Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAPANG
Jln. Kandui-Montallat, Desa Ketapang Kec. Gunung Timang, Kode Pos : 73862

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 459/ / PKM-KTP / / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

---------- dr. MELIATI SAUR SINAGA ----------

Dalam hal ini menjalankan tugasnya mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu
menerima jabatan.
Dengan ini menerangkan bahwa saya telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : MUHAMMAD FAJRIANUR


Umur : 27 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Murung Baki RT.26/ RW.09 Ampah, Kec. Dusun Tengah
Kab. Barito Timur
Atas Permintaan : Sendiri

Dengan surat tanggal, ………………………… Nomor ………………………………………


dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut adalah Sehat Jasmani dan Rohani untuk
persyaratan : Perpanjangan masa berlaku Surat Tanda Registrasi (STR) Perawat.

CATATAN ;
Berat Badan (BB) : 53 Kg
Tinggi Badan (TB) : 168 Cm
Tekanan Darah (TD) : 120/ 70 mmHg
Hemoglobin (Hb) :- gr/ dL
Golongan Darah : AB

Ketapang, 2019

Kepala UPT Puskesmas Ketapang,

dr. MELIATI SAUR SINAGA


NIP. 19770905 200604 2 030
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAPANG
Jln. Kandui-Montallat, Desa Ketapang Kec. Gunung Timang, Kode Pos : 73862

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 459/ / PKM-KTP / / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

---------- dr. MELIATI SAUR SINAGA ----------

Dalam hal ini menjalankan tugasnya mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu
menerima jabatan.
Dengan ini menerangkan bahwa saya telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : EVY SUSILAWATI


Umur : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Murung Baki RT.26/ RW.09 Ampah, Kec. Dusun Tengah
Kab. Barito Timur
Atas Permintaan : Sendiri

Dengan surat tanggal, ………………………… Nomor ………………………………………


dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut adalah Sehat Jasmani dan Rohani untuk
persyaratan : Perpanjangan masa berlaku Surat Tanda Registrasi (STR) Perawat.

CATATAN ;
Berat Badan (BB) : 52 Kg
Tinggi Badan (TB) : 150 Cm
Tekanan Darah (TD) : 110/ 70 mmHg
Hemoglobin (Hb) :- gr/ dL
Golongan Darah :O

Ketapang, 2019

Kepala UPT Puskesmas Ketapang,

dr. MELIATI SAUR SINAGA


NIP. 19770905 200604 2 030
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAPANG
Jln. Kandui-Montallat, Desa Ketapang Kec. Gunung Timang, Kode Pos : 73862

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/ / PKM-KTP / / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. MELIATI SAUR SINAGA
NIP : 19770905 200604 2 030
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NEVARINI PAKPAHAN, S.Kep, Ners


NIP : 19850225 200903 2 008
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / IIIa
Unit Kerja : UPT Puskesmas Ketapang

Telah secara nyata aktif bekerja melaksanakan tugasnya kembali di UPT Puskesmas
Ketapang sejak tanggal 09 Mei 2019.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketapang, 09 Mei 2019

Kepala UPT Puskesmas Ketapang,

dr. MELIATI SAUR SINAGA


NIP. 19770905 200604 2 030

TEMBUSAN :
Disampaikan kepada Yth.
1. Bupati Barito Utara
Up. Kepala BKPSDM Kab. Barito Utara di Muara Teweh
2. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Kab. Barito Utara di Muara Teweh
3. Kepala Inspektorat Kab. Barito Utara di Muara Teweh
4. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Barito Utara di Muara Teweh
5. Arsip.

Anda mungkin juga menyukai