Nomor : SOP/A.

TU/563/2019
Revisi ke : 00
Berlaku Tgl : 20 Maret 2019

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PENGENDALIAN DOKUMEN EKSTERNAL
Diperiksa Oleh : Disahkan :
Ketua Tim Managemen Mutu Kepala UPTD PuskesmasPagu

dr. Adrean Adhi N drg. Dewi Kasanah M

NIP. 19841224 201001 1 013 NIP. 19800305 200604 2 014

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGU
Jl. Supriyadi No. 98 Ds. Pagu Kec Pagu
Telepon (0354) 545443 Email : puskesmaspagu2012@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos : 64183

PENGENDALIAN DOKUMEN
EKSTERNAL

0
 No.Dokumen :
SOP/A.TU/563/2019
No.Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 20 Maret 2019
Halaman :1-3

UPTD
(drg. Dewi Kasanah M)
PUSKESMAS NIP.198003052006042014
PAGU
1. Pengertian Pengendalian dokumen eksternal adalah proses pengumpulan
sampai dengan penyimpanan seluruh dokumen eksternal baik
peraturan perundang-undangan maupun pedoman/panduan terkait
UKM Puskesmas.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah - langkah untuk Pengendalian

dokumen eksternal

3. Kebijakan Kebijakan Kepala Puskesmas No. SK/A.TU/036/2019 Tentang

Dokumentasi Prosedur dan pencatatan kegiatan

4. Referensi 4.1 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

4.2 Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas

5. Alat dan 5.1 ATK

Bahan 5.2 Komputer
5.3 Daftar dokumen eksternal
5.4 Lemari arsip

6. Prosedur/ 6.1Penanggung jawab UKM mengumpulkan dokumen eksternal

Langkah- (Peraturann Perundang-undangan, Pedoman/Panduan UKM
langkah Puskesmas) terkait program UKM Puskesmas
6.2Penanggung Jawab UKM menyerahkan dokumen eksternal
kepada Pengelola Data dan Informasi.
6.3Pengelola Data dan Informasi menggandakan dokumen
eksternal sebanyak rangkap 1.
6.4Pengelola Data dan informasi memberikan kode/nomor
dokumen dan stempel “TERKENDALI” pada duplikat dokumen
eksternal.
6.5Pengelola Data dan Informasi menyimpan dokumen asli dan
menyerahkan dokumen “TERKENDALI” pada Penanggung
Jawab UKM.
6.6Penanggung Jawab UKM menyimpan dan mempelajari isi
dokumen eksternal sebagai panduan/acuan dalam pelaksanaan
UKM.

1
7. Diagram Alir

8. Hal-hal yang -
harus
diperhatikan
9. Unit Terkait Semua Unit

10. Dokumen 10.1 Formulir Daftar Induk dokumen

Terkait 10.2 Formulir Bukti Penarikan Dokumen
10.3 Formulir Berita Acara Pemusnahan dokumen
10.4 Formulir Daftar induk dokumen eksternal

11. Rekaman No. Yang diubah Isi Perubahan TGL. Mulai diberlakukan
Historis
Perubahan

2
 PENGENDALIAN DOKUMEN EKSTERNAL

No.Dokumen :
DT/SOP/A.TU/563/2019
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tanggal Terbit : 20 Maret 2019

Halaman : 1-1

UPTD
( drg. Dewi Kasanah M )
PUSKESMAS NIP. 198003052006042014
PAGU

Unit :…………………………………………………………
Nama Petugas :…………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah Penanggung jawab UKM mengumpulkan dokumen eksternal
(Peraturann Perundang-undangan, Pedoman/Panduan UKM
Puskesmas) terkait program UKM Puskesmas?
2. Apakah Penanggung Jawab UKM menyerahkan dokumen eksternal
kepada Pengelola Data dan Informasi?
3. Apakah Pengelola Data dan Informasi menggandakan dokumen
eksternal sebanyak rangkap 1?
4. Apakah Pengelola Data dan informasi memberikan kode/nomor
dokumen dan stempel “TERKENDALI” pada duplikat dokumen
eksternal?
5. Apakah Pengelola Data dan Informasi menyimpan dokumen asli dan
menyerahkan dokumen “TERKENDALI” pada Penanggung Jawab
UKM?
6. Apakah Penanggung Jawab UKM menyimpan dan mempelajari isi
dokumen eksternal sebagai panduan/acuan dalam pelaksanaan UKM?
JUMLAH

Compliance rate (CR) : ………………………%

Kediri, ……………….
Auditie Pelaksana/Auditor

(...............................................) (...............................................)