A.

PETUNJUK PENGISIAN IDENTITAS DIRI

Berikan tanda silang (X) pada salah satu kotak yang tersedia sesuai
dengan keadaan Bapak/Ibu yang sebenarnya.
1. Jenis kelamin : Pria
Wanita
2. Usia :  25 tahun
26 – 30 tahun
31 – 35 tahun
> 36 tahun
3. Pendidikan terakhir: Diploma
S1
S2
S3
4. Status : Kawin
Belum kawin

5. Lama bekerja :  5 tahun

6 – 10 tahun
11 – 15 tahun
> 16 tahun

B. PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER

Pilihlah salah satu alternatif jawaban untuk setiap pernyataan yang paling
sesuai dengan keadaan (pengalaman) Bapak/Ibu dengan memberikan tanda
silang (X). Masing-masing pernyataan memiliki alternatif jawaban sebagai
berikut:
Selalu (Sl)
Sering (Sr)
Jarang (Jr)
Kadang-kadang (Kd)
Tidak Pernah (TP)
C. KUESIONER
1. Kapabilitas K3

Jawaban
No Pernyataan
Sl Sr Jr Kd TP
Saya dapat mengindentifikasi potensi
1
terjadinya kecelakaan kerja
Saya dapat meminimilisir kemungkinan
2
terjadinya kecelakaan kerja
Saya dapat mengalkulasi dampak yang
3
mungkin timbul dari kecelakaan kerja
Saya dapat meminimalisir jika sampai
4
terjadi kecelakaan kerja
Saya dapat mengindentifikasi kondisi
5 peralatan kerja yang berpotensi
menimbulkan kecekalaan kerja
Saya dapat meminimasir praktek kerja yang
6
dapat mengganggu kesehatan
Saya menginstruksikan menekankan
7 pentingnya penggunaan alat pelindung diri
dalam bekerja
Saya memberikan informasi cara-cara yang
8 baik dalam menjaga kesehatan selama
bekerja
Saya memberikan tip khusus cara
9 memelihara kondisi mental agar tenang
selama bekerja
Saya memberikan pemahaman prosedur
10
kerja yang aman dan sehat
Saya menekankan sikap kehati-hatian agar
11
pekerja terhindar dari kecelakaan
Saya berusaha mengelola perasaan/emosi
12
pekerja agar sedang dalam bekerja

2. Penerapan Manajemen Risiko

Alternatif Jawaban
No. Pernyataan
Sl Sr Jr Kd TP
1 Saya mengingatkan kemungkinan
terjadinya risiko dalam bekerja
2 Saya menerangkan jenis risiko yang terjadi
dalam pekerjaan konstruksi perkeretaapian
 Saya menjelaskan potensi risiko yang
3 mungkin terjadi pada pekerjaan konstruksi
perkeretaapian
4 Saya menentukan prioritas risiko yang perlu
penanganan segera
5 Saya aktif mengendalikan semua potensi
terjadinya kerugian kerja
6 Saya memilah-milah berbagai kegiatan
yang mengandung risiko
7 Saya berusaha meminimalisir kegiatan yang
berpotensi menyebabkan risiko
8 Saya menyiapkan antisipasi atas
kemungkinan terjadinya risiko kerja
9 Saya mendesain prosedur kerja dengan
cermat agar mengurangi terjadinya risiko
10 Saya melakukan pemilahan fungsi kerja
untuk mengurangi terjadinya risiko
Saya mendorong kontraktor jasa konstruksi
11 kereta api membina kerjasama dengan
perusahaan asuransi
Saya memonitor pemberian asuransi kepada
12
pekerja konstruksi kereta api
13 Saya ikut bertanggung jawab atas terjadinya
risiko pekerjaan konstruksi kereta api
14 Saya tidak menyalahkan pekerja ketika
terjadi kecelakaan kerja

3. Keselamatan Kerja Tenaga Kerja

Alternatif Jawaban
No. Pernyataan
Sl Sr Jr Kd TP
Saya menjamin pekerja memperoleh
1
informasi keselamatan kerja
Saya mendorong pekerja bekerja sesuai
2
aturan keselamatan kerja
Saya melarang pekerja melakukan
3
pekerjaan yang membahayakan dirinya
Saya memfaslitasi perlengkapan
4 keselamatan kerja yang memadai untuk
para pekerja
Saya berusaha memberikan rasa nyaman
5
kepada pekerja dalam bekerja
Saya mendorong terciptanya suasana kerja
6 yang harmonis dalam bekerja bagi para
pekerja
7 Saya mendorong pekerja lebih hemat
menggunakan material
8 Saya mendorong penggunaan waktu kerja
yang lebih efisien untuk mengurangi
terjadinya kecelakaan kerja