yaitu mencari kode berdasarkan diagnosis penyakit sesuai klasifikasi penyakit yang
berlaku yaitu buku international statistical classification of diseases and related health
problems (ICD-10 revisi ke 10) tujuannya adalah untuk standarisasi penggunaan istilah yang
seragam/ kesatuan bahasa untuk mempermudah pengelompokan penyakit bagi kebutuhan
pencatatan dan pelaporan. Selian itu menerima dokumen rekam medis dari urusan assembling
dengan buku ekspedisi, memisahkan dokumen RM dan KK dan menyerahkan dokumen
rekam medis ke bagian filling dengan menggunakan buku ekspedisi sementara KK di
gunakan untuk indeks, mencatat indeks penyakit, jenis oprasi/ tindakan, nama dokter dan
jenis sebab ke matian. Menyusun indeks penyakit, oprasi, kematian, dan dokter pada rak
penyimpanan indeks.
c) Assembling
Yang dimaksud dengan assembling adalah perakitan dokumen/ berkas rekam medis dengan
menganalisis kelengkapan berkas rekam medis. Menyediakan berkas rekam medis baru dan
kelengkapan di dalam nya, mencatat setiap penggunaan dokumen rekam medis ke dalam
buku pengendalian penggunaan dokumen rekam medis, mengendalikan penggunaan nomor
rekam medis agar tidak terjadi satu pasien memperoleh lebih dari satu nomor rekam medis,
mencatat penggunaan nomor rekam medis ke dalam buku penggunaan rekam medis,
menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian rawat inap, rawat jalan,
IGD, dengan buku ekspedisi, mencocokkan jumlah dokumen RM dengan jumlah pasien yang
tertulis pada sensus harian dan buku ekspedisi, membuat kartu kendali (KK) pada setiap
dokumen RM dan nomor RM serta identitas pasien di tulis pada KK tersebut, menulis isi
dokumen tersebut, apa bila tidak lengkap, tulis ketidak lengkapannya pada kertas kecil
kemudian tempelkan pada cover depan untuk memudahkan kepala unit meminta
kelengkapannya, tulis tanggal penerimaan dokumen RM, nama pasien, ketidak lengkapannya
pada KK, siapkan dokumen RM yang tidak lengkap tersebut kepada rak dokumen tidak
lengkap, kemudian di serahkan kepada kepala ruangan perawatan yang bersangkutan dengan
buku ekspedisi, simpam KK pada kotak KK untuk tanggal penerimaan dokumen RM, untuk
pengendalian dokumen yang tidak lengkap tersebut agar kelengkapannya dapat di penuhi
sebelu 2 X 24 jam sejak tanggal penyerahan ,apabila sudah lengkap tulis nomor RM nama
pasien, dan tanggal penerimaan dokumen pada KK kemudian di serahkan ke urusan
indeksing guna dip roses lebih lanjut, sensus harian setelah cocok dengan dokumen rekam
medis, di teliti kebenaran pencatatannya, bila belum benar kepala unit pelayanan harus
melengkapi terlebih dahulu.
3) Proses
System pencatatan dan pelaporan
Pelaporan rumah sakit merupakan hasil kegiatan pelayanan dan penujang ddari rumah sakit.
System pelaporan adalah suatu alat organisasi yang bertujuan menghasilkan laporan secara
cepat, tepat dan akurat dengan bentuk sesuai kebutuhan organisasi secara berhasil, secara
garis besar laporan rekam medis di bagi dua:
Laporan interen rumah sakit
Laporan ini berisi semua kegiatan rumah sakit yang meliputi :
§ pasien masuk rumah sakit
§ pasien keluar rumah sakit
§ pasien meninggal, NDR/DR
§ LOS
§ BOR
§ TOI
§ BTO
§ Hari perawatan
§ Kegiatan pembedahan dan tindakan medik
§ Kegiatan rawat jalan
§ Kegiatan unit gawat darurat
§ Laporan sensus harian
§ Grafik indicator rumahsakit
§ Persalinan, KIA, imunisasi
§ Grafik barber johson
Laporan eksteren rumah sakit
Laporan eksteren rumah sakit ini di tujukan kepada depkes RI, kakanwil depkes, kedinkes
propinsi jateng dan kedinkes kodya. Jenis laporan yang sesuai dengan kebutuhan depkes RI
meliputi:
§ Data kegiatan rumah sakit (RL1)
§ Data kegiatan mobilitas pasien rawat inap (RL2a)
§ Data keadaan mobilitas penyakit kusus tertentu rawat inap (RL2a.1)
§ Data keadaan morbilitas pasien rawat jalan (RL2b)
§ Data keadaan morbilitas pasien rawat jalan tertentu (RL2b.1)
§ Data morbilitas individual rawat inap :
« pasien umum (RL2.1)
« Pasien obsteti (RL2.2)
« Pasien bayi (RL2.3)
§ Data inveri pelayanan rumah sakit (RL3)
§ Data ketenagaan rumah sakit (RL4)
§ Data individual ketenagaan rumah sakit (RL4a)
§ Data peralatan medik rumah sakit
Analisis pelaporan rumah sakit dibuat dalam periode-periode tertentu, berdasarkan
periodenya berikut dapat di jabarkan beberapa laporan rumah sakit :
§ Periode bulan yang meliputi
« Semua laporan interen rumah sakit
« RL2a.1
« RL2b.1
§ Periode tri bulan yang meliputi
« RL1
« RL2.1, RL2.2, RL2.3
§ Periode semester
« RL4 (bulan juni, desember)
§ Periode tahunan
« RL2a
« RL2b
« RL3
« RL4a
« RL5

b) Output
1) Laporan kegiatan rumah sakit (RL1)
Laporan RL1 adalah yang di buat setiap tiga bulan mengenai data kegiatan pelayanan rumah
sakit, kegiatan ini bertujuan untuk mengetahui kegiatan pelayanan rumahsakit baik pasien
rawat inap, rawat jalan dan penunjang lain.
Prosedur pelaksanaan kegiatan pelaporan ini adalah sebagai berikut :
§ Data di himpun melalui sensus harian dan bulanan
§ Sensus harian dan rekapitulasi harian rawat inap berlaku sebagai mengisi halaman satu.
§ Kegiatan rawat jalan di himpun melalui laporantiap bulan dari masing-masing poliklinik
kebagian urusan rekam medik
§ Untuk kegiatan pembedaan, penunjang medis lain, PKBRS, data di himpun melalui
rekapitulasi laporan bulanan dari masing-masing unit ke bagian rekam medis.
§ Data-data sudah masuk di konsep kemudian di isi dalam blangko RL1 yang telah di
sediakan oleh departemen kesehatan
§ Laporan tersebut di ajukan pada direktur untuk di tandatangani
§ Laporan dikirim melalui agenda pengiriman surat ke depkes, dinkes, propinsi, kadinkes
dati II dan arsip
§ Pembuatan laporan data morbiditas pasien rawat jalan dan inap ( RL2a, RL2a.1, RL2b,
RL2b.1)
§ Yang dimaksud disini adalah pembuatan laporan yang dibuat setiap bulan mengenai data
morbiditas pasien rawat inap dan jalan sedangkan prosedur pelaksanaannya adalah sebagai
berikut:
« Data indek penyakit harus terisi lengkap data yang di maksud:
o RL2a adalah formulir morbiditas pasien rawat inap
o RL2b adalah formulir morbiditas pasien rawat jalan
o RL2a.1 adalah formulir morbiditas panyakit tertentu rawat inap
o RL2a.1 adalah formulir morbiditas penyakit tertentu rawat jalan
« Formulir setelah itu di konsep lalu di isikan di blangko RL
« Hasil penelitian di teliti oleh kabag rekam medis ke mudian di mintakan tanda tangan ke
direktur
« Laporan di beri surat pengantar oleh kasi sekretaris untuk di kirim ke dinkes, depkes,
dinkes propinsi, dinkes dati II, arsip
« Pembuatan laporan 10 dan 20 besar penyakit secara akurat untuk prosedur pelaksanaan
adalah:
o Data yang telah di himpun di kartu indek penyakit di terapkan berdasarkan kelompok
jenis penyakit
o Rekapitulasi tersebut di salin dengan data morbidilitas secara bulanan.
o Dari data morbidilitasdi urut secara rengking menurut kelompok jenis kelompok penyakit
10 besar dan 20 besar
o Data konsep di tiru dan di ketik dengan blangko laporan yang sudah di sediakan
o Laporan di teliti oleh kabag rekam medis dan kasi sekretaris untuk di paraf dan di
mintakan tanda tangan kepada direktur.
o Laporan di buat tri bulanan kemudian di kirim ke depkes RI tembusan kanwil, dinkes dan
arsip.
2) Laporan data inventaris rumah sakit (RL3)
Laporan ini dibuat satu tahun sekali berisi data inventaris rumah sakit untuk mengetahui
keadaan rumah sakit secara garis besar yang meliputi tipe rumah sakit, kapasitas tempat tidur
dengan perinciannya.dan jenis-jenis pelayanannya, prosedur pelaksanaannya adalah sbb :
a) Data di himpun berdasarkan rumah sakit yang terbaru
b) Data-data yang telah di konsep di cetak kebenarannya ke masing-masing bagian
c) Bila data yang di masukkan sudah benar kemudian di ketik dengan blangko data
inventaris rumah sakit ( formulir RL3)
d) Data di buat tahun per 31 desember dan dapat di laporkan sewaktu-waktu di butuhkan
e) Data di teliti oleh kasi sekretaris dan RM kemudian di mintakan tanda tangan kepada
direktur
f) Data di kirim ke depkes, dinkes propinsi, kadinkes dati II, arsip
3) Laporan data ketenagaan (RL4)
Adalah laporan yang di buat setiap tahun mengenai jumlah tenaga yang adauntuk memenuhi
permintaan depkes RI.
adapun prosedur pelaksanaannya sebagai berikut :
a) Data di himpun melalui konsep yang di koor dinasi dengan urusan kepegawean
b) Ditulis pada formulir RL4 hal 1-6
c) Data di ketik kemudian di teliti kasi sekretaris dan rekam memdis
d) Dimintakan tanda tangan ke direktur rumahsakit
e) Data diberi surat pengantar dan di kirim kepada depkes, dinkes propinsi, ka dinkes dati
II, arsip
4) Pembuatan grafik barber johson
Grafik baber johson yaitu suatu grafik secara visual dapat menyajikan dengan jelas tingkat
efisiensi pengelolaan rumah sakit dengan tujuan dapat memantau dengan benar mutu
pelayanan medis maupun pendaya gunaan sarana yang ada dalam menunjang pengelolaan
rumah sakit secara efisien. Prosedur pembuatan grafik baber johson adalah:
a) Rumus-rumus indicator yang di pergunakan disini
« rumus LOS L= O*HARI/D
« Rumus TOI T=(A-O)*HARI/D
« Rumus BOR P=O*100/A
« Rumus BTO B=D/A
Keterangan
O = rata-rata tempat tidur terisi
A = tempat tidur siap pakai
D = jumlah pasien keluar
b) Dasar-dasar membuat grafik baber johson
« Kumpulan data BOR
« Gambar sumbu X absis dan Y ordinat
« X Absis adalah TOI Y ordinat adalah LOS
« Gambar grafik BOR dengan menghubungkan titik TOI dan LOS
c) Analistik grafik
« Makin dekat titik atau grafik BOR denagan Y ordinat, maka BOR makin tinggi
« Makin dekat atau titik grafik BTO dengan titik sumbu maka hari perawatan makin tinggi.
« Jika rata-rata TOI tetap tetapi LOS berkurang maka BOR akan menurun
« Bila mana TOI tinggi pengelolaan rumahsakit kurang efisien
« Bila titik temu BOR, TOI, LOS, di luar garis efisien maka pengelolaan rumah sakit
kurang efisien.
5) Administrasi rekam medis
Pada dasarnya merupakan pelaksanaan kegiatan administrasi di lingkungan bagian rekam
medis yang meliputi kegiatan tata usaha bagi staf rekam medis surat menyurat serta
pelayanaan informasi data. Tuan dari kegiatan ini adlah secara umum tercapainya tertib
administrasi di lingkungan rekam medis. Sedangkan tujuan kususnya adalah memudahkan
pengawasan terhadap personol di lingkungan rekam medis memberikan pelayanan terhadap
kebutuhan data serta menjalin hubungan kerja antar rekam medis dan unit tterkait lainnya.
Prosedur pelaksanaannya adalah sebagai berikut:
a) Bagian tata usaha
« Mengarsip arsip data seluruh petugas pada jajaran rekam medis
« Mengurus permohonan cuti dan ijin tidak hadir para petugas
« Membuat daftar lembar dan mengurusnya pada bagian personalia
« Membuat jadwal kerja dan orientasi bagi pegawai baru
« Melayani kebutuhan informasi data
b) Bagian surat menyurat
« Membuat surat yang di perlukan ke unit terkait di lingkungan rumah sakit
« Bentuk surat di buat sesuai standar yang berlaku
« Surat-surat keluar sebelum di tandatangani oleh kabag rekam medis
« Surat yang di terima baik dari luar maupun dari dalam di bagi menjadi surat masuk
(interen, eksteren) dan surat keluar (interen,eksteren)
c) Bagian pelayanan informasi
« Surat masuk dan surat keluar di arsipkan dan di masukkan ke dalam OTNER, sesuai
dengan jenisnya
« Melayani kebutuhan informasi data yang dimiliki rekam medis
« Melayani peminjaman berkas untuk kebutuhan riset medis, dan hokum. Peminjaman
dilakukan dengan cara mengisi formulir peminjaman yang di tandatangani kabag rekam
medis, sedapat mungkin berkas tidak di bawa keluar rumahsakit
6) Pembuatan laporan
Pembuatan laporan ini merupakan suatu proses kegiatan menyiapkan laporan untuk
kebutuhan depkes dan kebutuhan instansi kesehatan lain sesuai dengan system dan
menggunakan formulir yang telah diterapkan serta menyiapkan informasi rumahsakit yang
memberi gambaran tentang tingkat pelayanan kesehatan. Kegiatan ini dapat di uraikan
menjadi tiga kegiatan yaitu pengumpulan data rekapitulasi serta laporan dari distribusi
laporan, maka dapat di uraikan sebagai berikut :
a) Pengumpulan data
Pada dasarnya data rawat inap ataupun rawat jalan dapat di golongkan menjadi data
morbiditas dan data kegiatan rumahsakit . untuk rawat jalan setiap klinik diwajibkan
membuat lapora morbiditas dan kegiatan rumahsakit. Sedangkan unit-unit penunjang medik
hanya membuat laporan harian kegiatan rumahsakit. Laporan tersebut di buat pada formulir
harian yang telah di sediakan bagian rekam medis. Untuk rawat nap setiap ruangan membuat
laporan harian kegiatan rumahsakit dari pasien rawat inap, laporan di tulis pada formulir
sensus harian yang kemudian di antar ke bagian rekam medis oleh petugas ruangan. Laporan
morbiditas pasien rawat inap di ambil langsung dari berkas pasien oleh petugas pengumpulan
data.
b) Rekapitulasi
Semua data dari lembar-lembar laporan di koreksi dan dipisahkan antara laporan morbiditas
dan laporan kegiatan rumahsakit
c) Laporan dan distribusi laporan
« Laporan kegistan di rekap pada formulir rekapitulasi (RL1)
« Laporan morbiditas sebelumnya dikoding ( diberi kode ICD) terlebih dahulu sesuai
dengan diagnosa yang tertulis (RL,2a & RL.2b)
« Data morbiditas
o Data individual pasien umum (RL21)
o Data individual pasien obstetric (RL2.2)
o Laporan kematian wilaqyah
o Laporan KIA ( Kesehatan ibu anak)
o Inventrisasi rumahsakit (RL3)
o Data keterangan rumahsakit (RL4)
o Statistic kebidanan harian
o Kegiatan kebidanan bulanan
Jenis laporan yang dibuat adalah grafik baber johson rumah sakit yang di tujukan kepada
dirjen YANMED, depkes, dinas kesehatan tingkat I dan sebagai arsip.
7) Rujukan medis
Pasien yang dirujuk adalah pasien yang perlu penanganan lebih lanjut, sedangkan rumah sakit
tertentu belum mampu melaksanakannya atau karma tempat penuh atau juga atas permintaan
pasien / keluarga sendiri yang minta di pindahkan. Tujuan pemberian rujukan ini antara lain
adalah untuk memberikan pelayanan yang lebih baik, lebih lengkap karena kemampuan
rumahsakit yang terbatas. Prosedur pelaksnaannya pemberian rujukan ini adalah:
a) Setiap pasien yang akan di rujuk harus sudah mendapat pertolongan terlebih dulu sesuai
dengan kususnya
b) Dokter/ perawat harus memberi keterangan kepada pasien yang keluarganya secara jelas
apa alas an dari rujukan tersebut
c) Membuat surat rujukan lengkap untuk dokter /rumah sakit yang akan dituju
d) Perawat membantu menyediakan sarana transportasi dan pendamping jika perlu
e) Dalam kondisi tertentu dan untuk keselamatan pasien dokter pengirim dapat memberikan
instruksi tambahan pada perawat pendamping
Demikian antara lain kegiatan yang ada di bagian rekam medikuntuk menyesuaikan dengan
apa yang di dapat di perkuliahan.