PANDUAN

PEMBUATAN LAPORAN OPERASI

RSU YOSHUA LUBUK PAKAM
TAHUN 2017

RSU YOSHUA
JL. MEDAN NO.70
LUBUK PAKAM
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kami panjat kan kepada Tuhan Yang Maha Esa segala nikmat yang
diberikan kepada penyusun, sehingga Buku Panduan Pembuatan Laporan Operasi Rumah
Sakit Umum Yoshua Lubuk Pakam ini dapat diselesaikan dengan baik.
Buku Panduan Pembuatan Laporan Operasi ini merupakan panduan kerja bagi semua
pihak yang terkait dalam memberikan pelayanan pada pasien di Rumah Sakit Umum Yoshua
Lubuk Pakam.
Tidak lupa penyusun menyampaikan terimakasih yang sedalam-dalamnya, atas bantuan
semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan panduan Pembuatan Laporan
Operasi rumah sakit.

Lubuk Pakam, 16 Juni 2017

TIM Penyusun

1
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ................................................................................ ………… i

KATA PENGANTAR ............................................................................................ ii
DAFTAR ISI ........................................................................................................... iii
LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................... iv
BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1
1.1 Latar belakang ............................................................................................ 1
1.2 Tujuan ........................................................................................................ 1
1.3 Pengertian .................................................................................................. 1
BAB II TATA LAKSANA ..................................................................................... 2
BAB III DOKUMENTASI ...................................................................................... 4
BAB IV PENUTUP ................................................................................................. 5

1
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Kemajuan teknologi saat ini, menuntut para pemberi pelayanan kesehatan agar
memberikan pelayanan yang bermutu. Oleh karena itu, dalam rangka meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat peningkatan mutu kualitas layanan merupakan salah satu aaspek yang
sangat penting bagi rumah sakit sebagai penyedia layanan kesehatan.
Begitu juga bagi pelayanan bedah dan anestesi merupakan proses yang umum dan
komplek di rumah sakit, tindakan ini membutuhkan asessmen pasien yang lengkap dan
komprehensif, perencanaan asuhan yang terintegrasi, monitoring pasien yang
berkesinambungan dan criteria transfer untuk pelayanan yang berkelanjutan, rehabilitasi,
akhirnya transfer dan pemulangan pasien.
Standar bedah dan anestesi dipakai dalam tata anestesi apapun dan atau sedasi ringan,
moderat (sedang) dan berat, serta prosedur invasif lainnya yang membutuhkan persetujuan
atau informed consent di lingkungan rumah sakit seperti pelayanan rawat jalan, pelayanan
diklinik gigi, pelayanan di IGD, pelayanan di Radiologi, dan pelayanan lainnya.

1.2. Tujuan
Sebagai acuan untuk perawatan dan pengobatan berkelanjutan dan riwayat kesehatan
pasien terdahulu.

1.3. Pengertian
Laporan operasi adalah tindakan penulisan pada lembar rekam medic pasien yang wajib
dilakukan oleh dokter operator bedah setelah melakukan tindakan operasi yang berupa
rincian spesifik tindakan pembedahan yang dilakukan sampai dari temuan yang didapatkan
selama tindakan pembedahan, komplikasi atau tidak adanya komplikasi, perdarahan dan alat
kesehatan yang dipakai (implant, drain,dsb)
Laporan operasi ini harus dibuat dan ditandatangani oleh dokter operator bedah yang
melakukan tindakan pembedahan serta diberi waktu dan tanggal tindakan pembedahan yang
dilakukan.

1
 BAB II
TATA LAKSANA

1. Tenaga yang berkompetensi membuat atau menulis laporan operasi:

a. Dokter Spesialis Bedah Umum
b. Dokter Spesialis Bedah Obstetri dan Ginekologi
c. Dokter Spesialis Bedah Anak
d. Dokter Spesialis Bedah Mata
e. Dokter gigi
2. Tata cara pembuatan laporan operasi oleh Dokter Spesialis atau Dokter Spesialis Bedah
Umum:
Suatu tindakan penulisan pada lembar status rekam medic pasien yang wajib dilakukan
oleh dokter yang melakukan tindakan pembedahan berupa rincian spesifik tindakan
pembedahan sampai dari temuan yang didapatkan selama tindakan pembedahan,
komplikasi atau tidak adanya komplikasi, perdarahan dan alat kesehatan yang dipakai.
Prosedur:
a. Rumah Sakit dalam hal ini melalui rekam medic menyediakan lembar laporan operasi
sesuai dengan penomoran dari rekam medic
b. Perawat instalasi kamar operasi menyediakan lembar laporan operasi
c. Setelah dokter melakukan tindakan pembedahan, dokter menulis rincian spesifik
tindakan pembedahan yang dilakukan pada lembar laporan operasi yang telah
disediakan oleh perawat.
d. Lembar laporan operasi berisi sebagai berikut:
o Identitas pasien: nama pasien, umur, ruang, lantai, no register dan no rekam medic,
tanggal operasi
o Nama dokter operator, asisten 1, asisten 2, instrumentator, dokter anestesi, asisten
anestesi,sirkuler.
o Diagnose pra bedah
o Diagnose pasca bedah
o Jaringan / cairan yang diambil, jaringan dikirim untuk PA atau tidak, tindakan
operasi
o Jam mulai dan selesai operasi, lama operasi, jam mulai dan selesai pembiusan, lama
pembiusan.
o Macam operasi: bersih, bersih terkontaminasi, terkontaminasi, kotor

2
 o Urgensi: darurat, efektif
o Ringkasan laporan operasi: persiapan operasi, posisi pasien, desinfeksi, insisi kulit
dan pembukaan lapangan operasi, pendapatan lapangan operasi dan kulit, apa yang
dikerjakan, penutupan lapangan operasi, komplikasi operasi, hasil operasi, diskripsi
jaringan/organ yang di eksisi dan apakah jaringan/organ itu, lain-lain yang perlu,
kesimpulan.
o Tanda tangan dan nama terang dokter operator bedah
e. Perawat/perawat anestesi mengecek kembali apakah laporan sudah lengkap dan terisi.

3
 BAB III
DOKUMENTASI

Dalam pelaksanaannya pembuatan laporan operasi didokumentasikan dalam:

1. Setelah dokter spesialis bedah menulis laporan operasi, lembar laporan operasi
disertakan dalam status pasien
2. Sebelum dokter spesialis bedah meninggalkan kamar operasi, laporan operasi harus
sudah ditulis dan di tandatangani.

4
 BAB IV
PENUTUP

Pelayanan bedah dan anestesi di rumah sakit merupakan salah satu bagian dari
pelayanan kesehatan yang berkembang dengan cepat seiring dengan peningkatan ilmu
pengetahuan dan teknologi dibidang kesehatan.
Instalasi kamar operasi merupakan bagian integral dari pelayanan rumah sakit
khususnya dalam bidang pembedahan. Oleh karena itu penulisan laporan operasi wajib
dilakukan oleh dokter spesialis bedah dalam melakukan perawatan dan pengobatan lanjutan
untuk pasien.
Dalam perkembangan pelayanan kesehatan yang dari hari ke hari semakin maju, maka
pelayanan pembedahan harus juga mengikuti perkembangan tersebut, pendokumentasian
setiap pelayanan yang dilakukan pada pasien harus tersusun dengan baik untuk
mempermudah perawatan dan pengobatan lanjutan dari pasien tersebut.
Panduan ini dibuat bertujuan untuk memberikan acuan dalam pengelolaan dan
pelayanan di Instalasi Kamar Operasi.

Lubuk Pakam, Juni 2017

Disahkan oleh
Direktur

dr. Surya Muchtar, SpPD

5
6