LAPORAN HASIL

RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN

(PERIODE APRIL – SEPTEMBER 2019)
PUSKESMAS MAKRAYU

Oleh:

KETUA MUTU

dr. Hj. Selvi Oktarini

PUSKESMAS MAKRAYU
KOTA PALEMBANG

1
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur dipersembahkan ke hadirat Allah Yang Maha Kuasa atas rahmat
dan karunia-Nya, kami Tim Manajemen Mutu Akreditasi dapat menyelesaikan Laporan
Rapat Tinjauan Manajemen Puskesmas Makrayu.
Laporan Rapat Tinjauan Manajemen yang telah dilaksanakan pada tanggal 31
Oktober 2019 ini disusun sebagai pertanggungjawaban dan wujud komitmen kami
mempersiapkan Puskesmas Makrayu sebagai persyaratan yang harus dilakukan dalam
akreditasi Puskesmas.
Harapan kami semoga Laporan Rapat Tinjauan Manajemen ini dapat memberikan
gambaran tentang proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas
Makrayu.
Terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu penyusunan laporan ini,
sehingga laporan ini selesai pada waktunya.

Makrayu, 2 Nopember 2019

Kepala Ketua Tim Mutu
Puskesmas Makrayu Puskesmas Makrayu

Ferri Sinatra, SKM, M.Si dr.Selvi Oktarini

2
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG.
Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) adalah salah satu klausul yang penting
dalam penerapan sistem manajemen mutu. Manajemen puncak harus meninjau sistem
manajemen mutu organisasi, dalam selang waktu dua kali dalam setahun, untuk
memastikan kelanjutan kesesuaian, kecukupan dan efektifitasnya. Dalam Akreditasi
Puskesmas, Rapat Tinjauan Manajemen dilaksanakan sesuai dengan kesepakatan
yang telah disepakati dan tertulis dalam Manual Mutu, dimana pelaksanaannya setiap
enam bulan sekali. RTM dilakukan dengan cara rapat bersama dengan semua unsur
yang ada yang meliputi Tim Mutu, Unit pelaksana, dan seluruh staff untuk memaparkan
pencapaian ,temuan-temuan yang ditemukan waktu dilakukan audit oleh audit internal
serta kendala yang dihadapi, oleh karena itu disebut RTM.
Puskesmas Makrayu dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat,
seluruh unit pelayanan dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan
pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung,
masyarakat, dan karyawan yang bekerja di Puskesmas Makrayu. Hal tersebut sejalan
dengan visi, misi dan tata nilai Puskesmas Makrayu. Visi Puskesmas Makrayu yaitu
“Mewujudkan Kecamatan Ilir Barat Dua Bersih Sehat Yang Optimal, Bertumpu pada
Pelayanan Prima dan Pemberdayaan Masyarakat Tahun 2023”. Misi Puskesmas yaitu
“meningkatkan kualitas Sumber Daya Manusia, meningkatkan sarana dan prasarana
yang bermutu, meningkatkan kemitraan pada lintas sektor terkait”. Dan Tata Nilai yaitu
Makrayu “manis sapa, aktif, kreatif, rapih, adil, yakin, utama”. Dalam pelaksanaan
kegiatan RTM, diharapkan dapat mendukung terlaksananya Visi, Misi dan Tata Nilai
Puskesmas Makrayu yang mencerminkan kualitas dan mutu pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh pemberi pelayanan pada pengguna pelayanan kesehatan. Oleh karena
itu, telah dilaksanakan RTM pada Hari Rabu tanggal 31 Oktober 2019 di Puskesmas
Mkarayu dengan baik.

3
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
untuk memastikan terselenggaranya pelayanan kesehatan yang bermutu melalui
pembahasan permasalahan-permasalahan yang terkait dengan operasional
Puskesmas Makrayu secara bersama, melibatkan seluruh pegawai, dan
dilaksanakan secara berkesinambungan.

2. Tujuan Khusus
a. Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
b. Meningkatkan kepuasan pelanggan
c. Meningkatkan kinerja pelayanan kesehatan perorangan dan program kesehatan
masyarakat

4
 BAB II

PELAKSANAAN RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN

A. PELAKSANAAN
Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilaksanakan pada hari Rabu tanggal 31
Oktober 2019 di Ruang Pertemuan Puskesmas Makrayu. Pertemuan dihadiri oleh
Kepala Puskesmas, Ketua Mutu beserta Tim Mutu, dan seluruh staf Puskesmas
Makrayu.

B. AGENDA RTM
1. Pembukaan
2. Yel-Yel Puskesmas Makrayu
3. Menyanyikan Lagu Mars Puskesmas Makrayu
4. Pembukaan oleh Ketua Mutu
5. Pengarahan oleh Kepala Puskesmas
6. Pembahasan hasil RTM yang lalu
7. Pembahasan hasil audit internal
8. Pembahasan umpan balik/keluhan pelanggan.
9. Pembahasan hasil survei.
10. Pembahasan hasil penilaian kinerja.
11. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut untuk perbaikan/perubahan yang
perlu dilakukan.
12. Doa
13. Penutup.

5
C. PEMBAHASAN
1. HASIL RTM YANG LALU
RTM pada bulan April 2019 tidak dapat dilakukan karena Puskesmas
Makrayu hancur akibat hujan badai dan masih sibuk menginventarisir barang
dan dokumen-dokumen yang masih dapat diselamatkan.

2. PEMBAHASAN HASIL AUDIT INTERNAL

Audit Internal dilaksanakan enam kali pada tahun 2019. Tim Audit Mutu
Internal diketuai oleh dr.Febrina Sari beraggotakan enam orang telah mengaudit
Pokja Administrasi Manajemen pada bagian kepegawaian, Pokja Upaya
Kesehatan Masyarakat pada program imunisasi dan Upaya Kesehatan
Perorangan pada Pelayanan Klinis yaitu Unit Pendaftaran. Pada tanggal 15 Mei
2019, di audit capaian imunisasi MR, selanjutnya di audit kembali pada tanggal
15 Juni 2019. Pada tanggal 10 Juli 2019 diaudit kelengkapan isi rekam medis,
selanjutnya diaudit lagi pada 10 Agustus 2019. Pada tanggal 10 September 2019
di audit kelengkapan administrasi STR, SIP, dan SIK, selanjutnya diaudit lagi
pada 10 Oktober 2019.
Sebelum dilaksanakan audit, dilaksanakan open meeting. Selanjutnya
dilakukan pengambilan data dengan menggunakan metode wawancara, telusur
dokumen atau observasi dengan instrument audit yang telah disusun. Terakhir
adalah exit meeting yang membahas tentang temuan, analisis, rekomendasi dan
rencana tindak lanjut yang disepakati dengan auditee. Instrument audit mengacu
pada instrument akreditasi puskesmas. Objek audit adalah pemenuhan sumber
daya terhadap standar sumber daya, kepatuhan proses pelayanan terhadap
SOP, capaian kinerja pelayanan, kesesuaian dokumen dan rekaman terhadap
standar akreditasi puskesmas.
Hasil temuan pelaksanaan Audit Mutu Internal adalah sebagai berikut:

6
 a. Audit Internal Capaian MR ke-1
WAKTU
TARGET
URAIAN KETIDAK ANALISIS KETIDAK RENCANA TINDAK PENANGGUNG PELAKSANAAN STATUS
NO WAKTU
SESUAIAN/MASALAH SESUAIAN/MASALAH LANJUT JAWAB TINDAK PENYELESAIAN
PENYELESAIAN
LANJUT
1 -Sosialisasi kurang, -Petugas tidak -Perlu meningkatkan 6 bulan dr.Febrina Sari 16 Mei 2019 s.d. Open
terutama ke orangtua mensosialisasikan kerjasama dengan 11 Juni 2019
murid dan Dinas imunisasi MR yang lintas sector yang lebih Riza Maretha
Pendidikan dianggap baru oleh tinggi, yaitu UPTD
Siti Najmuniarti
orangtua murid Dinas Pendidikan
- Adanya black sehingga pihak sekolah
campaign tentang -Petugas tidak akan lebih mendukung
vaksin MR mensosialisasikan kegiatan imunisasi MR
kegiatan MR kepada batas waktu 6 bulan
Dinas Pendidikan,
walaupun telah -Mensosialisasikan 6 bulan
mensosialisasikan pada surat keputusan
pihak sekolah, sehingga Departemen Agama
pihak sekolah kurang tentang status vaksin
berperan aktif untuk MR kepada masyarakat
mengajak orangtua murid dan lintas sector batas
agar menimunisasikan waktu 6 bulan 1 bulan
anaknya
-skrining dan
-Adanya isu bahwa menyusulkan imunisasi
vaksin MR haram karena anak yang belum di
mengandung babi. Hal ini imunisasi MR batas
telah dikonsultasikan waktu 1 bulan
pada Departemen
Agama, dan telah
dinyatakan
“diperbolehkan” karena
penting / darurat untuk
divaksin dan saat ini
vaksin yang tersedia
adanya yang salah satu
reagen pembentuknya
adalah dari serum babi.

7
 Telah disampaikan surat
keputusan dari
Departemen Agama.
-Adanya isu bahwa
vaksin dapat
menyebabkan anak
menjadi autism.
-Adanya isu bahwa ada
anak yang meninggal
karena vaksin MR.

b. Audit Internal Capaian MR ke-2

WAKTU
TARGET
URAIAN KETIDAK ANALISIS KETIDAK RENCANA TINDAK PENANGGUNG PELAKSANAAN STATUS
NO WAKTU
SESUAIAN/MASALAH SESUAIAN/MASALAH LANJUT JAWAB TINDAK PENYELESAIAN
PENYELESAIAN
LANJUT
1 -kerjasama dengan -kerjasama dengan lintas -masih perlu 6 bulan dr.Febrina Sari 12 Juni 2019 s.d. Open
lintas sector yang lebih sector yang lebih tinggi meningkatkan selesai
tinggi masih kurang masih kurang , yaitu advokasi tentang Riza Maretha
UPTD Dinas Pendidikan vaksin MR kepada
Siti Najmuniarti
-Mensosialisasikan sehingga pihak sekolah Camat Ilir Barat Dua
surat keputusan akan lebih mendukung untuk mendorong
Departemen Agama kegiatan imunisasi MR UPTD Dinas
tentang status vaksin Pendidikan di
MR kepada masyarakat -Sosialisasi kepada wilayahnya aktif
dan lintas sector orangtua/ wali murid bergerak
telah dilakukan namun mensosialisasikan
-skrining dan masih kurang, karena pentingnya vaksin MR
menyusulkan imunisasi pada saat sosialisasi
anak yang belum di sedikit orangtua/ wali -Mensosialisasikan
imunisasi MR yang datang surat keputusan 6 bulan
Departemen Agama
-Adanya isu bahwa tentang status vaksin
vaksin MR haram karena MR kepada
mengandung babi. Hal masyarakat dan lintas
ini telah dikonsultasikan sector

8
pada Departemen
Agama, dan telah -skrining dan
dinyatakan menyusulkan 1 bulan
“diperbolehkan” karena imunisasi anak yang
penting / darurat untuk belum di imunisasi
divaksin. Petugas telah MR batas waktu 1
menyampaikan surat bulan
keputusan dari
Departemen Agama
kepada pihak sekolah,
namun sekolah belum
aktif menyampaikan
kepada orangtua/wali
murid.

-Adanya isu bahwa ada

anak yang meninggal
karena vaksin MR. Hal
ini telah dikonfirmasi
kepada pihak Dinas
Kesehatan bahwa
meninggal bukan akibat
vaksin MR tapi penyakit
lain.

-skrining MR telah
dilaksanakan namun ada
sekolah yang tetap tidak
bersedia jika muridnya di
vaksin

9
 c. Audit Internal Kelengkapan Pengisian Rekam Medis ke-1
WAKTU
TARGET
URAIAN KETIDAK ANALISIS KETIDAK RENCANA TINDAK PENANGGUNG PELAKSANAAN STATUS
NO WAKTU
SESUAIAN/MASALAH SESUAIAN/MASALAH LANJUT JAWAB TINDAK PENYELESAIAN
PENYELESAIAN
LANJUT
1 Pengisian rekam medis -identifikasi pasien tidak -penambahan petugas 6 bulan Tim I 11 Juli 2019 s.d. Open
tidak lengkap dibagian terisi sesuai dengan SOP di pendaftaran/ rekam (Santi Novianti 10 Agustus 2019
identitas pasien, identikasi karena petugas medis (batas waktu 6
dan
anamnesis, diagnosis, pendaftaran tidak sempat bulan)
kode icd 10, edukasi melakukan identifikasi Rahmawati)
-penambahan petugas
pasien. pasien sesuai dengan
di poli pelayanan
SOP. Hal ini akibat 6 bulan
terutama poli lansia
adanya jumlah pasien
(batas waktu 6 bulan)
yang meningkat dan
pasien sudah menumpuk -meningkatkan
serta pembaruan cover kesadaran petugas
status untuk mengisi rekam
medis sesuai dengan 1 bulan
-adanya rekam medis
panduan pengisian
yang tidak dituliskan
rekam medis dan SOP
anamnesis, diagnosis,
(batas waktu 1 bulan)
kode icd 10, edukasi
pasien.

10
 d. Audit Internal Kelengkapan Pengisian Rekam Medis ke-2
WAKTU
TARGET
URAIAN KETIDAK ANALISIS KETIDAK RENCANA TINDAK PENANGGUNG PELAKSANAAN STATUS
NO WAKTU
SESUAIAN/MASALAH SESUAIAN/MASALAH LANJUT JAWAB TINDAK PENYELESAIAN
PENYELESAIAN
LANJUT
1 -kurangnya petugas di -kurangnya petugas -penambahan 6 bulan Tim I 11 Agustus 2019 Open
pendaftaran/ rekam pendaftaran/ rekam petugas di (Santi Novianti s.d. selesai
medis medis sehingga pendaftaran/ rekam
dan
identifikasi pasien tidak medis (batas waktu 6
-penambahan petugas Rahmawati)
terisi sesuai dengan SOP bulan)
di poli lansia telah
identikasi karena petugas
terpenuhi namun tetap -meningkatkan
pendaftaran tidak sempat 1 bulan
ada bagian rekam kesadaran petugas
melakukan identifikasi
medis yang belum diisi untuk mengisi rekam
pasien lengkap. Hal ini
medis sesuai dengan
-meningkatkan akibat adanya jumlah
panduan pengisian
kesadaran petugas pasien yang meningkat
rekam medis dan
untuk mengisi rekam dan pasien sudah
SOP (batas waktu 1
medis sesuai dengan menumpuk serta
bulan)
panduan pengisian pembaruan cover status
rekam medis dan SOP
-pada poli pemberi
pelayanan masih ada
yang tidak lengkap
menuliskan pada bagian
anamnesis untuk
mendukung diagnosis.
Hal ini karena petugas
poli/ unit mengatakan
terkadang pasien
menyampaikan keluhan
tambahannya saat sudah
dari apotik. Edukasi
pasien tidak dituliskan
dengan jelas hanya
menuliskan “KIE” karena
kurangnya waktu dan
lupa minta tandatangan
pasien, dan kode ICD 10
yang tidak terisi karena
lupa

11
 e. Audit Internal Kelengkapan Administrasi STR, SIP, dan SIK petugas Pemberi pelayanan ke-1
WAKTU
TARGET
URAIAN KETIDAK ANALISIS KETIDAK RENCANA TINDAK PENANGGUNG PELAKSANAAN STATUS
NO WAKTU
SESUAIAN/MASALAH SESUAIAN/MASAAH LANJUT JAWAB TINDAK PENYELESAIAN
PENYELESAIAN
LANJUT
Petugas pemberi -petugas admen TU -Petugas admen TU 1 bulan Erlina dan Tika 11 Sep 2019 s.d. Open
pelayanan di poli/ unit belum menyadari menagihkan STR, SIK, Wulandari 10 Okt 2019
belum menngumpulkan perlunya meminta SIP kepada petugas
STR, SIP, dan SIK di pengumpulan berkas pemberi pelayanan
bagian admen TU STR, SIP, dan SIK untuk (batas waktu 1 bulan)
karena ada yang sudah kelengkapan administrasi
-petugas poli/ unit yang
tidak berlaku lagi, masih sebagai syarat kelegalan
belum mempunyai
dalam proses petugas dalam memberi 1 bulan
STR, SIK, SIP harus
perpanjangan atau pelayanan
segera mengurus
belum mengurus sama
-petugas poli/ unit yang pembuatan, atau pun
sekali
memberikan pelayanan perpanjangan (batas
kurang menyadari waktu 1 bulan)
perlunya mengurus STR,
SIK, dan SIP sebagai
pemenuhan aspek
kelegalan dan bisa
didenda jika tidak
memenuhi syarat

12
 f. Audit Internal Kelengkapan Administrasi STR, SIP, dan SIK petugas Pemberi pelayanan ke-2
WAKTU
TARGET
URAIAN KETIDAK ANALISIS KETIDAK RENCANA TINDAK PENANGGUNG PELAKSANAAN STATUS
NO WAKTU
SESUAIAN/MASALAH SESUAIAN/MASAAH LANJUT JAWAB TINDAK PENYELESAIAN
PENYELESAIAN
LANJUT
-Petugas admen TU -Petugas admen TU -Petugas admen TU 1 bulan Erlina dan Tika 11 Oktober 2019 Open
telah menagihkan STR, telah menagihkan STR, menagihkan STR, Wulandari s.d. selesai
SIK, SIP kepada SIK, SIP kepada petugas SIK, SIP kepada
petugas pemberi pemberi pelayanan, petugas pemberi
pelayanan, namun ada namun ada yang belum pelayanan (batas
yang belum mengumpulkan karena waktu 1 bulan)
mengumpulkan ada yang masih dalam
-petugas poli/ unit
proses perpanjangan 1 bulan
-petugas poli/ unit yang yang belum
belum mempunyai STR, -petugas poli/ unit yang mempunyai STR,
SIK, SIP sudah belum mempunyai STR, SIK, SIP harus
mengurus pembuatan, SIK, SIP sudah segera mengurus
atau pun perpanjangan, mengurus pembuatan, (batas waktu 1 bulan)
namun belum selesai atau pun perpanjangan,
namun belum selesai.
Hal ini karena proses
pengurusan yang
panjang dan masih harus
mengumpulkan nilai SKP
yang belum cukup

13
 3. PEMBAHASAN KELUHAN PASIEN
ANALISIS PERENCANAAN PELAKSANAAN EVALUASI TINDAK LANJUT
NO. BULAN SUMBER
PERMASALAH ( PLAN) (DO) (CHECK) (ACTION)
1. Jan 2019 Keluhan terhadap - Pendisiplinan - Peneguran secara - Kegiatan - Sudah Kotak saran
petugas kepada petugas verbal kepada peneguran secara terlaksana
pelayanan di Poli yang bersangkutan petugas yang verbal oleh kepala
KIA/KB yang - Pengajuan bersangkutan puskesmas sudah
tidak ramah serta pelatihan service - Surat permohonan dilaksanakan - Pengajuan
bersikap kasar excellent bagi staff pengajuan pelatihan
terhadap pasien puskesmas pelatihan service - Pelatihan service service
excellent bagi staff excellent masih excellent bagi
puskesmas belum terlaksana staff puskesmas

2 Feb 2019 Keluhan terhadap - Melakukan - Petugas - Pasien memahami - Melakukan Kotak saran
petugas sosialisasi alur pendaftaran proses pembuatan sosialisasi
pelayanan di Poli pendaftaran melakukan rujukan ke RS alur
gigi yakni pasien sosialisasi alur pembuatan
merasa dipersulit pendaftaran yang rujukan ke
dalam proses ditekankan dalam RS setiap
pengambilan proses pembuatan pagi
rujukan ke RS rujukan - Pembuatan
leaflet syarat
rujukan ke
RS
Pegawai - Pengajuan - Surat permohonan - Pelatihan masih - Pengajuan Kotak saran
puskesmas tidak pelatihan service pengajuan belum terlaksana pelatihan
ramah dan excellent bagi staff pelatihan service service
lingkungan puskesmas excellent bagi staff excellent bagi
pusksmas juga puskesmas staff
tidak bersih - Peneguran secara puskesmas
verbal kepada - Kegiatan
- Pendisiplinan petugas yang peneguran oleh - Sudah
petugas kebersihan bersangkutan kepala puskesmas terlaksana
sudah
dilaksanakan

14
3 Mar 2019 Keluhan terhadap - Pendisiplinan - Pemindahan - Kegiatan - Sudah Kotak saran
petugas kepada petugas petugas yang pendisiplinan terlaksana
pelayanan di yang bersangkutan bersangkutan ke sudah
Puskesmas di Puskesmas Puskesmas Induk dilaksanakan
Pembantu 35 ilir Induk
yaitu ketidak
tepatan terhadap
jam pelayanan di
Puskesmas

4 Juli 2019 Tidak tersedianya - Pengadaan - Surat permintaan - Persediaan reagent - Pasien sudah Kotak saran
reagent reagent golongan pengadaan reagent untuk pemeriksaan bisa
pemeriksaan darah golongan darah golongan darah melaksanakan
golongan darah sudah ada pemeriksaan
golongan darah

5 Agust 2019 Tidak tersedianya - Pengajuan - Surat permintaan - Persediaan obat - Pengajuan Kotak saran
obat anti pengadaan anti pengadaan anti anti pengadaan obat
haemoroid haemoroid haemoroid haemoroidbelum anti haemoroid
ada tetap
dilaksanakan

15
6 Sep 2019 Keluhan terhadap - Pimpinan - Peneguran oleh - Kegiatan sudah - Sudah Kotak saran
petugas puskesmas kepala puskesmas dilaksanakan terlaksana
pelayanan di Poli melakukan telah dilakukan - Pelatihan masih - Pengajuan
KIA/KB yang peneguran secara - Surat permohonan belum terlaksana pelatihan
tidak ramah serta verbal pengajuan kepribadian
bersikap kasar - Pengajuan pelatihan bagi staff
terhadap pasien pelatihan kepribadian bagi puskesmas
kepribadian bagi staff puskesmas
staff puskesmas

7 Okt 2019 Keluhan terhadap - Pimpinan - Bukti dokumentasi - Kegiatan sudah - Sudah Kotak saran
petugas puskesmas kegiatan dilaksanakan terlaksana
pelayanan di Poli melakukan - Surat permohonan - Pelatihan masih - Pengajuan
Lansia yang tidak peneguran secara pengajuan belum terlaksana pelatihan
ramah verbal pelatihan kepribadian
sertabersikap - Pengajuan kepribadian bagi bagi staff
kasar terhadap pelatihan staff puskesmas puskesmas
pasien kepribadian bagi
staff puskesmas

16
4. PEMBAHASAN HASIL SURVEI
SURVEI KEPUASAN HARIAN PERSEN
NO BULAN
PUAS TIDAK PUAS KEPUASAN
1 April -
2 Mei -
3 Juni -
4 Juli 93 2 97,8%
5 Agustus 93 2 97,8%
6 September 93 2 97,8%
7 Oktober 104 2 98,1%

17
 5. PEMBAHASAN HASIL PENILAIAN KINERJA
a. Capaian Indikator Mutu Prioritas Juli-September 2019
Target
No Pokja Indikator Mutu Analisis RTL Evaluasi
Target Capaian
Kepegawaian:
Kelengkapan STR/SIK
100% Kurangnya pemantauan Meningkatkan Sudah di laksanakan
- STR 100% dari kepegawaian pemantauan pemantauan
1 Admen
kepegawaian
63% Kurangnya pemantauan Meningkatkan Sudah di laksanakan
- SIK 100% dari kepegawaian pemantauan pemantauan
kepegawaian
19.2% Penderita tidak Pelacakan kasus Tetap melakukan
memeriksakan secara rutin hipertensi di wilayah kegiatan pelacakan kasus
ke puskesmas puskesmas belum dan penambahan SDM
Capaian Hipertensi 100%
maksimal dan belum dilakukan
mengajukan
penambahan SDM
2.35% Pemahaman pasien peningkatan sosialisasi Tetap melakukan
2 Ukm tentang penyakit tentang ca tentang ca cervix dan sosialisasi ca cervix
Capaian IVA 100%
cervix masih rendah advokasi dengan lintas
sektor
67% -Penderita tidak berobat Melakukan pelacakan Masih dilakukan
secara rutin ke puskesmas kasus ODGJ diwilayah pelacakan kasus ODGJ di
Capaian ODGJ 100% - petugas belum secara puskesmas dengan wilayah puskesmas
aktif dalam melakukan mengaktifkan kader jiwa
survey terhadap ODGJ
Identifikasi pasien sesuai 100% 80% Masih terdapat beberapa Memperbaiki isi rekam Petugas mengisi form
SOP rekam medis yang belum medis dengan SOP identitas pasien dengan
sesuai dengan SOP identifikasi pasien lengkap
identifikasi pasien
Kesalahan pemberian 100% 81.2% Ada informasi yang tidak Tetap melanjut kan SOP Petugas lebih lengkap
3 Ukp
Informasi obat tersampaikan tentang dalam menyampaikan
penggunaan obat informasi tentang obat
Keberhasilan pengambilan 100% 89.7% Masih adanya pasien anak Tingkatkan dan lakukan Telah diajukan mengikuti
darah vena yang berontak saat sesuai SOP dan pelatihan
pengambilan darah mengikuti pelatihan

18
 phebotomi

b. Capaian SPM Semester

NO INDIKATOR TARGET CAPAIAN RTL
1 pelayanan kesehatan ibu hamil 100% 59.10% Meningkatkan capaian
2 pelayanan kesehatan ibu bersalin 100% 50.08% Meningkatkan capaian
3 pelayanan kesehatan bayi baru lahir 100% 60.76% Meningkatkan capaian
4 pelayanan kesehatan balita 100% 49.92% Meningkatkan capaian
5 pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar 100% 40.85% Meningkatkan capaian
6 pelayanan kesehatan pada usia produktif, 100% 0.78% -meningkatkan sosialisasi
-Perlu meningkatkan
kinerja petugas
-meningkatkan kerja sama
dengan lintas sector
7 pelayanan kesehatan pada usia lanjut 100% 49.76% Meningkatkan capaian
8 pelayanan kesehatan penderita hipertensi, 100% 13.10% -meningkatkan sosialisasi
-skrinning pasien
hipertensi di kelurahan
-meningkatkan advokasi
dengan lintas sektor
9 pelayanan kesehatan penderita diabetes melitus 100% 80.29% Meningkatkan capaian
10 pelayanan kesehatan orang dengan gangguan jiwa berat 100% 27.54% -menjaring pasien ODGJ
melalui kader jiwa
-meningkatkan kerjasama
dengan lintas sector
-meningkatkan sosialisasi
11 pelayanan kesehatan orang terduga tuberculosis 100% 1.74% -meningkatkan kinerja
petugas dengan
melakukan skrinning
-meningkatkan kerjasama
dengan kader dan
advokasi lintas sektor
12 pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV 100% 8.20% -meningkatkan sosialisasi

19
 c. Capaian Kinerja Pelayanan Klinis Juli-September 2019
Penilaian kinerja Hasil monitoring RTL Evaluasi
Pendaftaran Masih terdapat rekam medis yang Memperbaiki isi rekam medis sesuai Petugas harus mengisi form identitas
SOP Identifikasi Pasien belum sesuai dengan SOP edukasi dengan SOP identifikasi pasien pasien dengan lengkap
pasien
Apotik Ada informasi yang tidak tersampaikan Tetap melanjutkan SOP Petugas lebih lengkap dalam
SOP Informasi Pemberian Obat tentang penggunaan obat menyampaikan informasi tentan gobat
Lansia Capaian penyuluhan pasien hipertensi Penyuluhan selain leaflet diberitahu Capaian meningkat
SOP Edukasi Pasien baru adalah 70% dengan poster bergambar
Laboratorium Tingkat keberhasilan pengambilan Tingkatkan dan lakukan sesuai SOP Telah diajukan mengikuti pelatihan
SOP Keberhasilan Pengambilan darah vena 85% dan mengikuti pelatihan phebotomi
Darah Vena
Ruang Umum Masih ada pemberian antibiotik pada Lebih meningkatkan penyuluhan dan Pemberian antibiotik sudah menurun
SOP Pemberiam Antibiotik Pada pasien ispa pengetahuan petugas dalam
Pasien Ispa pemberian antibiotik
Ruang Anak Pasien balita yang datang berobat di Selalu ada petugas paramedis yang Terjadi peningkatan jumlah pasien balita
SOP MTBS lakukan MTBS melakukan MTBS yang dilakukan MTBS
Capaian 65%
Kia/KB/Imunisasi Capaian tindakan cuci tangan sebelum Tetap saling mengingatkan Terdapat kenaikan capaiansebesar 10%
SOP Penggunaan APD tindakan dan APD sudah 85%
TB Paru Pengisian rekam medis sesuai SOP Pengisian rekam medis lebih di Petugas harus mengisi rekam medis
SOP Pengisian Rekam Medis 75% lengkapi sesuai SOP sesuai SOP

Ruang Gigi Pencapaian penambalan gigi Meningkatkan kerja sama internal Penambalan gigi permanen meningkat
SOP Penambalan Gigi Permanen permanen 60% puskesmas

Ruang Tindakan Kepatuhan petugas terhadap hand Tetap melaksanakan sesuai SOP Melakukan setiap kali tindakan
SOP Cuci Tangan hygiene sebelum melakukan tindakan
68%

20
6. REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT (RTL)
a. Hasil Audit Internal
Audit capaian imunisasi MR:
- Kepala Puskesmas akan melakukan advokasi ke Camat Ilir Barat
Dua mengenai sosialisasi vaksin MR melalui rapat / pertemuan lintas
sektor
- Petugas imunisasi harus meningkatkan kerjasama dengan pihak
sekolah, terutama dalam mensosialisasikan vaksin MR kepada
orangtua/wali murid setiap sebelum dilakukannya vaksin
- Petugas imunisasi meningkatkan sosialisasi MR disetiap pertemuan
lintas sector dan skrinning

Audit kelengkapan pengisian rekam medis:

- Kepala Puskesmas membuat surat pengajuan pegawai rekam medis
kepada Dinas Kesehatan
- Petugas pendaftaran/ rekam medis harus meningkatkan kinerjanya
dalam melakukan identifikasi pasien sesuai dengan SOP
- Petugas poli pemberi pelayanan harus meningkatkan kinerjanya
dalam mengisi rekam medis sesuai dengan SOP dan meningkatkan
kesadarannya kepentingan isi rekam medis sebagai alat telusur jika
terjadi tuntutan malpraktik. Rekam medis juga sebagai alat
koordinasi dan komunikasi antar profesi untuk keberlangsungan
proses pengobatan dan menghindari terjadinya pengulangan

Audit kelengkapan administrasi STR, SIP, dan SIK:

- Admen bagian kepegawaian harus memonitoring kelengkapan
berkas kepegawaian setiap akhir tahun dan memeriksa masa
berlaku STR, SIP dan SIK petugas pemberi pelayanan. Jika ada
yang akan habis masa berlaku ± enam bulan, maka petugas
bersangkutan harus segera diingatkan untuk mengurus
perpanjangan SRT, SIK, dan SIP
- Petugas pemberi pelayanan harus aktif dalam memeriksa masa
berlaku STR, SIK, dan SIP. Agar tidak terjadi hambatan dalam
perpanjangan STR, SIP, dan SIK maka petugas bersangkutan juga
21
 harus membuat kinerja bulanan yang sesuai, sehingga terpenuhinya
SKP untuk memperpanjang STR, SIK, dan SIP tidak terhambat

b. Keluhan Pasien
-Sebagian besar dari keluhan pasien adalah tentang pegawai Puskesmas
yang kurang ramah dalam memberi pelayanan. Hal ini biasanya terjadi
pada hari senin atau pada saat pasien bertumpuk dan merasa lama
mengantri. Dihimbau kepada seluruh staf agar dapat tetap menerapkan
motto Puskesmas Makrayu yaitu “Seyum, Sapa, dan Sabar” walaupun
pasien dalam keadaan marah dan sebal. Jika tidak bisa mengatasi seorang
pasien, dapat mengarahkan pasien pada petugas costumer service agar
dapat menyampaikan keluhan dan kita tanggapi dengan baik.
-untuk stok obat dan stok reagent yang kehabisan, diharapkan petugas
bersangkutan dapat menyiapkan buffer stok, sehingga tidak kehabisan

c. Hasil Survei
Hasil survei harian Puskesmas Makrayu telah baik. Diharapkan seluruh staf
dapat tetap meningkatkan mutu pelayanan dan menerapkan tata nilai dan
motto Puskesmas Makrayu

d. Hasil Penilaian Kinerja

o Capaian Indikator Mutu Prioritas Juli-September 2019
-Admen bagian kepegawaian harus memonitoring seluruh berkas
kepegawaian, minimal tiga bulan sekali agar dapat mengantisipasi adanya
STR, SIP, dan SIP yang akan habis masa berlaku. Serta perlu
mengantisipasi jika ada pegawai yang akan naik pangkat atau
administrasi lainnya. Petugas pemberi pelayanan pun harus
mempersiapkan syarat perpanjangan SIP, SIK, STR dari jauh hari,
terutama berkas kinerja untuk pengumpulan SKP.
-untuk capaian hipertensi, IVA, ODGJ yang masih sangat rendah dari
target, diharapkan agar dapat meningkatkan kinerjanya dengan skrinning
dan meningkatkan sosialisasi. Kepala Puskesmas akan melakukan
advokasi ke lintas sector, terutama Camat Ilir Barat Dua, agar jajarannya
dapat aktif mensosialisasikan tentang hipertensi, IVA, dan ODGJ.
Sehingga masyarakat semakin sering terpapar tentang hal ini dan
22
 mendorong kesadaran masyarakat. Serta petugas bersangkutan aktif
bekerjasama dengan kader masyarakat dalam menjaring pasien. Petugas
bersangkutan juga melakukan koordinasi kegiatan dengan lintas sector,
dimulai dari tingkat kelurahan.
-petugas laboratorium, pendaftaran/ rekam medis, dan unit obat dapat
menjalankan tugasnya sesuai dengan SOP yang telah ditetapkan dengan
baik. Kepala Puskesmas akan mengajukan penambahan pegawai sesuai
dengan analisis kebutuhan pegawai Puskesmas yang dibandingkan
dengan jumlah pasien Puskesmas Makrayu.

o Capaian SPM Semester

-Petugas pemegang program usia produktif, TB, hipertensi, dan ODGJ agar
dapat meningkat kinerjanya sebagaimana yang telah direncana pada
indikator mutu prioritas

o Capaian Kinerja Pelayanan Klinis Juli-September 2019

Diharapkan seluruh petugas pemberi pelayanan dapat menjalankan
tugasnya dengan penuh tanggungjawab berdasarkan SOP yang telah
ditetapkan dan Tim Mutu tetap harus memonitoring dan mengevaluasi
kinerja klinis petugas bersangkutan. Hal ini sangat penting agar saat
terjadinya tuntutan dari masyarakat, jika kita telah melaksanakan tugas
sesuai SOP, maka dapat dijelaskan pada pasien dengan alasan yang kuat.

23
 BAB III
PENUTUP

Melalui Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) berbagai permasalahan yang terkait

dengan mutu dan kinerja, serta operasional sistim manajemen mutu dan system
pelayanan dalam memberikan pelayanan kepada pasien dibahas dan ditindaklanjuti dalam
upaya-upaya untuk melakukan perbaikan.
Keberhasilan RTM ini tergantung pada komitmen untuk melakukan perubahan –
perubahan dan perbaikan sesuai dengan apa yang direkomendasikan dan kesepakatan
yang dihasilkan dalam pertemuan.

24
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAKRAYU
Jl. AKBP Agustjik No 960 Kec.Ilir Barat Dua Palembang
Telp.0852-6896-4616 E-mail: puskesmakrayu@gmail.com

NOTULEN JUDUL PERTEMUAN : RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN

PERTEMUAN
Tanggal : 31 Oktober 2019 Pukul : 13.00 Wib s.d. Selesai
Susunan Acara 1. Pembukaan
2. Yel-Yel Puskesmas Makrayu
3. Menyanyikan Lagu Mars Puskesmas Makrayu
4. Pembukaan oleh Ketua Mutu
5. Pengarahan oleh Kepala Puskesmas
6. Pembahasan hasil RTM yang lalu
7. Pembahasan hasil audit internal
8. Pembahasan umpan balik/keluhan pelanggan.
9. Pembahasan hasil survei.
10. Pembahasan hasil penilaian kinerja.
11.Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut untuk
perbaikan/perubahan yang perlu dilakukan.
12. Doa
13. Penutup.

Pembahasan - Pembahasan hasil audit internal

- Pembahasan umpan balik/keluhan pelanggan.
- Pembahasan hasil survei.
- Pembahasan hasil penilaian kinerja.
- Kepala Puskesmas akan melakukan advokasi ke Camat Ilir
RTL
Barat Dua mengenai sosialisasi vaksin MR melalui rapat /
pertemuan lintas sektor
- Petugas imunisasi harus meningkatkan kerjasama dengan
pihak sekolah, terutama dalam mensosialisasikan vaksin MR
kepada orangtua/wali murid setiap sebelum dilakukannya
vaksin
- Petugas imunisasi meningkatkan sosialisasi MR disetiap
pertemuan lintas sector dan skrinning
- Kepala Puskesmas membuat surat pengajuan pegawai
rekam medis kepada Dinas Kesehatan
- Petugas pendaftaran/ rekam medis harus meningkatkan
kinerjanya dalam melakukan identifikasi pasien sesuai dengan

25
SOP
- Petugas poli pemberi pelayanan harus meningkatkan
kinerjanya dalam mengisi rekam medis sesuai dengan SOP
dan meningkatkan kesadarannya kepentingan isi rekam medis
sebagai alat telusur jika terjadi tuntutan malpraktik. Rekam
medis juga sebagai alat koordinasi dan komunikasi antar
profesi untuk keberlangsungan proses pengobatan dan
menghindari terjadinya pengulangan
- Admen bagian kepegawaian harus memonitoring
kelengkapan berkas kepegawaian setiap akhir tahun dan
memeriksa masa berlaku STR, SIP dan SIK petugas pemberi
pelayanan. Jika ada yang akan habis masa berlaku ± enam
bulan, maka petugas bersangkutan harus segera diingatkan
untuk mengurus perpanjangan SRT, SIK, dan SIP
- Petugas pemberi pelayanan harus aktif dalam memeriksa
masa berlaku STR, SIK, dan SIP. Agar tidak terjadi hambatan
dalam perpanjangan STR, SIP, dan SIK maka petugas
bersangkutan juga harus membuat kinerja bulanan yang
sesuai, sehingga terpenuhinya SKP untuk memperpanjang
STR, SIK, dan SIP tidak terhambat
-Sebagian besar dari keluhan pasien adalah tentang pegawai
Puskesmas yang kurang ramah dalam memberi pelayanan. Hal
ini biasanya terjadi pada hari senin atau pada saat pasien
bertumpuk dan merasa lama mengantri. Dihimbau kepada
seluruh staf agar dapat tetap menerapkan motto Puskesmas
Makrayu yaitu “Seyum, Sapa, dan Sabar” walaupun pasien
dalam keadaan marah dan sebal. Jika tidak bisa mengatasi
seorang pasien, dapat mengarahkan pasien pada petugas
costumer service agar dapat menyampaikan keluhan dan kita
tanggapi dengan baik.
-untuk stok obat dan stok reagent yang kehabisan, diharapkan
petugas bersangkutan dapat menyiapkan buffer stok, sehingga
tidak kehabisan
- Hasil survei harian Puskesmas Makrayu telah baik.

26
Diharapkan seluruh staf dapat tetap meningkatkan mutu
pelayanan dan menerapkan tata nilai dan motto Puskesmas
Makrayu
-Admen bagian kepegawaian harus memonitoring seluruh
berkas kepegawaian, minimal tiga bulan sekali agar dapat
mengantisipasi adanya STR, SIP, dan SIP yang akan habis
masa berlaku. Serta perlu mengantisipasi jika ada pegawai
yang akan naik pangkat atau administrasi lainnya. Petugas
pemberi pelayanan pun harus mempersiapkan syarat
perpanjangan SIP, SIK, STR dari jauh hari, terutama berkas
kinerja untuk pengumpulan SKP.
-untuk capaian hipertensi, IVA, ODGJ yang masih sangat
rendah dari target, diharapkan agar dapat meningkatkan
kinerjanya dengan skrinning dan meningkatkan sosialisasi.
Kepala Puskesmas akan melakukan advokasi ke lintas sector,
terutama Camat Ilir Barat Dua, agar jajarannya dapat aktif
mensosialisasikan tentang hipertensi, IVA, dan ODGJ.
Sehingga masyarakat semakin sering terpapar tentang hal ini
dan mendorong kesadaran masyarakat. Serta petugas
bersangkutan aktif bekerjasama dengan kader masyarakat
dalam menjaring pasien. Petugas bersangkutan juga
melakukan koordinasi kegiatan dengan lintas sector, dimulai
dari tingkat kelurahan.
-petugas laboratorium, pendaftaran/ rekam medis, dan unit obat
dapat menjalankan tugasnya sesuai dengan SOP yang telah
ditetapkan dengan baik. Kepala Puskesmas akan mengajukan
penambahan pegawai sesuai dengan analisis kebutuhan
pegawai Puskesmas yang dibandingkan dengan jumlah pasien
Puskesmas Makrayu.
-Petugas pemegang program usia produktif, TB, hipertensi, dan
ODGJ agar dapat meningkat kinerjanya sebagaimana yang
telah direncana pada indikator mutu prioritas
Diharapkan seluruh petugas pemberi pelayanan dapat
menjalankan tugasnya dengan penuh tanggungjawab

27
 berdasarkan SOP yang telah ditetapkan dan Tim Mutu tetap
harus memonitoring dan mengevaluasi kinerja klinis petugas
bersangkutan. Hal ini sangat penting agar saat terjadinya
tuntutan dari masyarakat, jika kita telah melaksanakan tugas
sesuai SOP, maka dapat dijelaskan pada pasien dengan alasan
yang kuat.

Mengetahui,

Plt. Kepala Puskesmas Makrayu Notulen

Ferri Sinatra, SKM, M.Si Desi Ratna sari,Am.kep

28
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAKRAYU
Jl. AKBP Agustjik No 960 Kec.Ilir Barat Dua Palembang
Telp.0852-6896-4616 E-mail: puskesmakrayu@gmail.com

Palembang, Oktober 2019

Nomor : 800/ /PKM.M/X/2019 Kepada Yth.
Lampiran :- Seluruh staf Puskesmas Makrayu
Perihal : Undangan RTM di tempat

Dalam rangka meningkat mutu pelayanan dan kinerja di Puskesmas Makrayu,

maka diharapkan kehadiran saudara/i untuk dapat menghadiri pertemuan rapat yang akan
dilaksanakan pada:
Hari/ tanggal : Rabu / 31 Oktober 2019
Pukul : 13.00 s.d. selesai
Tempat : Ruang Pertemuan Puskesmas Makrayu

Demikianlah surat undangan ini dibuat agar dapat dihadiri tepat waktu. Atas
perhatian dan kehadirannya terima kasih.

Plt. Kepala Puskesmas Makrayu

Ferri Sinatra, SKM, M.Si

NIP. 19710228200031002

29
 DAFTAR HADIR PEGAWAI PUSKESMAS MAKRAYU
RAPAT:……………………………………………
HARI/TANGGAL:…………………………………

NO NAMA NIP GOL PARAF

1 Ferri Sinatra,SKM.Msi 197102282000031002 IV a

2 Indrawati, SST 196903041990032003 IV a

3 Erlina, SKM, M.Si 196604151988122001 III d

4 Feri Yanti, SKM, M.Si 197002031990012001 III d

5 Kistika Ayumawati, AMKL 196611071988022002 III d

6 Emiyuti, AMG 196806041989032009 III d

7 Widayati,Am.Kep 196809161992032010 III d

8 Ningsih, SKM 197511182000122001 III d

9 Murniati, S. Tr. Keb 197401071993012002 III d

10 dr. Febrina Sari, M.Biomed 198402112009032004 III d

11 Hj. Rina Suryani, SKM 196510221994032004 III d

12 dr. Selvi Oktarini 198502162011012002 III d

13 Elvira Damayanti,Skep, Ns 198612282010012009 III c

14 Betty, SKM 197811082006042006 III c

15 Suryati 196405051984012001 III c

16 Ade Novarini, SST 198105052009022003 III c

17 Ika Puspa. D, SKM 198602012010012020 III c

18 Diah Lestari,S.Kep 198205152010012000 IIIc

19 Etri Sagita, S.Kep, Ns 198412172005012002 III b

20 Lotini Desinta, SKM 198212312009032001 III b

21 Santi Novianti, S. Psi 197901082000122002 III b

30
22 Liliyan Evriyanah, AM.AK 198201112008012003 III b

23 dr.Bella Nirindalia 198906272019022001 III b

24 drg.Imartha Hamelia 198903012019022002 III b

25 Siti Mutmainah,S.Farm.Apt 199102232019022006 III b

26 Melli Erita, Am.Keb 198806282010012006 III b

27 Astri Andarmaningsih, AM.Kep 198408272009032002 III a

28 Riza Maretha, S.Tr. Keb 198803142009022003 III a

29 Wenti Marliandasari, AM.KG 198803122011012003 III a

30 Rahmawati, Am.Kep 198007102011012001 III a

31 Nina Herlina, AMG 197704202011012002 III a

32 Djepri Popang, SKM. M. Si 198005022009031001 III a

33 Septiyawati, AMF 198609082011012005 III a

34 Yenni Anggraini, AM.Keb 197706022014072005 II d

35 Yusrina Winarno, Am.KG 198106252014072004 II c

36 Yori oktawiyora,Am.Keb 199210162019022004 II c

37 Febby Reani,Amd.AK 199502192019022004 II c

38 Ratna Mustika, AM.Keb 197806252014072001 II b

39 Suartini 196301102014072001 II b

40 Dahlia 197012202007012006 II a

41 Robin 196908072007011055 Id

42 dr.Ayu Septia Fatriani

43 Ahmad Togo Anasitodin

44 Samson

45 Fahmilia,Am.keb

46 Noprizal Nata Prawira

31
47 Ditha Novianty,Am.Keb

48 Desi Ratnasari,Am.kep ,

49 Tri Martha Mahalana

Pane,Amd.keb
50 Ronny Soriandra
Emeraldi,S.Farm
51 Dina Monalisa,STr.Keb

52 Tika Ulandari,Am.keb

53 Zakirotul Izzah, Amd.Keb

54 imam Probo,SKM

55 Marissa Hasana,SE

56 Winda Wulandari,Am.kep

57 Siti Najmuniarti,Am.keb

58 Titin Agustina CA,Am.Keb

59 Putri Yuliani

60 Nina Aprianti,Amd

61 Nyayu Anis Muharani,Amd.KL

62 Emi Surtini,Amd.PK

63 Dina Mutia,Am.Kep

64 Atika Novianty,AMF

65 Syntya Karamanisya,Amd.Keb

66 Kartini
67 Muhammad Efendi
68 Lelen Oktalia,Am.Keb

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Makrayu

Ferri Sinatra, SKM, M.Si

NIP. 19710228200031002
32
33