Aktivitas Indikator Skor Skor

Makan 0: Tidak dapat dilakukan sendiri 5

5: Memerlukan bantuan dalam beberapa hal
10: Dapat melakukan sendiri

Mandi 0: Tidak dapat dilakukan sendiri 0

5: Dapat dilakukan sendiri

Kebersihan dir 0: Tidak dapat dilakukan sendiri 5

i 5: Dapat dilakukan sendiri

Berpakaian 0: Tidak dapat dilakukan sendiri 0

5: Memerlukan bantuan minimal
10: Dapat dilakukan sendiri

Defekasi 0: Inkontinensia alvi 10

5: Kadang terjadi inkontinensia
10: Tidak terjadi inkontinensia

Miksi 0: Inkontinensia urin atau menggunakan kateter 10

5: kadang terjadi inkontinensia
10: Tidak terjadi inkontinensia

Penggunaan T 0: Tidak dapat melakukan sendiri 0

oilet 5: memerlukan bantuan
10: Mandiri

Transfer (dari tempat tidur ke kursi dan kembali ke tempat t 0

idur)
0: Tidak dapat melakukan, tidak ada keseimbanga
n duduk
5: Perlu bantuan beberapa orang, dapat duduk
10: Perlu bantuan minimal
15: Dapat melakukan sendiri
 Mobilitas 0: Immobil 0
5: Memerlukan kursi roda
10: Berjalan dengan bantuan
15: Mandiri/pakai tongkat
Naik turun tan 0: Tidak dapat melakukan 0
gga 5: Perlu bantuan
10: Mandiri
Total skor (0-100) 30

a) Postural Assesment Scale for Stroke Patients (PASS)

PASS adalah sebuah pengukuran yang digunakan untuk mengetahui kondisi

postural pasien stroke, yang terdiri dari 12 penilaian.

Aktivitas Keterangan Indikator Skor Skor

Meminta pasien untuk (3) Dapat duduk selama 5

duduk di kursi/bangku menit tanpa bantuan
tanpa sanggahan pada (2) Dapat duduk lebih dari
Duduk tanpa punggung dan kaki 10 detik tanpa bantuan
bantuan
menapak pada lantai. (1) Dapat duduk dengan
bantuan minimal (conto,
dengan 1 tangan)
(0) Tidak dapat duduk
Meminta pasien untuk (3) Dapat berdiri dengan
berdiri, tersedianya bantuan hanya dengan 1
bantuan apabila tangan.
Berdiri dibutuhkan. Evaluasi (2) Dapat berdiri dengan
dengan hanya pada kemampuan bantuan sedang dari 1
bantuan berdiri dengan atau orang
tanpa adanya bantuan. (1) Dapat berdiri dengan
Tidak bantuan maksimal dari 2
orang
 mempertimbangan (0) Tidak dapat berdisi,
kualitas cara berdirinya meski dengan bantuan

Meminta pasien tanpa (3) Dapat berdiri tanpa

bantuan. Evaluasi hanya
pada kemampuan berdiri
dengan atau tanpa bantuan.
Tidak mempertimbangkan
kualitas cara kualitas cara
berdirinya.
Berdiri tanpa
bantuan
Meminta pasien untuk
bediri pada kaki yang tidak
tidak parese. Evaluasi
kemampuan untuk
Berdiri pada membawa berat tubuh
kaki yang tidak seluruhnya pada sisi kaki
parase yang tidak parese. Tidak
mempertimbangkan
bagaimana seseorang
menyelesaikan perintah.
bantuan lebih dari 1
menit dan sekaligus
melakukan gerakan tangan
setinggi bahu
(2) Dapat berdiri tanpa
bantuan selama 1 menit
atau berdiri sedikit
asimetris
(1) Dapat berdiri tanpa
bantuan selama 10 detik
atau sedikitnya satu kaki
(0) Tidak dapat berdiri
tanpa bantuan
(3) Dapat berdiri pada kaki
yang tidak parese lebih dari 10
detik
(2) Dapat berdiri pada kaki
yang tidak parese lebih dari 5
detik
(1) Dapat berdiri pada kaki
yang tidak parese selama
beberapa detik
(0) Tidak dapat berdiri pada
kaki yang tidak parese

Meminta pasien untuk (3) Dapat berdiri pada kaki

berdiri pada kaki yang yang parese lebih dari 10 detik
(2) Dapat berdiri pada kaki
parese. Evaluasi
yang parese lebih dari 5 detik
kemampuan untuk
(1) Dapat berdiri pada kaki
Berdiri pada memindahkan berat yang parese selama beberapa
kaki yang parase tubuh seluruhnya pada detik
kaki yang parese. Tidak (0) Tidak dapat berdiri pada
membandingkan kaki yang parese
bagaimana seseorang
menyelesaikan perintah.
 a) Berg Balance Scale

Tujuannya untuk mengetahui tingkat keseimbangan statis dan dinamis

seseorang

Skor
Deskripsi Intruksi
(0-4)
(4) Mampu tanpa
menggunakan tangan dan
berdiri stabil.
(3) Mampu berdiri stabil
tetapi menggunakan support
tangan.
Berdiri. Cobalah untuk
(2) Mampu berdiri dengan
Duduk ke berdiri tidak menggunakan
support tangan setelah
support tangan anda.
beberapa kali mencoba.
(1) Membutuhkan bantuan
minimal untuk berdiri stabil.
(0) Membutuhka bantuan
sedang sampai maksimal
untuk dapat berdiri.

(4) Mampu berdiri dengan

aman selama 2 menit.
(3) Mampu berdiri selama 2
menit dengan pengawasan.
(2) Mampu berdiri selama 30
Berdiri tak Berdiri selama 2 menit
detik tanpa penyangga.
bersangga tanpa penyangga
(1) Butuh beberapa kali
mencoba untuk berdiri 30
detik tanpa penyangga.
(0) Tidak mampu berdiri 30
detik tanpa bantuan.

Duduk tak Duduk dengan melipat (4) Mampu duduk dengan

bersangga tetapi tangan selama 2 menit aman selama 2 menit
kaki tersangga pada (3) Mampu duduk selama 2
lantai atau stool menit dibawah pengawasan
(2) Mampu duduk selama 30
detik
(1) Mampu duduk selama 10
detik
(0) Tidak mampu duduk tak
tersangga selama 10 detik

(4) Duduk aman dengan

bantuan tangan minimal
(3) Mengontrol gerakan
duduk dengan tangan.
(2) Mengontrol gerakan
duduk dengan paha belakang
Berdiri ke duduk Silahkan duduk.
menopang di kursi
(1) Duduk mandiri tetapi
dengan gerakan duduk tak
terkontrol
(0) Membutuhkan batuan
untuk duduk

(4) Mampu berpindah dengan

aman dan menggunakan
tangan minimal
(3) Mampu berpindah dengan
Meminta subyek untuk
aman dan menggunakan
berpindah dari kursi yang
tangan
memiliki sandaran tangan
Transfers/berpindah (2) Dapat berpindah dengan
ke kursi tanpa sandaran
aba-aba atau dibawah
atau dari tepat tidur ke
pengawasan
kursi
(1) Membutuhkan satu orang
untuk membantu
(0) Membutuhkan lebih dari
satu orang untuk membantu

Berdiri ke duduk (4) Mampu berdiri dengan

tanpa tersangga Tutup mata anda dan aman selama 10 detik
dengan mata berdiri selama 10 detik (3) Mampu berdiri 10 detik
tertutup dengan pengawasan
 (2) Mampu berdiri selama 3
detik
(1) Tidak mampu menutup
mata selama 3 detik
(0) Butuh bantuan untuk
menjaga agar tidak jatuh

(4) Mampu menempatkan

kaki secara mandiri dan
berdiri selama 1 menit
(3) Mampu menempatkan
kaki secara mandiri dan
berdiri selama 1 menit
dibawah pengawasan
Tempatkan kaki anda
Berdiri dengan (2) Mampu menempatkan
rapat dan pertahankan
kedua kaki rapat kaki secara mandiri dan
tanpa topangan
berdiri selama 30 detik
(1) Membutuhkan bantuan
memposisikan kedua kaki,
mampu berdiri 15 detik
(0) Membutuhkan bantuan
memposisikan kedua kaki,
tidak mampu berdiri 15 detik

Angkat tangan kedepan (4) dapat meraih secara

90˚. Julurkan jari-jari meyakinkan >25cm (10
anda dan raih kedepan. inches)
(Fisioterapi menepatkan (3) dapat meraih >12,5cm (5
penggaris dan mintalah inches) dengan aman
meraih sejauh mungkin (2) dapat meraih >5cm (2
Meraih ke depan yang dapat dicapai, saat inches) dengan aman
dengan lengan lengan mencapai 90˚. Jari (1) dapat meraih tetapi
terulur maksimal tidak boleh menyentuh dengan pengawasan
penggaris saat meraih (0) kehilangan keseimbangan
kedepan. Catat jarak yang ketika mencoba
dapat dicapai,
dimungkinkan melakukan
rotasi badan untuk
mencapai jarak maksimal
 (4) mampu mengambil
dengan aman dan mudah
(3) mampu mengambil, tetapi
butuh pengawasan
(2) tidak mampu mengambil
tetapi mendekati sepatu 2-
Ambil sepatu/sandal yang
Mengambil obyek 5cm dengan seimbang dan
berada di depan kaki
dari lantai mandiri
anda
(1) tidak mampu mengambil,
mencoba beberapi kali
dengan pengawasan
(0) tidak mampu mengambil,
dan butuh bantuan agar tidak
jatuh

(4) melihat kebelakang kiri

dan kanan dengan pergeseran
yang baik
Menoleh kebelakang (3) melihat kebelakang pada
dengan posisi berdiri ke salah satu sisi dengan baik,
Berbalik untuk kiri dan kekanan. dan sisi lainnya kurang
melihat ke Fisioterapis dapat (2) hanya mampu melihat
belakang menggunakan benda kesamping dengan seimbang
sebagai obyek yang (1) membutuhkan
mengarahkan pengawasan untuk berbalik
(0) membutuhkan banatuan
untuk tetap seimbang dan
tidak jatuh

(4) mampu berputar 360˚

(3) mampu berputar 360˚
dengan aman pada satu sisi
Berbalik dengan satu selama 4 detik atau kurang
Berbalik 360 putaran penuh kemudian (2) mampu berputar 360˚
derajat diam dan lakukan pada dengan aman tetapi perlahan
arah sebaliknya (1) membutuhkan
pengawasan dan panduan
(0) membutuhkan bantuan
untuk berbalik
 (4) mampu berdiri mandiri
dan aman, 8 langkah selama
20 detik
(3) mampu berdiri mandiri
dan aman, 8 langkah selama
Tempatkan kaki pada >20 detik
Menempatkan kaki step stool secra (2) mampu melakukan 4
bergantian ke balok bergantian. Lanjutkan langkah tanpa alat bantu
pada stool berikutnya dengan pengawasan
(1) mampu melakukan >2
langkah, membutuhkan
bantuan minimal
(0) membutuhkan bantuan
untuk tidak jatuh

(4) mampu menempatkan

dengan mudah, mandiri dan
bertahan 30 detik
(3) mampu menempatkan
secara mandiri selama 30
Tempatkan satu kaki detik
Bediri dengan satu didepan kaki yang (2) mampu menempatkan
kaki didepan kaki lainnya. Jika anda merasa dengan jarak langkah kecil,
yang lain kesulitan awali dengan mandiri selama 30 detik
jarak yang luas (1) membutuhkan bantuan
untuk menempatkan tetapi
bertahan 15 detik
(0) kehilangan keseimbangan
ketika penempatan dan
berdiri

(4) mampu berdiri dan

bertahan >10 detik
(3) mampu berdiri dan
bertahan 5-10 detik
Berdiri dengan satu kaki
Berdiri satu kaki (2) mampu berdiri dan
dan pertahankan
bertahan = atau >3 detik
(1) mencoba untuk berdiri
dan tidak mampu 3 detik,
tetapi mandiri
 (0) tidak mampu, dan
membutuhkan bantuan agar
tidak jatuh

Total Maximum=56

Interpretasi:

41-56 : independent

21-40 : walking with assistance

0-20 : wheelchair bound

b) Trunk Impairment Scale

Terdiri dari 3 item yaitu keseimbangan duduk statis, keseimbangan duduk

dinamis dan koordinasi

No Item skor

Keseimbangan duduk statis

1. Posisi awal Pasien jatuh atau tidak dapat □0

mempertahankan posisi awal
selama 10 detik tanpa arm
support

Pasien dapat mempertahakan

posisi awal selama 10 detik □2

Jika nilai= 0, maka total nilai

TIS=0
2. Posisi awal Pasien jatuh atau tidak □0
mempertahankan posisi duduk
selama 10 detik tanpa arm
support
Terapis menyilang kaki □2
yang tidak berpengaruh
ke sisi kaki yang
Pasien dapat mempertahankan
hemiplegi posisi duduk selama 10 detik

3. Posisi awal Pasien jatuh □0

Pasien menyilang kaki □1
yang tidak berpengaruh
ke sisi kaki yang Pasien tidak dapat menyilang
kakinya tanpa arm support di
hemiplegi □2
tempat tidur atau meja
□3

Pasien menyilang kakinya tapi

memindahkan trunk lebih dari
10cm atau membantu
menyilangkan dengan tangan

Pasien menyilangkan kaki tanpa

memindahkan trunk atau
bantuan

Total keseimbangan statis 6

Keseimbangan duduk dinamis

1. Posisi awal Pasien jatuh, butuh bantuan dari □ 0
upper extremity atau elbow tidak
menyentuh tempat tidaur atau
meja
Pasien diinstruksikan □1
untuk menyentuh tempat
tiduar atau meja
menggunakan elbow Pasien berpindah secara aktif
yang hemiplegi (dengan tanpa bantuan, elbow
memendekan sisi menyentuh tempat tidur atau
hemiplegi dan meja
memanjangkan sisi
yang tidak terpengaruh)
Jika nilai=0, maka item 2 dan 3
nilai 0

2. Ulangi item 1 Pasien menunjukan tidak ada □0

pemendekan / pemanjangan
atau sebaliknya
□ 1

Pasien menunjukan pemendekan

/ pemanjangan
yang sesuai

Jika nilai= 0, maka item 3 nilai 0

3. Ulangi item 1 Kompensasi pasien. Beberapa □0

Kemungkinan gerakan
kompensasi:
(1) menggunakan alat gerak
atas,
(2) contralateral hip
abduksi, (3) hip fleksi (jika
elbow menyentuh bed atau meja
lebih dari setengah proximal □1
femur)
(4) fleksi knee
(5) sliding (bergeser) pada kaki

Pasien bergerak tanpa

 kompensasi

4. Posisi awal Pasien jatuh, membutuhkan □0

bantuan dari ekstremitas atas
atau elbow tidak menyentuh
Pasien diinstruksikan bed atau meja
menyentuh bed atau
meja dengan tidak
menggerakkan elbow
Pasien bergerak aktif tanpa

(dengan memendekan sisi bantuan, elbow menyentuh bed □ 1

yang diam dan atau meja.
memanjangkan sisi
hemiplegi) dan kembali
ke posisi awal
Jika skor= 0, maka skor item 6=
0

5. Ulangi item 4 Pasien menunjukan tidak ada □0

pemendekan/pemanjangan atau
sebaliknya
□ 1

Pasien menunjukan dengan

tepat
pemendekan/pemanjangan

Jika skor = 0, maka skor item 6

=0
6. Ulangi item 4 Kompensasi pasien. □0
Kemungkinan gerakan
kompensasi pasien:
(1) Menggunakan alat gerak
atas
(2) Kontralateral hip abduksi,
(3) Hip fleksi (jika elbow
menyentuh bed atau meja □1
lebih dari setengah
proximal femur)
(4) Fleksi knee
(5) Sliding (bergeser)
pada kaki

Pasien bergerak tanpa

kompensasi

7. Posisi awal Pasien menunjukan menunjukan □ 0

tidak ada pemendekan /
pemanjangan
Pasien diinstruksikan atau sebaliknya □1
mengangkat pelvic dari
bed atau meja pada sisi
hemiplegi (dengan
memendekan sisi Pasien menunjukan dengan
hemiplegi dan tepat
memanjangkan sisi yang
pemendekan/pemanjangan
diam) dan kembali ke
posisi awal

Jika skor = 0, maka skor item 8

=0

8. Ulangi item 7 Kompensasi pasien. □0

Kemungkinan gerakan
kompensasi pasien:
(1) Menggunakan ekstremitas

atas
 (2) Bertolak dengan ipsilateral
dari kaki (tumit tidak
berkontak dengan lantai)

Pasien bergerak tanpa □1

kompensasi

9. Posisi awal Pasien tidak menunjukan □0

adanya
pemendekan/pemanjangan atau
Pasien di minta untuk □1
mengangkat pelvicnya sebaliknya
dari bed ke sisi yang
normal(pemendekan oleh
sisi yang normal dan
Pasien sudah sesuai melakukan
pemanjangan sisi yang
pemendekan/pemanjangan
hemiplegi) dan kembali
ke posisi awal lagi.

10. Ulangi item 9 Kompensasi pasien. □0

Kompensasi yang mungkin
dilakukan yaitu:
(1) Menggunakan ekstemitas
atas
(2) Dorong kaki yang ipsilateral
□1
ke bawah (tumit tidak boleh
menyentuh
lantai)

Gerakan pasien tanpa

kompensasi

Total keseimbangan dinamis 3

K oordinasi
1. Posisi awal Sisi hemiplegi tidak 3 kali □0
bergerak □1
Pasien diminta untuk
rotasi upper trunk 6 kali
(shoulder seharusnya Rotasi yang tidak simetris
bergerak ke anterior 3
kali), sisi yang bergerak
pertama harus sisi yang

hemiplegic. head harus Rotasi yang simetris □2

bisa terfiksasi pada
posisi awal

Jika score = 0, maka nomor 2

juga = 0

2. Ulangi item 1 selama 6 Rotasi yang tidak simetris □0

detik
□1

Rotasi yang simetris

3. Posisi awal Sisi hemiplegic tidak 3 kali □0

bergerak □1
Pasien diminta untuk □2
rotasi lower trunk 6
kali(knee harus bergerak Rotasi yang tidak simetris
ke anterior) sisi yang
pertama bergerak harus
sisi yang hemiplegic, Rotasi yang simetris
Upper trunk harus bisa
terfiksasi pada posisi
awal

Jika score = 0, maka nomor 4

juga = 0
4. Ulangi item 3 dalam Rotasi yang tidak simetris □0
waktu 6 detik
□1

Rotasi yang simetris

Total Koordinasi

SUBTOTAL TIS