DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAPANG
Jln. Kandui-Montallat, Desa Ketapang Kec. Gunung Timang, Kode Pos : 73862
Dalam hal ini menjalankan tugasnya mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu
menerima jabatan.
Dengan ini menerangkan bahwa saya telah memeriksa dengan teliti seseorang :
CATATAN ;
Berat Badan (BB) : 53 Kg
Tinggi Badan (TB) : 168 Cm
Tekanan Darah (TD) : 120/ 70 mmHg
Hemoglobin (Hb) :- gr/ dL
Golongan Darah : AB
Ketapang, 2019
Dalam hal ini menjalankan tugasnya mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu
menerima jabatan.
Dengan ini menerangkan bahwa saya telah memeriksa dengan teliti seseorang :
CATATAN ;
Berat Badan (BB) : 52 Kg
Tinggi Badan (TB) : 150 Cm
Tekanan Darah (TD) : 110/ 70 mmHg
Hemoglobin (Hb) :- gr/ dL
Golongan Darah :O
Ketapang, 2019
Telah secara nyata aktif bekerja melaksanakan tugasnya kembali di UPT Puskesmas
Ketapang sejak tanggal 09 Mei 2019.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
TEMBUSAN :
Disampaikan kepada Yth.
1. Bupati Barito Utara
Up. Kepala BKPSDM Kab. Barito Utara di Muara Teweh
2. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Kab. Barito Utara di Muara Teweh
3. Kepala Inspektorat Kab. Barito Utara di Muara Teweh
4. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Barito Utara di Muara Teweh
5. Arsip.