LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN J

DENGAN DIAGNOSA MEDIS TETANUS

DI RUANG AL FARABI RS ISLAM BANJARMASIN

Nama : Nur Hikmah

NPM : 1614201120618
Kelompok :8

PRAKTER PRE NERS II PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
TA 2017-2018
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN
DIAGNOSA MEDIS TETANUS

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Tn. J
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 52 Tahun
Alamat : Ds. Kebun Raya P. Antasari Tala RT 002/001
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : noreh getah
Status Perkawinan : kawin
Agama : islam
Suku/Bangsa : Indonesia
Tanggal Masuk RS : 16 Januari 2017
Diagnosa Medis : Tetanus
No. RM : 247265
Tanggal Pengkajian : 29 januari 2017
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 18 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Ds. Kebun Raya P. Antasari Tala RT 002/001
Hubungan dengan Klien : Anak

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pada saat pengkajian keluarga klien mengatakan klien kejang sejak terus-menerus,
sesak, dan tidak bisa makan.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien masuk Rumah Sakit Islam Banjarmasin pada tanggal 16 Januari 2018 dengan
keluhan kejang berulang-ulang sudah 2 minggu, sesak, dan tidak bisa makan.
Sebelumnya klien dirawat di Rumah Sakit Pelaihari selama 1 minggu namun tidak
 ada perubahan, oleh keluarga klien dirujuk ke Rumah Sakit Islam Banjarmasin
untuk melanjutkan pengobatan. Pada tanggal 29 Januari 2018 keluarga mengatakan
klien tidak kejang lagi, tidak sesak, dan bisa makan namun sedikit.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga mengatakan klien tidak pernah mengalami penyakit seperti sekarang.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga mengatakan tidak ada riwayat keluarga yang mengalami sakit tetanus
maupun penyakit menular lain.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Keadaan umun klien tanggal 29 Januari 2018 tampak lemah dan hanya berbaring di
tempat tidur. Kesadaran klien kompos mentis, tanda-tanda vital klien : tekanan
darah (TD) : 140/100mmHg, nadi (N) :100kali/menit, frekuensi napas (R) :
28kali/menit, suhu tubuh (T): 38,5 ℃

2. Kulit
Warna kulit sawo matang. Tidak tampak sianosis. Kulit klien tampak kotor, tekstur
terasa lembab. Suhu tubuh klien panas dengan suhu 38,5℃. Tugor kulit normal
pada waktu dicubit kembali dalam waktu kurang dari dua detik. Bentuk kuku
normal berwarna merah muda.

3. Kepala dan Leher

Struktur kepala tampak simetris. Rambut tampak kotor. Tidak terdapat vena
jugularis. Gerak leher tampak kaku.

4. Penglihatan dan Mata

Struktur mata kanan dan mata kiri tampak simetris. Konjungtiva tidak anemis.
Kebersihan mata tampak bersih, tidak tampak sekret. Sklera tidak ikterik. Visus
mata normal. Tidak menggunakan alat bantu penglihatan.

5. Penciuman dan Hidung

Struktur hidung simetris. Fungsi penciuman baik. Tidak terdapat sumbatan.
Kebersihan hidung cukup bersih, tidak tampak sekret. Tidak tampak adanya
perdarahan dan radang.

6. Pendengaran dan Telinga

Struktur telinga kiri dan kanan simetris. Fungsi pendengaran baik. Tidak tampak
adanya nanah dan darah. Klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
 7. Mulut dan Gigi
Mulut tampak kotor, kebersihan gigi kurang. Bibir tampak kering. Tidak tampak
peradangan pada mulut. Jumlah gigi klien lengkap.

8. Dada
a. Jantung
Sirkulasi : Perfusi darah ke perifer baik, warna ujung-ujung jari dan bibir merah
muda, kulit terasa lembab. Frekuensi denyut jantung 100 kali/menit dengan
bunyi S1 dan S2 tunggal. CRT (Capillary Refilling Time) kembali dalam dua
detik.
b. Paru
Bentuk dada klien normal. Pergerakan rongga dada simetris. Bunyi perkusi dada
klien terdengar sonor. Frekuensi napas klien 28 kali/menit. Suara napas
vesikuler.

9. Abdomen
Inspeksi :Struktur abdomen tampak simetris. Tidak tampak adanya benjolan. Warna
kulit tampak normal.
Auskultasi : -
Palpasi : Tugor kulit normal pada waktu dicubit kembali dalam waktu kurang dari
dua detik. Tidak adanya asites
Perkusi: Terdengar bunyi tympani
10. Genetalia dan Reproduksi
BAB tidak normal

11. Ekstermitas Atas dan Bawah

Struktur ekstermitas kanan atas dan kiri atas simetris, ekstermitas kanan bawah dan
kiri bawah simetris. Tidak tampak adanya kelemahan pada ekstermitas kiri atas dan
kiri bawah. Pada ekstermitas kanan atas terpasang infus triway.

D. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial, dan Spiritual

1. Aktivitas dan latihan
Rumah : sejak mengalami kejang berulang semua aktivitas klien dipenuhi oleh anak
dan istri klien, klien hanya berbaring di tempat tidur.
Rumah Sakit : klien tidak bisa melakukan aktivitas, klien hanya berbaring di tempat
tidur.

2. Istirahat dan tidur

Rumah : klien hanya berbaring di tempat tidur
Rumah Sakit : klien melakukan tirah baring
 3. Personal hygiene
Rumah: klien di mandikan 2 kali sehari, gosok gigi 1-2 kali sehari
Rumah Sakit: klien di seka 2 kali sehari, klien menggunakan baju dan sarung untuk
menutupi badan, tidak potong kuku, tidak keramas

4. Nutrisi
Rumah : frekuensi makan 3 kali sehari , minum air putih dan klien sering minum
kopi
Rumah Sakit: pada awal klien masuk rumah sakit klien dipasangkan NGT, pada
tanggal 29 Januari 2018 klien sudah melepas NGT , klien makan namun sedikit.

5. Eliminasi
Rumah : BAB dan BAK normal
Rumah Sakit : BAB tidak normal, selama dalam masa perawatan dirumah sakit baru
1 kali . BAK pada awal klien masuk rumah sakit klien dipasangkan kateter

6. Seksusalitas
Klien mempunyai 4 orang anak, selama di rumah sakit anak klien mengunjungi
bergantian.

7. Psikologis
Klien menerima tentang penyakitnya

8. Sosial
Hubungan klien dengan keluarga baik, hubungan klien dengan tenaga kesehatan
baik.

9. Spiritual
Klien beragama islam, kata keluarga klien saat dirumah klien jarang melaksanakan
sholat, saat di Rumah Sakit klien tidak dapat melakukan karena kondisi klien tidak
memungkinkan.

E. Data Fokus
Data subjektif :
 Klien mengatakan pusing
 Klien mengeluh menggigil
 Keluarga klien mengatakan makan klien masih sedikit
 Keluarga klien mengatakan klien panas lagi
 Data objektif
1. Tanda-tanda vital:
 Tekanan darah 140/100 mmHg
 Nadi 100 kali/menit
 Respirasi 28 kali/menit
 Suhu 38,5℃

2. Pemeriksaan
a. Inspeksi
 Klien tampak lemah
 Klien tampak berbaring di tempat tidur saja
 Kesadaran composmentis
b. Palpasi
 Tekstur kulit klien lembab
 Kulit klien teraba hangat

c. Perkusi
 Perkusi dada sonor
 Perkusi bunyi abdomen tympani
d. Auskultasi
 Tanda-tanda vital klien

F. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium darah tanggal 29 januari 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Erythocyt 3.47 3.50 – 5.50

Trombosit 267 150 – 450
Hematocrit 30.0 33.0 – 48.0
RDW-CV 10.5 11.5 – 14.5
MCV 86.2 82.0 – 99.0
MCH 28.5 26.0 – 32.0
MCHC 33.0 32.0 – 36.0
GRAND % 66.0 50.0 – 70.0
LYM% 21.9 20.0 – 40.0
MID% 12.1 1.0 – 15.0
Hemoglobin 9.9 11.0 – 16.0
Leukosit 5.8 4.0 – 10.0
 Hasil pemeriksaan laboratorium urine

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Warna Kuning Kuning

Kejernihan Keruh Jernih
Ph 6.5 5.0 – 8.5
BJ 1.015 1.010 – 1.025
Albumin +1 Negatif
Reduksi/Glukosa Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Sedimen -
Epitel +1
Eritrosit 4-7/ LPB
Leokosit 9-15/LPB
Kristal Negatif Negatif

G. TERAPI FARMAKOLOGI
Inj. Terfacef 2x 1gr
Inf. Metronidazole 3x 500 Mg
Inj. Ranitidine 2x 1 Ampul
Inj. Antrain 2x 1 Ampul
Drif injeksi Valisanbe 24 Ampul dalam infus D5% 20 CC/jam dalam siring pump

H. ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi
1. Data subjektif: Hipertermi Penyakit atau
Keluarga mengatakan klien trauma
panas lagi
Klien mengatakan mengigil
Klien mengatakan pusing

Data objektif
Kulit klien teraba hangat
Klien tampak lesu
Tanda-tanda vital
 TD : 140/100 mmHg
 N : 100 kali/ menit
 R: 28 kali/menit
 T : 38,5 ℃
 2 Data subjektif : Ketidak seimbangan Kekakuan otot
Keluarga klien mengatakan nutrisi kurang dari mengunyah atau
klien tidak nafsu makan kebutuhan tubuh menelan
Keluarga klien mengatakan
klien masih sulit untuk menelan

Data objektif :
Klien tampak lemah
Klien tampak sulit menelan
makanan
Klien tampak kurus BB 70 Kg

Prioritas masalah
1. Hipertermi berhubungan dengan adanya penyakit atau trauma
2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kekakuan otot mengunyah atau menelan

I. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi
1. Hipertermi berhubungan Suhu tubuh dalam  Monitor suhu
dengan adanya penyakit atau rentang normal sesering mungkin
trauma Kriteria hasil :  Kolaborasi
 Klien pemberian cairn
Data subjektif: mengatakan intravena
 Keluarga mengatakan tidak panas lagi  Pemberian obat
klien panas lagi
 Klien anti piretik
 Klien mengatakan
menggigil mengatakan  Kolaborasi
 Klien mengatakan pusing tidak menggigil pemberian obat
lagi. untuk mengatasi
Data objektif
 Klien penyebab demam
 Kulit klien teraba hangat
 Klien tampak lesu mengatakan  Berikan
tidak pusing pengobatan untuk
Tanda-tanda vital lagi mencegah
 TD : 140/100 mmHg
terjadinya
 N : 100 kali/ menit
menggigil
 R: 28 kali/menit
  T : 38,5 ℃

2. Ketidak seimbangan nutrisi Kebutuhan nutrisi  Jelaskan factor

kurang dari kebutuhan tubuh terpenuhi dengan yang
berhubungan dengan kekakuan kriteria hasil : mempengaruhi
otot mengunyah atau menelan  Klien kesulitan dalam
mengatakan makan dan
Data subjektif : nafsu makan pentingnya
 Keluarga klien mengatakan membaik makanan bagi
klien tidak nafsu makan
 Klien tubuh
 Keluarga klien mengatakan
klien masih sulit untuk mengatakan  Kolaborasi dengan
menelan mampu menelan tim gizi untuk
 Berat badan pemberian jumlah
Data objektif :
 Klien tampak lemah mengalami kalori dan nutrisi
 Klien tampak sulit menelan peningkatan yang dibutuhkan
makanan
 Kolaborasi untuk
 Klien tampak kurus BB 70
Kg memberikan
cairan IV Line
 Kolaborasi untuk
pemasangan NGT
bila perlu