ASESMEN AWAL MEDIS IGD

(Harus di isi dalam waktu 15 menit setelah pasien ditangani)

Tiba di IGD: Tgl……………… Jam: ……… WIB Asesmen : Tgl ….............Jam : …..... WIB
Jenis rujukan : datang sendiri/rujukan dari RS/Puskesmas/dokter/klinik/lain-lain * coret yg tak perlu
KELUHAN UTAMA
Autoanamnesa / alloanamnesa (hubungan dengan pasien: ……………………………………………………) *
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
B. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
□ Hipertensi □ Kelainan Ginjal □ Asma □ Stroke □ DM
□ Kelainan Jantung □ Gangguan Kejiwaan □ Lain-lain, sebutkan : ………………………………
□ TB Paru: □ Pengobatan Tuntas □ Pengobatan Tidak Tuntas □ Riwayat Imunisasi : ……………………..
□ Riwayat Operasi, jenis operasi : ………………………………….… Waktu: ………...…………..
C. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
□ Hipertensi □ Kelainan Ginjal □ Asma □ Stroke □ DM
□ Kelainan Jantung □ Gangguan Kejiwaan □ Lain-lain, sebutkan : ………………………………
□ TB Paru: □ Pengobatan Tuntas □ Pengobatan Tidak Tuntas
D. RIWAYAT OBAT YANG DIMINUM
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
STATUS FISIK
Tanda Vital TD : ...…… mmHg HR : …….. x/menit RR : …… x/mnt Suhu : ……. °C SpO2 : …… %
Status Antopometri BB : …..... kg ; TB : …..... cm GCS : E ….. V ….. M ….
PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA :
B
LEHER :

DADA
Jantung :

Paru :

ABDOMEN :
 EKSTREMITAS (Termasuk sendi dan kuku) :

GENITALIA DAN ANUS (diperiksa apabila ada indikasi) :

BRM/016A/RSHJ-URM

STATUS LOKALIS

OD OS

B
STATUS NEUROLOGIS

STATUS PSIKIATRI
PEMERIKSAAN
Dilakukan PSIKIATRI  Tidak dilakukan
Bentuk Pikir : Isi Pikir : Roman muka : Progresi Pikir : Afek / mood :
 Realistik  Waham  Banyak mimik  Banyak bicara  Disforia
 Non realistik  Halusinasi  Sedikit mimik  Sedikit bicara  Eforia
 Simptom  Appropriate  Symptom  Symptom
Lain ……….  Non-appropriate Lain ……….. Lain …………….

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil Laboratorium Klinik, Radiologi Diagnostik, EKG, dll)

DIAGNOSIS KERJA DIAGNOSA BANDING

A
A
TERAPI DAN RENCANA TINDAKAN RENCANA SELANJUTNYA
□ Pulang □ Membaik
□ APS
□ Rawat Inap
□ Rujuk, dengan alasan □ Kamar penuh
□ Fasilitas kurang memadai
R □ Permintaan pasien
□ Meninggal
KEBUTUHAN EDUKASI DISCHARGE PLANNING
Edukasi awal tentang diagnosis, rencana tujuan terapi .........….... hari
kepada :

(ttd pasien/keluarga)

Harus di isi oleh Pelapor.

Pastikan sudah melakukan:

(beri tanda þ jika sudah) Dokter yang melakukan asesmen

 Tulis
 Baca
 Konfirmasi
(…………………………………..)
Jam keluar IGD ............... WIB Nama & TTD