PROGRAM

MANAJEMEN
RISIKO

RSUD TOTO
KABILA
2018
PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO
RSUD TOTO KABILA
Jln. Kesehatan No. 25Telp./Fax. (0435) 828761-Flexi (0435) 8701943
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD TOTO KABILA
NOMOR : 800/RSUD-TK/ /I/2018

T E NTAN G

PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO

RSUD TOTO KABILA KABUPATEN BONE BOLANGO

DIREKTUR RUMAH SAKIT TOTO

Menimbang
Menetapkan: a. Bahwa: RSUD Toto Kabila, sebagai
PERATURAN
Rumah Sakit Pendidikan
KABID
Kelas A, diharapkan mampu UTAMA
menampilkanTENTANG
pelayanan
kesehatan yang memadai baik dari
PEDOMAN
sudut kualitas sumber
daya manusia maupun fasilitasnya
MANAJEMEN
khususnyaRISIKO
untuk
PeraturanMenteri
13. Kesehatan
pelaksanaan RI DI
manajemen resiko; Nomor
RUMAH SAKIT
b. Bahwa manajemen
755/Menkes/Per/IV/2011 tentang risiko merupakan
Penyelenggaraan
UMUMproses pengukuran
Komite DAERAH dan
Medik di Rumahpenilaian
Sakit risiko serta pengembangan strategi
TOTO KABILA untuk
menghadapi risiko dalam pelayanan kesehatan, sehingga
MEMUTUSKANPasal 1
dibutuhkan suatu Pedoman sebagai acuan oleh para tenaga
Pedoman Manajemenkesehatan
Risiko adalah suatu tata
di RSUD caraKabila,
Toto pelaksanaan
agar strategi
tindakandalam
yang
pelaksanaan suatu dilaksanakan
budaya, proses
sesuaidan struktur
dengan yang
standar diciptakan
pelayanan serta atau
dapat
dikembangkan untukberlangsung
merealisasikan peluang-peluang
efektif dan efisien; potensial selain untuk
menangani efek c.
negatifnya
Bahwa; berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b di
atas, dipandang perlu memberlakukan Peraturan Kabid
Pasal 2
Utama, tentang Pedoman Manajemen Risiko di RSUD Toto
Tujuan dari Pedoman Manajemen Risiko adalah :
Kabila

(1) Untuk mengembangkan pelaksanaan manajemen risiko yang diintegrasikan

Mengingat : 1. governance
dengan clinical Undang-undang Nomor
sehingga 1 Tahunkepastian
memberi 1970 tentang Keselamatan
diberlakukannya
Kerja;
corporate governance yang baik ;
(2) Untuk menjadi
2. acuan bagi seluruhNomor
Undang-undang unit dan29pegawai
Tahun di lingkungan
2004 tentang RSUD
Praktik
Toto Kabila dalamKedokteran
melaksanakan Manajemen
(Lembaran Risiko.
Negara RI Tahun 2004 Nomor 116,
Pasal 3 Negara RI Nomor 4431);
Tambahan Lembaran
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
Ruang lingkup Pedoman Manajemen Risiko RSUD Toto Kabila, terdiri dari :
(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
(1) Operasional ; Lembaran Negara RI Nomor 5063);
(2) Keuangan ;
(3) Sumber Daya Manusia ;
(4) Stratejik ;
(5) Hukum/peraturan ;
(6) Teknologi.
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Pasal 4
Sakit ( Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 153,
Pedoman ManajemenTambahan Lembaran Negara
Risiko, sebagaimana RI Nomor
tercantum 5072);
dalam Lampiran yang
menjadi bagian tidak
5. terpisahkan dari Peraturan
Peraturan Pemerintah RI Kabid
NomorUtama ini. 2005 tentang
23 Tahun
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum, (LN RI
Pasal 5
Tahun 2005 Nomor 48, TLN RI Nomor 4502), sebagaimana
telah diubah
Kepala Bidang Pelayanan Medik, dengan Peraturan Pemerintah
bertanggungjawab Nomor 74 Tahun
dalam mensosialisasikan
2012
pelaksanaan Pedoman tentang diPerubahan
dimaksud atasRSUD
Lingkungan Peraturan
Toto Pemerintah
Kabila, danRI
Nomor 23kepada
melaporkan hasil kegiatannya TahunKabid
2005 tentang
Medik &Pengelolaan Keuangan Badan
Keperawatan.
Layanan Umum;
Pasal 6
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
436/Menkes/SK/V1/1993
Kabid Medik & Keperawatan tentang
RSUD Toto Kabila, agarStandar Pelayanan
memantau Rumah
pelaksanaan
Pedoman ManajemenSakit dan diStandar
Risiko Pelayanan
Lingkungan Medis,
RSUD Toto Junto Keputusan
Kabila, untuk
Menteri
selanjutnya melaporkan Kesehatan kepada
hasil kegiatannya RI Nomor
Kabid1333/Menkes/SK/XII/1999
Utama
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
Pasal 7
7. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Nomor 5 Tahun 1996
Pada saat peraturan tentang Sistem
Kabid ini mulai Manajemen Keselamatan
berlaku, maka Keputusan dan
KabidKesehatan
Utama
Kerja; : 800/RSUD-TK/
RSUD Toto Kabila, Nomor /I/2018 tentang Pemberlakuan
8. Undang-undang
Pedoman Manajemen Nomor
Risiko RSUD Toto 22 Tahunn
Kabila, dicabut1999
dan tentang Pemerintah
dinyatakan tidak
berlaku; Daerah ( Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 66,
Tambahan Negara Nomor 3839 );
 Ditetapkan Di : Bone Bolango
Pada Tanggal : 9 Januari 2018

Direktur RSUD Toto Kabila

dr. Serly Daud, M.Kes

NIP. 19740818 200604 2 005

Tembusan disampaikan kepada YTH :

1. Para Kabid RSUD Toto Kabila

2. Ketua Komite Medik
3. Ketua Komite Etik & hukum
4. Ketua Komite Keperawatan
5. Para Kepala Bidang/ Bagian
6. Ketua SMF/ Bagian
7. Para kepala Instalasi
8. Pertinggal.
 LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD TOTO KABILA

NOMOR : 800/RSUD-TK/ /I/2018

TENTANG : FRAMEWORK MANAJEMEN RESIKO DI RSUD TOTO
KABILA RSUD TOTO KABILA KABUPATEN BONE BOLANGO
TAHUN 2018

FRAMEWORK MANAJEMEN RESIKO DI RSUD TOTO KABILA RSUD TOTO

KABILA KABUPATEN BONE BOLANGO

1. PENDAHULUAN

Risiko sebagai suatu potensi timbulnya kejadian yang akan memberikan dampak
terhadap organisasi sudah selayaknya dikelola dengan baik untuk mencegah kerugian baik
secara finansial maupun non finansial. Sama halnya dengan bank, rumah sakit merupakan
sebuah industri yang sarat dengan risiko. Dalam mengimplementasikan manajemen risiko di
rumah sakit berarti mengelola risiko – risiko yang dapat terjadi dengan cara melakukan
identifikasi, menganalisis dan mengevaluasi risiko yang akan diterima atau ditransfer ke pihak
lain.

Setiap perusahan menghadapi berbagai risiko dalam menjalankan aktivitas operasional

dalam hal industri rumah sakit yang identik dengan uncertainty (ketidakpastian). Rumah sakit
mempunyai berbagai alternatif penanganan risiko mulai dari diabaikan, dihindari, ditanggung
sendiri, dan dipindahkan kepada pihak lain. Alternatif apapun yang dipilih, rumah sakit harus
menerapkan sistem pengelolaan risiko yang komprehensif, prudent dan proper untuk
menghindari kemungkinan kerugian (losses) yang diderita oleh rumah sakit. Paling tidak
rumah sakit harus melakukan langkah – langkash analisa risiko (risk analysis) mulai dari :

1. Identifikasi setiap risiko yang mungkin timbul

2. Dampak terhadap keuangan perusahaan (financial impact) , lalu
3. Pengendalian risiko (risk control), serta
4. Pembiayaan risiko (risk financing)
Setiap rumah sakit sebagai suatu badan usaha tentu ingin mencapai hasil maksimal dan
dapat berdaya guna dalam kompetensi antar rumah sakit untuk pelayanan berkualitas, tetapi
berusaha menghindar dari segala risiko bisnis perumahsakitan (hospital risk), termasuk
kerugian, nama buruk dan tuntutan hukum.

Pelaksanaan good govenance merupakan tuntutan zaman bagi penyelenggara rumah

sakit sebagai badan usaha. Selain berusaha melaksanakan corporate governance yang baik,
rumah sakit juga dituntut untuk dapat memberikan pelayanan yang berpusat pada
“kepentingan” dan kesembuhan pasien. Clinical governance adalah suatu kerangka kerja
dimana melalui kerangka kerja tersebut organisasi rumah sakit termasuk seluruh stafnya dapat
memberikan pelayanan kepada pasien dengan kualitas pelayanan klinik yang terukur dan
dapat dipertanggungjawabkan. Kerangka kerja tersebut telah disepakati sebagai sistem dan
proses untuk mengendalikan secara berkelanjutan perbaikan kualitas pelayanan rumah sakit
yang berorientasi kepada kepentingan pasien.

Perlu diperhatikan juga dalam menjalankan operasional rumah sakit kita harus
memperhatikan kemungkinan risiko yang akan timbul. Ini bisa terjadi apabila :

1. Perencanaan yang tidak tepat (rencana bisnis tidak benar)

2. Kesalahan asumsi dan data
3. Dalam mengelola management rumah sakit tidak mengikuti/mematuhi prosedur yang
berlaku yang telah ditetapkan/kesalahan management
4. Inkonsisten/kepatuhan yang rendah dan kontrol yang rendah terhadap SOP
5. Menginvestasikan sesuatu pada yang tidak perlu/wrong investment (membeli alat
kesehatan yang belum dibutuhkan oleh rumah sakit.
Manajemen risiko dapat digambarkan sebagai proses berkelanjutan dari identifikasi
secara sistematik, evaluasi dan penatalaksanaan risiko dengan tujuan mengurangi dampak
buruk bagi organisasi maupun individu. Dengan penekanan pada perubahan budaya kerja dari
yang reaksioner dan penanggulangan menjadi pencegahan dan pengelolaan.

Risiko yang dicegah dalam pengelolaan risiko berupa risiko klinis dan non klinis
sifatnya. Risiko klinis adalah seluruh risiko yang dapat dikaitkan langsung dengan layanan
medis, maupun layanan lain yang dialami pasien selama dalam institusi kesehatan. Seperti
manajemen farmasi, masuk dan keluar rawat inap, kontrol infeksi, kecukupan jumlah perawat
yang melayani, dan sebagainya. Sementara risiko non klinis ada yang berupa risiko bagi
organisasi, maupun risiko finansial. Risiko organisasi adalah yang berhubungan langsung
dengan komunikasi, produk layanan, proteksi data, sistem informasi dan semua risiko yang
dapat mempengaruhi pencapaian tujuan organisasi. Risiko dalam segi finansial tentunya yang
dapat mengganggu kontrol finansial efektif, termasuk sistem yang seharusnya dapat
menyediakan pencatatan akutansi yang baik.

2. LATAR BELAKANG

Pelayanan kesehatan merupakan pelayanan publik yang harus terus menerus

ditingkatkan mutu pelayanannya sampai menuju pelayanan prima. Untuk meningkatkan mutu
pelayanan terbaik dan untuk memperbaiki standar pelayanan, dapat mengunakan pendekatan
clinical governance (patient centered, evidence based, inline with profesionalism). Sedang
untuk rumah sakit sebagai institusi kesehatan yang baik harus bekerja dengan prinsip good
corporate governance (transparansi, akuntabilitas, kejujuran) kiranya gabungan kedua hal ini
bisa menjadikan rumah sakit kita menjadi rumah sakit ideal.

Pelayanan kesehatan di rumah sakit yang aman (“safety”) untuk masyarakat kini
menjadi salah satu syarat utama yang harus diupayakan oleh institusi pelayanan kesehatan
antara lain dengan menerapkan program “patient safety” melalui manajemen risiko. Dalam
menjalankan program “patient safety” dengan tujuan meminimalkann risiko yang dapat
merugikan semua pihak.
 Identifikasi dini terhadap adanya potensi risiko profesi perlu menyiapkan diri dengan
meningkatkan kompetensi, baik pengetahuan, sikap dan keterampilan, menyediakan standar
praktek/prosedur, failitas dan peralatan. Sehingga dapat mengidentifikasi diri terhadap adanya
potensi risiko. Bila potensi risiko dapat dikelola dengan baik maka akan tercapai “patient
safety” yang pada akhirnya “provider safety” dan “health services safety:.

Rumah sakit (RS) adalah institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar
dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan RS menyangkut berbagai fungsi
pelayanan, pendidikan, dan penelitian serta mencakup berbagai tingkatan dan jenis disiplin
pelayanan serta dengan pasien yang sangat beragam tingkat sosial ekonominya. Karena
pelayanan sangat erat kaitannya dengan pelayanan yang berorientasi terhadap pelanggan
sedangkan pemberi pelayanan dalam suatu produk jasa adalah manusia sebagai unsur
utamanya, maka sumber daya manusia (SDM) yang professional baik dibidang teknis medis
maupun administrasi kesehatan haruslah tetap diupayakan. Unsur pendukung lainnya yang
sangat diperlukan adalah metode, prosedur tetap, sarana dan prasarana serta dukungan
pembiayaan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu RS maka RS harus mempunyai ukuran
atau indikator yang menjadi pedoman untuk menjamin peningkatan mutu di semua tingkat
pelayanan.

Berbagai jenis kebijakan mutu telah dilaksanakan dirumah sakit yang kegiatannya
dilaksanakan oleh tim antara lain : Tim Program Pengendalian Resistensi Antimikroba
(PPRA), Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI), Tim Patient Safety, Tim Akreditasi
Rumah Sakit, Tim Penerapan ISO, Tim Penerapan JCI, Sub Komite Mutu Pelayanan Medis ,
Unit mutu dan Tim Manajemen Risiko

Risiko ada disetiap unit pelayanan dan disetiap proses pelayanan. Risiko perlu
diidentifikasi agar supaya seluruh personil dan manajemen merasa lebih tenang karena risiko
sudah diketahui sebelumnya. Dengan mengetahui dapat dapat mencegah terjadinya kecelakaan
kerja atau kejadian yang tidak diinginkan pada pasien. Sebagai hasil akhir dari
teridentifikasinya risiko maka pengeluaran biaya akibat terjadinya kecelakaan kerja dan
kejadian yang tidak ddinginkan pada pasien dapat dihindarkan sehingga secara umum mutu
pelayanan menjadi lebih baik.

3. TUJUAN
Secara umum, Strategi Manajemen Risiko menyediakan kerangka kerja untuk manajemen
risiko dalam RSUD Toto Kabila. Tujuannya adalah untuk menjamin keamanan pasien, staf dan
masyarakat dan untuk memberikan kualitas, pelayanan berpusat pada pasien yang mencapai
hasil yang sangat baik dan mempromosikan penggunaan terbaik dari sumber daya, melalui
pendekatan terpadu untuk mengelola risiko dari semua sumber.

Tujuan dari Rumah Sakit Kebijakan dan Manajemen Risiko Strategi RSUD Toto Kabila
adalah:
 1. Sebagai pedoman pelaksanaan manajemen risiko yang terintegrasi dengan tata kelola
klinis untuk meningkatkan tata kelola perusahaan yang baik di semua tingkat
organisasi.
2. Untuk memberikan peran yang jelas, tugas dan tanggung jawab staf dengan
manajemen risiko.
3. Untuk menyediakan budaya terbuka di mana orang merasa didorong untuk mengambil
tanggung jawab ro meminimalkan risiko
4. Untuk mengembangkan budaya belajar untuk mendukung perbaikan keselamatan
pelayanan
5. Untuk memberikan manajemen risiko integrasi ke dalam proses bisnis rumah sakit
untuk memenuhi persyaratan akreditasi
4. STRUKTUR TATA KELOLA MANAJEMEN RISIKO UNTUK MANAJEMEN

Struktur tata kelola manajemen risiko yang melibatkan:

Peran Rumah Sakit dan Tanggung Jawab Manajemen Risiko

1. Kabid

Kabid, memiliki tanggung jawab keseluruhan untuk persetujuan kebijakan strategi

manajemen risiko dan untuk memastikan rumah sakit telah Strategi Manajemen Risiko
dan infrastruktur di tempat untuk memberikan sistem yang komprehensif pengendalian
internal dan manajemen yang sistematis dan konsisten dari risiko. Kabid akan
mendelegasikan peran dan tanggung jawab khusus kepada Direksi ditunjuk / Manajer
Senior untuk memastikan manajemen risiko adalah terkoordinasi dan dilaksanakan
secara adil untuk memenuhi tujuan rumah sakit aman tanpa merugikan perawatan
pasien.

2. Kabid pelayanan Medis dan Keperawatan

• Kabid pelayanan Medis dan Keperawatan memiliki tanggung jawab memimpin

keseluruhan termasuk pelaksanaan agenda keselamatan pasien dan untuk
memastikan kualitas dan mungkin hasil klinis terbaik, serta memungkinkan staf
medis untuk mencapai hasil yang lebih baik dan layanan yang aman.
• Bertanggung jawab untuk koordinasi antar departemen dalam pelaksanaan
manajemen risiko
• Kasie Medis memiliki tanggung jawab keseluruhan untuk kebijakan insiden
serius dan proses yang terjadi
3. Kabid Sumber Daya Manusia dan Pendidikan.

• Kabid Sumber Daya Manusia dan Pendidikan bertanggung jawab untuk

manajemen sumber daya manusia dan pendidikan yang berkaitan dengan
keselamatan dan manajemen risiko
• Memastikan program pendidikan dan pembelajaran diidentifikasi, dilaksanakan
dan dievaluasi
 • Memastikan setiap laporan insiden yang berkaitan dengan kesempatan untuk
belajar staf diidentifikasi dan diimplementasikan
• Bertanggung jawab untuk program pelatihan manajemen risiko
4. Kabid Umum dan Operasional

• Kabid Umum dan Operasional bertanggung jawab untuk memastikan bahwa

program yang komprehensif dari penilaian risiko diterapkan di semua bidang
termasuk infrastruktur, pemeliharaan, kebakaran dan pengelolaan limbah
• Bertanggung jawab untuk memastikan monitoring dan evaluasi
5. Kabid Keuangan

• Kabid Keuangan bertanggung jawab untuk memastikan bahwa perencanaan

dan pelaksanaan manajemen risiko keuangan
• Memberikan bantuan analisis biaya manfaat
• Mengelola biaya dukungan untuk manajemen risiko
• Memantau pelaksanaan manajemen risiko keuangan
6. Kepala Divisi / Bagian / Departemen

• Kepala Divisi bertanggung jawab untuk memastikan sistem manajemen risiko

berada di tempat untuk mengidentifikasi, menilai dan mengelola risiko thorugh
daftar risiko
• Memastikan sistem yang efektif yang digunakan untuk pelaporan, pencatatan
dan penyelidikan semua efek samping, seperti insiden serius, insiden, nyaris
celaka, keluhan dan klaim.
• Bertanggung jawab untuk tindakan yang tepat diimplementasikan di unit
mereka untuk mengurangi risiko
• Memastikan kepatuhan staf mereka dengan prosedur dan standar diidentifikasi
• Memastikan pendidikan dan learming antara staf dengan manajemen risiko
dibagi di unit mereka
• Untuk memberikan koordinasi di departemen dalam proses manajemen risiko
.

6. Komite mutu
Komite mutu kualitas bertanggung jawab untuk memastikan pengukuran beberapa data
yang terkait dengan manajemen risiko

• Melakukan analisis, tren

• Memberikan pelatihan komprehensif untuk data mutu
8. Tim Keselamatan Pasien

• Tim keamanan pasien yang bertanggung jawab untuk mengumpulkan laporan

kejadian, memberikan laporan, analisis dan mengidentifikasi tren
• Melakukan Akar Couse Analysis (RCA) untuk laporan kejadian dan identfying
tren insiden keselamatan
 • Melakukan keselamatan pasien pelatihan komprehensif untuk semua staf

9. Keselamatan Kesehatan Kerja Tim (K3)

• Mengidentifikasi risiko pasien dan staf

• Mengidentifikasi risiko di daerah non klinis untuk pengunjung rumah sakit
• Mengembangkan program kerja staf kesehatan dan keselamatan
• Memberikan rekomendasi kepada insiden non klinis terkait dengan kesehatan
kerja
10. Tim Manajemen Risiko

• Mengembangkan program manajemen risiko

• Mengembangkan daftar risiko
• Memastikan manajemen risiko yang terintegrasi antara departemen
• Menyusun FMEA
• Menetapkan pertemuan setiap 4 bulan
• Melakukan pelatihan manajemen risiko
b. Keterlibatan Staf

Rumah Sakit mendorong semua staf di semua tingkatan untuk terlibat dalam
manajemen risiko dan mendorong staf untuk bekerja dengan budaya yang kuat
untuk meningkatkan kekhawatiran tentang masalah risiko. Rumah Sakit
mendorong keterlibatan staf melalui beberapa mekanisme termasuk:

• Induksi / program orientasi

• Strategi Manajemen Risiko
• survei Staf
• pedoman keselamatan Budaya

• sistem pelaporan Insiden

• berjalan putaran Executive

c. Pasien dan keterlibatan keluarga

Rumah Sakit mendorong pasien dan wali mereka yang terlibat dalam manajemen
risiko melalui beberapa mekanisme termasuk:

• Memberikan persetujuan umum yang mencakup pasien hak dan tanggung jawab
untuk melaporkan setiap kejadian / situasi yang menyebabkan keselamatan mereka

• Keluhan baik formal maupun non formal

• survei kepuasan Pasien

V. PROSES MANAJEMEN RISIKO KLINIS

Pedoman Manajemen Risiko Klinis untuk layanan RSUD Toto Kabila telah dibagi
menjadi lima langkah untuk memudahkan mengikuti langkah-langkah referensi dari
Clinical Risk Management Guidelines for the Western Australian Health System no
8(lihat Gambar 1).

Sebuah program manajemen risiko formal meliputi:

a. Identifikasi risiko

b. Analisis resiko

c. prioritas risiko

d. Pelaporan risiko

e. Manajemen risiko

f. Investigasi efek samping

g. Manajemen klaim

Gambar 1. Proses Manajemen Risiko

 I. TEGAKKAN KONTEKS

Menetapkan konteks merujuk pada parameter organisasi dan lingkungan di mana proses
manajemen risiko klinis harus dilakukan, tujuan dari kegiatan risiko dan konsekuensi potensial
yang bisa timbul dari pengaruh internal dan eksternal.

a. Menegakkan konteks manajemen risiko

Tujuan, sasaran, strategi, ruang lingkup dan parameter aktivitas, atau bagian dari organisasi
mana proses manajemen risiko klinis sedang diterapkan, harus ditetapkan. Proses ini harus
dilakukan dengan penuh pertimbangan dari kebutuhan untuk menyesuaikan biaya, manfaat
dan peluang. Sumber daya yang diperlukan dan catatan untuk disimpan juga harus ditentukan.

Pengaturan ruang lingkup dan batas-batas suatu penerapan manajemen risiko klinis
melibatkan:

• Mendefinisikan organisasi, proses, proyek atau kegiatan dan menetapkan tujuan dan
tujuannya;

• Menentukan sifat dari keputusan yang harus dibuat;

• Mendefinisikan sejauh mana kegiatan proyek atau fungsi dalam hal waktu dan lokasi;

• Mengidentifikasi setiap scoping atau framing studi yang dibutuhkan dan ruang lingkup
mereka, tujuan dan sumber daya yang diperlukan; dan

• Mendefinisikan kedalaman dan luasnya kegiatan manajemen risiko klinis yang akan
dilaksanakan, termasuk inklusi dan pengecualian tertentu.

b. Membangun konteks eksternal

Menetapkan konteks eksternal mengidentifikasi siapa pemangku kepentingan yang relevan

dan apa hubungan mereka dengan organisasi Anda. Tujuan dan kepentingan organisasi-
organisasi ini perlu diidentifikasi serta ancaman atau peluang yang mereka dapat menimbulkan
proses manajemen risiko organisasi Anda.

Hal hal berikut harus dipertimbangkan:

• Pengelola, peraturan, lingkungan keuangan dan politik

seperti: - meminimalkan gangguan layanan; persyaratan kerja Kesehatan dan

Keselamatan yang mempengaruhi organisasi Anda; ketersediaan dana dan / atau
pembatasan ditempatkan pada penggunaan dana; - Frame waktu dan arah strategis

• Kekuatan organisasi, kelemahan, peluang dan ancaman.

• pemangku kepentingan eksternal dan driver bisnis utama, seperti: - penyedia dana; dan -
kebutuhan pelanggan / pasien.
 c. Membangun konteks internal

Pembentukan konteks internal yang perlu dimulai dengan identifikasi stakeholder internal
kunci. Untuk melakukan proses manajemen risiko klinis, perlu bagi suatu organisasi untuk
memahami dirinya sendiri, dalam hal budaya, struktur, kemampuan keuangan dan sumber
daya manusia, serta tujuan dan sasaran dan strategi yang berada di tempat untuk mencapai
mereka.

Beberapa contoh untuk dipertimbangkan termasuk:

• Apakah budaya organisasi Anda sudah memeluk konsep manajemen risiko dan strategi

• Sumber daya keuangan ketersediaan untuk melakukan proses manajemen risiko

• Dukungan dari semua stakeholder internal kunci

• Tujuan dan sasaran organisasi termasuk manajemen risiko klinis sebagai prioritas

II. IDENTIFIKASI KLINIS RISIKO

Mengidentifikasi risiko klinis mengacu pada identifikasi komprehensif risiko harus
dikelola dengan menggunakan proses yang sistematis terstruktur dengan baik sangat penting,
sebagai potensi risiko tidak diidentifikasi pada tahap ini dikecualikan dari analisis dan
perawatan lebih lanjut. Semua risiko material harus diidentifikasi, apakah mereka berada di
bawah kendali organisasi RSUD Toto Kabila mungkin memiliki eksposur risiko di banyak
area yang berkaitan dengan proses pemberian perawatan kesehatan, yang dapat
mengakibatkan risiko klinis spesifik, misalnya:

a. Area Operasional

b. Keuangan

c. Sumber daya manusia

d. Strategis

e. Hukum / Peraturan

f. Teknologi

a. Area operasional termasuk:

1. Credensialing dan staf

• kredential

• re-kredential

• Dokter/staf tamu

2. Klinis
• Komunikasi pasien

• Catatan perawatan pasien

• Kerahasiaan

• Pengambilan keputusan

• Protocol Telepon

• Tracking Informasi Diagnostik

• Skrining perawatan primer dan pemantauan

•Pengawasan/supervisi

• Kepuasan pasien / keluhan

• Masalah - masalah /isu yang masuk ruang lingkup

• Pengendalian infeksi

• Keselamatan Obat

•Response kedaruratan

• Pendidikan pasien dan staf

3. Penilaian Kewajiban Umum :

• Program Keselamatan (Program Keselamatan)

• Program Keamanan (Program Keamanan)

• Facility Management (Manajemen facilty)

4. Parkir (Lighting, Lokasi, Security):

• Prosedur kontrol pengunjung

• Barang - barang berharga (barang berharga)

5. Laboratorium

• Reagen

• Spesimen

6. Radiologi

•Radiasi

• Reagen

b. Area Keuangan meliputi:

1. Manajemen Risiko Keuangan

•Asuransi

• Asuransi individu

2. Kemampuan untuk meningkatkan keuangan

3. Penagihan (reimbursment)

4. Recording & koleksi (Billing dan Koleksi)

5. Administrasi Kontrak:

• Ruang lingkup layanan dan metode pembayaran

• Isi Kontrak

• Perjanjian Sharing Risiko (Risk - Perjanjian Sharing)

• Remidies untuk pelanggaran

b. Area Sumber Daya Manusia meliputi:

1. Ketentuan Karyawan (praktek Kerja / Topik sumber daya manusia):

• Kompensasi karyawan

•Gangguan

• Firing Lalai

•Diskriminasi

• Kerahasiaan

•Pendidikan

• karyawan Kesehatan

• Hak dan Kompetensi Staf

2. Lingkungan Isu Terkait Karyawan:

• Keselamatan

• Keamanan

• bahaya pekerjaan

• bahaya Lingkungan

d. Bidang strategis meliputi:

1. Perencanaan Strategis dan Misi

2. Usaha Bisnis: Kerjasama

3. Kewajiban marketing (Advertising Liability)

Risiko 5. Reputasi:

• Hubungan dengan pasien dan masyarakat

• Hubungan dengan media

• Pemasaran dan penjualan (marketing & sales)

6. Layanan baru:

• Identifikasi kebutuhan asuransi

• Syarat staf yang diperlukan

• kontrak Kebutuhan

• Dampak Persaingan

7. Konstruksi / renovasi:

• Izin

• Kontrak

• Pengurangan layanan (gangguan layanan)

• Hazard (kualitas air, desain keselamatan)

• Persetujuan

e. Daerah Hukum dan Peraturan meliputi:

1. Status, standar dan peraturan: local dan nasional

2. Licensure/Ijin RS

3. Akreditasi

4. Program Kepatuhan RS:

• Identifikasi faktor - faktor yang berhubungan kepatuhan

• Program Komponen: Pendidikan, Laporan, Data Maintenance, Review dan pemantauan

f. Bidang teknologi meliputi:

1. Sistem informasi

2. Peralatan

3. Teknologi/peralatan baru
 5. Pemeliharaan peralatan

Identifikasi risiko klinis memerlukan para Kabid dan manajer untuk memiliki pemahaman
yang menyeluruh dari komponen-komponen berikut:

• Sumber risiko klinis atau bahaya yang berpotensi menyebabkan kerugian;

• Kegiatan atau insiden yang terjadi dan dampak pada organisasi atau pemangku
kepentingan internal / eksternal;

• Identifikasi konsekuensi, hasil atau dampak risiko klinis atau acara / kejadian pada
organisasi atau pemangku kepentingan;

• Faktor yang berkontribusi (apa dan mengapa) untuk kehadiran risiko klinis atau bahaya
atau peristiwa yang terjadi;

• Kapan dan di mana bisa risiko klinis atau bahaya terjadi

Metode untuk mengidentifikasi risiko klinis:

• Data Pengaduan dari Sub Bagian pemasaran dan pelayanan pelanggan

•Laporan insiden dari tim pasien safety

• Wawancara / Focus Group Discussion

• Survey, kuesioner

• Audit atau pemeriksaan fisik

• Laporan Sentinel

• Kekuatan, kelemahan, peluang, ancaman (SWOT) analisis

III. ANALISIS RESIKO

Analisis risiko klinis mengacu pada proses sistematis untuk memahami sifat risiko dan untuk
mengurangi tingkat risiko untuk memisahkan risiko minor yang dapat diterima dari risiko
utama/mayor, dan untuk menyediakan data untuk membantu dalam evaluasi dan penanganan

Analisis resiko Terdiri dari Risk Grading Matrik, RCA dan Failure Modes and Effects
Analysis (FMEA).

Risk Grading Matrix : “risiko sebagai suatu fungsi dari probabilitas dari suatu kejadian yang
tidak diinginkan, dan tingkat keparahan atau besarnya dampak dari kejadian tersebut’.

Risk = Probability (of the Event) X Dampak (Consequence)

 Tabel 1.

PROBABILITY / FREQUENSI /LIKELIHOOD

Level DESKRIPSI

1 Sangat Jarang (>5 thn/x)

2 Jarang (> 2-5 thn/x)

3 Mungkin (1-2 thn/x)

4 Sering (Bebrp x /thn)

5 Sangat Sering

(Tiap mgg /bln)

Tabel 2.
Skor dampak

Tabel 3.
 Matrix Assessment

IV. Evaluasi dan Prioritas Risiko (Risk Evaluation and Prioritization) :

Evaluasi risiko dan prioritas resiko melibatkan membandingkan tingkat risiko yang ditemukan
selama proses analisis dengan kriteria risiko yang ditetapkan sebelumnya dan
mengembangkan daftar prioritas risiko untuk tindakan lebih lanjut. Resiko tinggi yang telah
diidentifikasi dilakukan prioritas untuk rencana tindak lanjut

Keputusan tentang penerimaan risiko dan perlakuan resiko mungkin didasarkan pada kriteria
klinis, operasional, teknis, keuangan, hukum, sosial, kemanusiaan atau lainnya. Ini sering
tergantung pada kebijakan internal organisasi, tujuan, sasaran dan kepentingan stakeholders.

Keputusan apakah risiko klinis dapat diterima adalah seberapa penting risiko klinis dan
seberapa penting kebijakan, program, proses atau kegiatan, tingkat kontrol organisasi terhadap
setiap risiko dan potensial dampak biaya , manfaat dan peluang. Konsekuensi potensial dan
risiko ditanggung oleh pemangku kepentingan lainnya juga harus dipertimbangkan.

Alasan mengapa risiko klinis dapat dianggap sebagai diterima dalam pelayanan kesehatan
meliputi:

• Kemungkinan dan / atau konsekuensi dari risiko yang begitu rendah sehinggaintervensi
spesifik tidakdiberikan dengan sumber daya yang tersedia;

• Terdapat tingkat kesulitan dalam mendeteksi suatu resiko

Jika risiko dipertimbangakan untuk diterima organisasi, maka resiko tetap harus diatasi.
Risiko ini kemudian harus diprioritaskan untuk tindakan manajemen yang tepat di bawah tim
manajemen risiko klinis dan dibuat sebuah rencana strategis organisasi

Pertanyaan kunci dalam mengevaluasi dan peringkat risiko seperti:

• Berapa tingkat risikonya?

• Apa konsekuensibaik positif dan / atau negatif jika resiko diterima

• Apatingkat risikonya(misalnya tinggi, sedang, rendah)?

• Apakah RS memiliki kemampuan untuk mendeteksi resiko yang ada

Lihat di lampiran form evaluasi resiko tinggi

IV. KELOLA RISIKO KLINIS

Pengelolaan resiko melibatkan identifikasi berbagai startegi untuk mengurangi risiko, menilai
berbagai cara mengurangi resiko, menyiapkan rencana pengelolaan resiko dan
mengimplementasikannya yang meliputi:

a. Strategi untuk mengurangi resiko

• Menghindari Risiko

Rumah sakit dapat menghindari risiko klinis dengan memutuskan untuk tidak
melakukan kegiatan yang mengandung risiko yang tidak dapat dikelola, memilih
 alternatif kegiatan yang memiliki risiko yang lebih kecil untuk organisasi, atau memilih
alternatif metodologi yang memiliki resiko yang lebih kecil atau proses untuk
menyelesaikan aktivitas yang diinginkan

•Mengurangi Tingkat Risiko

Mengurangi tingkat risiko melibatkan mengurangi kemungkinan/probabilitas atau

dampak dari risiko, atau keduanya. Layanan kesehatan dapat mengurangi kemungkinan
risiko klinis melalui peningkatan kontrol yang ada atau kontrol tambahan

• Mentransfer Risiko Klinis

Mentransfer risiko mungkin bisa melibatkan berbagi risiko dengan pihak lain. Risiko
dapat ditransfer melalui kontrak/perjanjian, perundang-undangan, proses administrasi atau
asuransi ke pihak lain yang dapat melakukan kontrol yang paling efektif atas risiko
tersebut.

• Menerima Risiko

Menerima risiko dalam organisasi dapat dilakukan dalam situasi di mana tidak
memungkinkan atau terlalu mahal untuk menghindari, mengurangi atau mentransfer risiko
ke organisasi lain

b. Mengevaluasi Strategi pengurangan resiko

Setiap alternative pilihan strategi pengurangan resiko harus dievaluasi atas dasar
sejauhmana tingkat pengurangan risiko, dan manfaat atau peluang yang diciptakan. Setelah
proses evaluasi, RS dapat menerapkan pilihan alternatif penanganan baik secara individual
atau dalam kombinasi. Pemilihan setiap startegi yang paling tepat akan memerlukan RS
untuk mengevaluasi biaya yang dibutuhkan setiap pilihan terhadap manfaat yang dapat
diperoleh

c. Mempersiapkan rencana/contingency plan

Ketika mempersiapkan rencana tindak lanjut, RS harus mendokumentasikan bagaimana

rencana yang dipilih (s) akan dilaksanakan. Rencana aksi penanganan risiko klinis (lihat
Lampiran) idealnya harus menggariskan tanggung jawab individu/PIC, jadwal, hasil yang
diharapkan dari tindakan proses pengobatan risiko klinis, anggaran dan mekanisme untuk
memantau dan meninjau hasil dari proses pengobatan.

d. Mengimplementasikan rencana

Tanggung jawab penanganan risiko harus dipegang oleh orang-orang yang telah
ditunjuk yang paling mampu mengelola dan mengendalikan risiko. Layanan kesehatan harus
menetapkan rencana aksi penanganan manajemen risiko klinis efektif (lihat Lampiran), yang
menentukan metode pengobatan risiko klinis (s) dipilih, tanggung jawab individu dan
akuntabilitas untuk tindakan dan memantau hasil pengobatan risiko klinis terhadap hasil
ditentukan

V. INVESTIGASI KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN /KTD

RS RSUD Toto Kabila mendefinisikan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) sebagaisuatu
insiden atau kejadian yang mengakibatkan cedera atau harm pada pasien akibat melaksanakan
suatu atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit
dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan
kesalahan medis karena tidak dapat dicegah. Kejadian tidak diharapkan pada kasus
keselamatan pasien terdeteksi apabila ada perubahan yang tidak diinginkan dari apa yang
diharapkan. Untuk itu analisis mendalam dilakukan apabila tingkat, pola, atau tren kejadian
bervariasi secara signifikan terkait setidak-tidaknya pada hal-hal berikut :

a. Reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi dengan pemeriksaan IgE yang

dilakukan di rumah sakit
b. Kejadian serius akibat efek samping obat Kesalahan pemberian obat yang
menimbulkan reaksi
c. Ketidaksesuaian diagnosis pra-operasi dan pasca-operasi
d. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan
pemakaian anestesi
e. Infeksi yang disebabkan oleh pelayanan kesehatan di Rumah Sakit (HAIs).
f.Wabah penyakit menular yang ada di RS (Outbreaks of infectious diseases in
hospitals)
g. Kejadian pasien jatuh yang menimbulkan cidera (minor, moderate, mayor).
h. Cedera akibat prosedur
i.Cedera akibat penggunaan fasilitas
j.Kesalahan pemberian tranfusi darah
Ketika adverse events teridentifikasi laporan harus sudah diserahkan kepada tim KPRS
selambat lambatnya 2 x 24 jam. Tim KPRS akan melakukanriskgrading matrik, penetapan
grading berdasarkan dampak (consequences) dan probabilitas (likelihood)jika grading
warna hijau dilakukan investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam waktu 2 minggu
dan biru dilakukan investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam waktu 1 minggu dan
jika grading warna kuning dan merah dilakukan analisis akar masalah (RCA) diselesaikan
selambat lambatnya 45 hari untuk menentukan tindakan yang perlu dilakukan. Hal ini
bertujuan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Tim akan melaporkan
aktivitasnya kepada Kabid Medis dan Keperawatan.

VI. MANAJEMEN KLAIM

Peran manajemen terkait klaim :

• Melaporkan peristiwa berpotensi diganti rugi, hasil yang tak terduga atau
keluhan/komplain pasien ke kepala ruangan/kepala instalasi, dan
Tim Manajemen resiko
 • Melakukan investigasi awal dan berkelanjutan dan wawancara
• Mendokumentasikan dan korespondensi yang berkaitan dengan
penyelidikan/investigasi kejadian
• Melindungi dan memelihara catatan pasien/RM pasien yang berisi informasi
kesehatan dan / atau dokumen lain sebagai bukti bila ada potensi tuntutan
hokum di masa depan.
• Mengorganisasikan, mengelola dan memelihara file klaim
• Membatasi akses ke file yang berhubungan dengan klaim kepada individu yang
hanya berwenang di bawah pengawasan langsung dari tim manajemen resiko
• Mengkoordinasikan kegiatan dengan tim lian dan memberikan masukan ke
dalam strategi untuk setiap klaim
• Melaporkan kegiatan klaim kepadapimpinan
• Menyelesaikan klaim dalam batas yang ditetapkan oleh pihak yang berwenang
• Menjaga kerahasiaan dokumen yang dilindungi/rahasia
• Meninjau dan menerima pelayanan hukum yang sesuai
• tepat waktu memenuhi panggilan dari pengadilan, panggilan dan keluhan ke
penasehat hukum
VII. DOKUMENTASI PROSES MANAJEMEN RISIKO

Dokumentasi merupakan bagian integral dari proses manajemen risiko klinis oleh karena itu,
rumah sakit memerlukan tim manajemen risiko untuk menjaga dokumentasi yang berkaiatan
dengan risk management, dalam rangka untuk memungkinkan mereka untuk:

• Mengkomunikasikan kebijakan yang telah ditetapkan

• Menyediakan informasi kepada semua staf semua staf proses manajemen risiko
klinis organisasi dan memberikan masukan yang relevan untuk pelatihan;
• Memastikan bahwa proses manajemen risiko klinis dikelola dengan benar;
• Memungkinkan keputusan, proses dan rencana untuk dievaluasi oleh auditor
internal dan eksternal yang relevan;
• menunjukkan akuntabilitas dan memberikan area untuk audit;
Tim Manajemen Risiko bertanggung jawab untuk dokumentasi dan komunikasi untuk rumah
sakit termasuk:

a. Laporan Tahunan
Tim manajemen risiko memberikan laporan berkala kepada pimpinan RS setidaknya
setiap tahun. Laporan tersebut akan merangkum kegiatan, pencapaian, dan kegiatan
berkelanjutan isu-isu manajemen risiko yang terjadi dari laporan sebelumnya.

b. Risk register

Register Risiko adalah dokumen hidup mencakup risiko yang teridentifikasi dari semua
jenis sumber, termasuk ulasan strategis, penilaian audit klinik, kepatuhan dengan standar
dan pemantauan tren dari system.Register risiko dapat membentuk bagian dari daftar
risiko yang terintegrasi yang menggabungkan risiko organisasi klinis dan lainnya
 Setiap risiko klinis diidentifikasi pada register risiko harus mencatat:

• Sumber risiko;

• Sifat risiko;

• Ada pengendalian risiko;

• Kemungkinan dan konsekuensi dari risiko;

• Peringkat risiko awal;

• Kerentanan terhadap faktor risiko eksternal / internal.

b. FMEA
Modus kegagalan dan analisis efek (FMEA) adalah salah satu teknik untuk perbaikan sistem
yang dapat meningkatkan keselamatan. FMEA adalah berbasis team, sistematis, proaktif, dan
teknik berbasis akar masalah yang digunakan untuk mencegah proses dan produk masalah
sebelum terjadi. Ini menyediakan lihat tidak hanya pada apa masalah bisa terjadi tetapi juga
bagaimana parah dampak dari masalah bisa menjadi (The Joint Commission, 2010)

 Failure/kegagalan: Ketika sebuah sistem atau bagian dari sistem melakukan dengan
cara yang tidak dimaksudkan atau diinginkan.
 Mode: Cara atau tingakah laku di mana sesuatu, seperti kegagalan, bisa terjadi.
 Failure Mode :cara di mana sesuatu bisa gagal.
 Effect/Efek: Hasil atau konsekuensi dari modus kegagalan.
 Analisis: pemeriksaan rinci elemen atau struktur dari sebuah proses.
Langkah Langkah FMEA

Langkah 1: Tentukan Topik FMEA

Tentukan topik FMEA bersamaan dengan definisi yang jelas tentang proses yang
akan diteliti.

Langkah 2: Bentuk Tim

Bentuk tim multidisiplin termasuk dan penasihat.

Langkah 3: Jelaskan Proses dengan Grafik

Mengembangkan dan verifikasi diagram alur.

Lakukan penomeran setiap langkah proses diidentifikasi dalam diagram alur

proses.Jika proses yang kompleks, identifikasi area proses untuk difokuskan

Langkah 4: Melakukan Hazard Analisis

 • Daftar semua kemungkinan / mode kegagalan potensial untuk langkah-langkah
proses diidentifikasi pada Langkah 3. mode Kegagalan termasuk apa-apa yang bisa
salah yang akan mencegah langkah proses dari yang dilakukan. Menggunakan
berbagai metode termasuk pertanyaan memicu, brainstorming, sebab dan akibat
diagram untuk mengidentifikasi potensial mode kegagalan .

• Berturut-turut jumlah mode kegagalan tersebut.. Daftar semua efek berpotensi /

kemungkinan modus kegagalan. Efek mencakup apa saja yang bisa terjadi jika
kegagalan benar-benar terjadi.

• Tentukan tingkat keparahan setiap efek dengan menggunakan tabel Severity .

Mendokumentasikan Peringkat keparahan pada formulir HFMEA.

• Menentukan penyebab potensial (s) dari setiap mode kegagalan. Setiap mode
kegagalan mungkin memiliki beberapa penyebab modus kegagalan.
Mendokumentasikan penyebab (s) pada formulir HFMEA.

• Tentukan probabilitas terjadinya untuk setiap penyebab potensial dengan

menggunakan tabel Probability rating dan merekam ini pada formulir HFMEA.

• Tentukan Hazard Score dengan mengalikan Probability Score dengan Severity Score.
Gunakan Matrix Keputusan Hazard untuk menentukan apakah modus kegagalan
perlu tindakan lebih lanjut. Jika skor 8 atau lebih tinggi, pertimbangan yang kuat
harus diberikan untuk mengembangkan rencana aksi. I. Rekam jika tindakan
korektif akan dikembangkan, untuk setiap mode kegagalan, pada formulir HFMEA.
Jika skor bahaya adalah> 8 dan keputusan adalah untuk tidak mengembangkan dan
rencana aksi, mendokumentasikan alasan pada formulir HFMEA.

Langkah 5: Tindakan dan evaluai Hasil Tindakan

• Mengidentifikasi Rencana tindak lanjut untuk setiap mode kegagalan yang akan
diperbaiki, menggunakan HFMEA Action Perencanaan Lembar Kerja.

• Tempatkan tindakan perbaikan dalam proses pada titik layak awal.

• Beberapa tindakan dapat ditempatkan dalam proses untuk mengendalikan bahaya

tunggal.

• Suatu tindakan dapat digunakan lebih dari satu kali dalam proses. Meminta
masukan dari pemilik proses jika mereka tidak terwakili dalam tim. Cobalah untuk
mensimulasikan perubahan proses dianjurkan untuk menguji mereka sebelum
pelaksanaan fasilitas-lebar.

• Mengidentifikasi proses dan / atau hasil tindakan yang akan digunakan untuk
menganalisis dan menguji proses didesain ulang.
 • Mengidentifikasi tunggal, individu yang bertanggung jawab dengan judul untuk
menyelesaikan tindakan yang direkomendasikan.

• Menunjukkan apakah manajemen puncak telah setuju dengan tindakan yang

direkomendasikan.

• Catat tindakan yang dianjurkan, tanggung jawab dan target pada form HFMEA.

Langkah 6: Menindaklanjuti Tindakan Diambil

• Setelah target untuk tindakan yang dianjurkan (s), tindak lanjut untuk memastikan
tindakan dilaksanakan dan pada tanggal berapa. Mendokumentasikan temuan Anda
pada formulir HFMEA.

• Sekarang bahwa tindakan yang direkomendasikan telah dilaksanakan, skor bahaya

harus lebih rendah. Jadi, kembali probabilitas bahwa modus penyebab kegagalan
menggunakan Probabilitas Peringkat meja dan mendokumentasikan rating baru pada
formulir HFMEA.

• Mendapatkan skor bahaya baru dengan mengalikan kali keparahan probabilitas dan
dokumen pada formulir HFMEA. Rata-bahaya baru sekarang harus
 Plan Of Action (POA) Tim Manajemen Risiko Tahun 2018

Kegiatan Bulan Pelaksanaan Tempat Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Mengikuti Diklat (pertemuan ilmiah, Didalam/ RBA

pelatihan, seminar, lokakarya semiloka,
diluar RS
Workshops, dll) Tim Manajemen Risiko

Mengikuti Diklat (pertemuan ilmiah, Didalam/ RBA

pelatihan, seminar, lokakarya semiloka,
diluar RS
Workshops, dll) Tim Manajemen SMF
/Bagian

Mengikuti Diklat (pertemuan ilmiah, Didalam/ RBA

pelatihan, seminar, lokakarya semiloka,
diluar RS
Workshops, dll)Tim Manajemen Risiko
Instalasi

Pelaksanaan sosialisasi Manajemen RS RBA

Risikokepada SMF, Instalasi

Rapat Rutin Tim Manajemen Risiko RS RBA

Pembuatan FMEA RS RBA

Monev Manajemen Risiko RS RBA

 Laporan Monev Manajemen Risiko RS RBA

Pembuatan Register Risiko RS RBA

Rapat Tinjauan Manajemen 4 bln sekali RS RBA

Rekomendasi ke Kabid hasil analisis risiko RS RBA

25
8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

 Monitoring :
– Penelusuran pelaksanaan kegiatan dan keluaran terhadap apa yang telah direncanakan
dalam rencana kegiatan (action plan)
– Pelaporan tentang kemajuan pelaksanaan kegiatan risk manajemen
– Identifikasi masalah – masalah pengelolaan dan pelaksanaan
Evaluasi :
– Untuk melihat apakan pencapaian (output,/outcome/impact) program mampu
mengatasi masalah program yang ingin dicapai.
– Untuk menilai efisiensi (keluaran dan hasil dibandingkan masukan), efektifitas ( hasil
dan dampak terhadap sasaran), ataupun manfaat ( dampak terhadap kebutuhan)
Review:
- Review pelaksanaan risk manajemen disetiap unit pelayanan
- Review terhadap inciden klinis dan non klinis
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan melalui kegiatan rapat koordinasi dengan bagian atau unit
terkait serta Tim Manajemen Risiko. Hasil evaluasi akan disampaikan kepada Kabid utama dan Kabid
terkait.

9. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pelaporan insiden baik untuk risiko klinis maupun risiko non klinis melalui satu pintu
yaitu setiap insiden dilaporakn ke komite Mutu RSUD Toto Kabila. Inciden dilaporkan oleh yang
mengalami insiden dalam waktu tidak lebih dari 2X24 Jam. Apabila yang mengalami inciden tidak
melaporkan maka orang yang melihat kejadian secara langsung yang melaporkan inciden tersebut.
Laporan inciden bersifat anonim (memakai nama initial) dan tidak bersifat menyalahkan.

Setiap insiden di unit pelayanan dilaporkan menggunakan blanko laporan inciden yang
sudah disediakan disetiap unit pelayanan ke komite Mutu RSUD Toto Kabila. Di Unit Layanan
Mutu kemudian dipisahkan menjadi risiko klinis dan risiko non klinis. Risiko klinis ditindaklanjuti
oleh Tim Patient SafetyRSUD Toto Kabila khususnya inciden yang memerlukan root couse
analysis, sedangkan untuk inciden non klinis ditindaklanjuti oleh Tim K3RS.

Semua laporan inciden baik klinis dan non klinis direkapitulasi oleh Unit Penjaminan
Mutu RS RSUD Toto Kabila, untuk selanjutnya dilaporkan kepada Kabid Utama RSUD Toto
Kabila. Khusus untuk laporan inciden patient safety laporan eksternal dilaksanakan oleh Tim
Patient safety RSUD Toto Kabila.
References

1. Clinical Risk Management Guidelines for the Western Australian Health System, Information
series no. 8. http://www.health.wa.gov.au/accessed date 25 April 2018
2. Failure Mode and Effects Analysis in Health Care: Proactive Risk Reduction. 2010. Joint
Commision Resources. http://www. jrinc.com
3. Risk Management Strategy 2014/2016. Kingstone Hospital, NHS Trust, accessed date 25
April 2018
4. Risk Management Guidelines. http://www.swarh.com.au/

Ditetapkan Di : Bone Bolango

Pada Tanggal : 9 Januari 2018

Direktur RSUD Toto Kabila

dr. Serly Daud, M.Kes

NIP. 19740818 200604 2 005