Bab I Pendahuluan

BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang Masalah

Diabetes mellitus (DM) adalah suatu kumpulan kelainan metabolic
yang ditandai oleh hiperglikemia yang diakibatkan oleh defek dalam
sekresi insulin, kerja insulin, atau gabungan keduanya (Nova, 2007).
Penyakit ini dapat menyerang segala lapisan umur dan tingkat
sosial ekonomi. Dari berbagai penelitian epidemiologis di Indonesia
kurang lebih 15 tahun yang lalu kekerapan DM berkisar antara 1,5 –
2,3 % pada penduduk usia lebih dari 15 tahun, tetapi pada tuhun 1993
survei di Jakarta mendapatkan kenaikan yang sangat nyata dari DM yaitu
5,6 %. Bahkan pada suatu penelitian epidemiologis di Manado didapatkan
angka pravelensi sebesar 6,1 %.
Sekalipun jumlah klien DM cukup banyak namun penyakit ini
bukanlah merupakan suatu penyakit yang harus ditakuti. Klien DM dapat
hidup normal seperti orang sehat asalkan mendapat penanganan
pengelolaan yang baik. Sebagai contoh Theodore Ryder yang menderita
DM sejak usia 5 tahun dan harus mendapatkan insulin seumur hidupnya,
dia meninggal pada usia 76 tahun (1993). Ia merupakan salah satu dari
sejumlah orang pertama kali menggunakan insulin setelah ditemukannya
obat ini pada tahun 1921 oleh dokter Banting dan Best. Penyakit DM ini
bila tidak ditangani dengan baik dapat menimbulkan komplikasi yang
berat dan menyerang berbagai macam organ sehingga memerlukan biaya
perawatan yang sangat tinggi bahkan menyebabkan kematian.
Menurut American Diabetic association (ADA) Diabetes Mellitus
merupakan suatu kelompok penyakit metabolic dengan karakteristik
hiperglikemi yang terjadi karena kelainan insulin, kelainan kerja insulin
atau keduanya. Hiperglikemi kronik pada diabetes mellitus berhubungan
dengan kerusakan jangka panjang, disfungsi atau kegagalan beberapa
organ terutama mata, ginjal, syaraf, jantung dan pembuluh darah. Data
epidemiologi menunjukkan bahwa jumlah penderita diabetes melitus
1
didunia dari 104 juta pada tahun 1994 akan melonjak 1,5 juta kali lipat
(175,4) juta pada tahun 2000, dan akan melonjak dua kali lipat (239,4)
pada tahun 2010.
Pada klien dengan diabetes tipe II dalam keadaan aktivitas ataupun
istirahat akan mengalami sulit bergerak atau berjalan karena penurunan
kekuatan otot baik dalam interaksi sosial dengan lingkungan sehingga
pada klien seperti ini sangat memerlukan peran perawat dalam penanganan
dan asuhan keperawatan secara komprehensif.
Berdasarkan data-data diatas maka penulis tertarik menyusun
laporan kasus tentang asuhan keperawatan pada klien Tn.F.R dengan
Diabetes melitus tipe II di Irina C3 RSU Prof. R.D. Kandou Manado.
2. Ruang lingkup
Karena luasnya permasalahan pada klien dengan diabetes melitus
maka penulis hanya membatasi pada penerapan asuhan keperawatan pada
klien dengan diabetes melitus tipe II di Irina C3 RSU Prof. R.D. Kandou
Manado pada tanggal 16-18 April 2012.
3. Tujuan Penulisan
1) Mengetahui penerapan asuhan keperawatan pada klien dengan
diabetes melitus Tipe II di ruangan C3 RSU Prof. R.D. Kandou
Manado.
2) Menemukan adanya kesenjangan antara asuhan keperawatan
diabes melitus tipe II dengan pandangan teoritis dan
pelaksanaannya di ruangan C3 RSU Prof. R.D. Kandou Manado.
3) Untuk mengetahui hambatan dan kendala dalam penerapan asuhan
keperawatan pada klien Tn.F.R di Irina C3 RSU Prof. R.D.
Kandou Manado.
2
4. Manfaat Penulisan
1) Bagi rumah sakit
Diharapkan perawat dapat memberikan asuhan keperawatan pada
klien dengan diabetes melitus tipe II
2) Bagi penulis
Menambah wawasan tentang asuhan keperawatan pada klien
dengan diabetes melitus tipe II
3) Bagi institusi
untuk menambah kepustakaan dan sumber bacaan asuhan
keperawatan pada klien dengan diabetes melitus.
5. Metode Penulisan
1) Wawancara : wawancara dilakukan dengan mengadakan kontrak
langsung secara lisan pada klien, keluarga klien dan perawat-
perawat yang ada di ruangan C3 yang dapat memberikan informasi
2) Observasi : observasi dilakukan pada klien Tn.F.R selama 3 hari
mulai tanggal 16-18 April 2012.
3) Dokumentasi : menggunakan catatan medik yang ada ruangan C3
RSU Prof. R.D. Kandou Manado.
4) Kepustakaan : menggunakan literatur-literatur yang ada kaitannnya
dengan diabetes melitus.
3
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. KONSEP DASAR PENYAKIT.

1. Definisi
Terdapat beberapa pengertian definisi diabetes mellitus, antara lain:
a. Diabetes Melitus (DM) adalah penyakit metabolik yang
kebanyakan herediter, dengan tanda-tanda hiperglikemia dan
glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut
ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di
dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme
karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme
lemak dan protein (Askandar, 2000).
b. Diabetes mellitus adalah penyakit dimana seseorang
mengeluarkan atau mengalirkan sejumlah urin manis (Elisabeth.
C, 2001)
c. Diabetes mellitus merupakan penyakit menahun dengan
komplikasi yang baru terlihat lima belas tahun atau dua puluh
tahun kemudian (Hartono. A, 2001).
2. Anatomi Fisiologi
Pankreas merupakan sekumpulan kelenjar yang panjangnya kira-kira
15 cm, lebar 5 cm, mulai dari duodenum sampai ke limpa dan beratnya
rata-rata 60-90 gram. Terbentang pada vertebrata lumbalis 1 dan 2 di
belakang lambung.
Pankreas merupakan kelenjar endokrin terbesar yang terdapat di
dalam tubuh baik hewan maupun manusia. Bagian depan (kepala)
kelenjar pankreas terletak pada lekukan yang dibentuk oleh duodenum
dan bagian pilorus dari lambung. Bagian badan yang merupakan bagian
utama dari organ ini merentang ke arah limpa dengan bagian ekornya
menyentuh atau terletak pada alat ini. Dari segi perkembangan
embriologis, kelenjar pankreas terbentuk dari epitel yang berasal dari
lapisan epitel yang membentuk usus.
4
Pankreas terdiri dari dua jaringan utama, yaitu:
1) Asini sekresi getah pencernaan ke dalam duodenum.
2) Pulau Langerhans yang tidak tidak mengeluarkan sekretnya
keluar, tetapi menyekresi insulin dan glukagon langsung ke
darah.
Pulau-pulau Langerhans yang menjadi sistem endokrinologis dari
pamkreas tersebar di seluruh pankreas dengan berat hanya 1-3% dari
berat total pankreas. Pulau langerhans berbentuk ovoid dengan besar
masing-masing pulau berbeda. Besar pulau langerhans yang terkecil
adalah 50, sedangkan yang terbesar 300, terbanyak adalah yang
besarnya 100-225. Jumlah semua pulau langerhans di pankreas
diperkirakan antara 1-2 juta.
Pulau langerhans manusia, mengandung tiga jenis sel utama, yaitu:
1) Sel-sel A (alpha), jumlahnya sekitar 20-40%; memproduksi
glikagon yang manjadi faktor hiperglikemik, suatu hormon yang
mempunyai “anti insulin like activity “.
2) Sel-sel B (betha), jumlahnya sekitar 60-80%, membuat insulin.
3) Sel-sel D (delta), jumlahnya sekitar 5-15%, membuat
somatostatin.
Masing-masing sel tersebut, dapat dibedakan berdasarkan struktur
dan sifat pewarnaan. Di bawah mikroskop pulau-pulau langerhans ini
nampak berwarna pucat dan banyak mengandung pembuluh darah
kapiler. Pada penderita DM, sel beha sering ada tetapi berbeda dengan
sel beta yang normal dimana sel beta tidak menunjukkan reaksi
pewarnaan untuk insulin sehingga dianggap tidak berfungsi.
Insulin merupakan protein kecil dengan berat molekul 5808 untuk
insulin manusia. Molekul insulin terdiri dari dua rantai polipeptida yang
tidak sama, yaitu rantai A dan B. Kedua rantai ini dihubungkan oleh dua
jembatan (perangkai), yang terdiri dari disulfida. Rantai A terdiri dari 21
asam amino dan rantai B terdiri dari 30 asam amino. Insulin dapat larut
pada pH 4-7 dengan titik isoelektrik pada 5,3. Sebelum insulin dapat
5
berfungsi, ia harus berikatan dengan protein reseptor yang besar di
dalam membrana sel.
Insulin di sintesis sel beta pankreas dari proinsulin dan di simpan
dalam butiran berselaput yang berasal dari kompleks Golgi. Pengaturan
sekresi insulin dipengaruhi efek umpan balik kadar glukosa darah pada
pankreas. Bila kadar glukosa darah meningkat diatas 100 mg/100ml
darah, sekresi insulin meningkat cepat. Bila kadar glukosa normal atau
rendah, produksi insulin akan menurun.
Selain kadar glukosa darah, faktor lain seperti asam amino, asam
lemak, dan hormon gastrointestina merangsang sekresi insulin dalam
derajat berbeda-beda. Fungsi metabolisme utama insulin untuk
meningkatkan kecepatan transport glukosa melalui membran sel ke
jaringan terutama sel – sel otot, fibroblas dan sel lemak.
3. Etiologi
DM mempunyai etiologi yang heterogen, dimana berbagai lesi dapat
menyebabkan insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik biasanya
memegang peranan penting pada mayoritas DM. Faktor lain yang
dianggap sebagai kemungkinan etiologi DM yaitu:
1) Kelainan sel beta pankreas, berkisar dari hilangnya sel beta sampai
kegagalan sel beta melepas insulin.
2) Faktor-faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta, antara
lain agen yang dapat menimbulkan infeksi, diet dimana pemasukan
karbohidrat dan gula yang diproses secara berlebihan, obesitas dan
kehamilan.
3) Gangguan sistem imunitas. Sistem ini dapat dilakukan oleh
autoimunitas yang disertai pembentukan sel-sel antibodi
antipankreatik dan mengakibatkan kerusakan sel-sel penyekresi
insulin, kemudian peningkatan kepekaan sel beta oleh virus.
4) Kelainan insulin. Pada klien obesitas, terjadi gangguan kepekaan
jaringan terhadap insulin akibat kurangnya reseptor insulin yang
terdapat pada membran sel yang responsir terhadap insulin.
4. Patofisiologis
6
Sebagian besar gambaran patologik dari DM dapat dihubungkan
dengan salah satu efek utama akibat kurangnya insulin berikut:
1) Berkurangnya pemakaian glukosa oleh sel-sel tubuh yang
mengakibatkan naiknya konsentrasi glukosa darah setinggi 300-
1200 mg/dl.
2) Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah penyimpanan lemak
yang menyebabkan terjadinya metabolisme lemak yang abnormal
disertai dengan endapan kolestrol pada dinding pembuluh darah.
3) Berkurangnya protein dalam jaringan tubuh.
Klien-klien yang mengalami defisiensi insulin tidak dapat
mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal atau toleransi
sesudah makan. Pada hiperglikemia yng parah yang melebihi ambang
ginjal normal (konsentrasi glukosa darah sebesar 160-180 mg/100 ml),
akan timbul glikosuria karena tubulus-tubulus renalis tidak dapat
menyerap kembali semua glukosa. Glukosuria ini akan mengakibatkan
diuresis osmotik yang menyebabkan poliuri disertai kehilangan sodium,
klorida, potasium, dan pospat. Adanya poliuri menyebabkan dehidrasi
dan timbul polidipsi. Akibat glukosa yang keluar bersama urine maka
klien akan mengalami keseimbangan protein negatif dan berat badan
menurun serta cenderung terjadi polifagi. Akibat yang lain adalah astenia
atau kekurangan energi sehingga klien menjadi cepat telah dan
mengantuk yang disebabkan oleh berkurangnya atau hilangnya protein
tubuh dan juga berkurangnya penggunaan karbohidrat untuk energi.
Hiperglikemia yang lama akan menyebabkan arterosklerosis,
penebalan membran basalis dan perubahan pada saraf perifer. Ini akan
memudahkan terjadinya gangren.
7
Patofisiologi Diabetes Melitus. - Deuresis Osmotik :
Poliuria disertai
kehilangan elektrolit
(sodium, chlorida,
potassium dan
pospat)
- Polidipsi
- Polifagia
(ketidakseimbangan
Penurunan protein negatif
ambilan glukosa
- kelainan
sel B
pankreas
- ganggua
n sistem
imunitas Peningkatan Peningkatan
(auto- Defisensi katabolisme asam amino dan
imun) Hiperglikem
insulin protein glikoneogenesis
- Kelainan ia/DM
insulin
(penurun
an res-
pon
insulin) Peningkatan Peningkatan
- Faktor lipolisis gliserol
ling-
kungan
(infeksi,
Diit tinggi Kaki diabet Iskemik
KH, (KDI)
obesitas - Nyeri waktu
dan istirahat
kehamila - Perabaan terasa Mikroangiopati :
- Retinopaty
n) dingin
- Neurophaty
- Pulasi menurun Ganggr - Nephropaty
- Ulkus sampai en - Erecting Pembuluh darah
ganggren disfungsion - Perubahan membran
basalis
- Arterosklerosis
- Perubahan pada
saraf perifer
Kaki Diabet
Neuropati (KDN) :
- Kaki kering
- Kesemutan
- Matirasa Makroangiopati
- Odema kaki :
- Pulasai kaki baik - CHD
syok - Stroke
- PVD
8
5. Dampak masalah
Adanya penyakit gangren kaki diabetik akan mempengaruhi
kehidupan individu dan keluarga. Adapun dampak masalah yang bisa
terjadi meliputi:
a. Pada Individu
Pola dan gaya hidup penderita akan berubah dengan adanya
penyakit ini, Gordon telah mengembangkan 11 pola fungsi kesehatan
yang dapat digunakan untuk mengetahui perubahan tersebut.
1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Pada klien DM terjadi perubahan persepsi dan tata laksana
hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak DM
diabetuk sehingga menimbulkan persepsi yang negatif terhadap
dirinya dan kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur
pengobatan dan perawatan yang lama, oleh karena itu perlu
adanya penjelasan yang benar dan mudah dimengerti klien.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Akibat produksi insulin tidak adekuat atau adanya
defisiensi insulin maka kadar gula darah tidak dapat
dipertahankan sehingga menimbulkan keluhan sering kencing,
banyak makan, banyak minum, berat badan menurun dan mudah
lelah. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan terjadinya
gangguan nutrisi dan metabolisme yang dapat mempengaruhi
status kesehatan penderita.
3. Pola eliminasi
Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis
osmotik yang menyebabkan klien sering kencing (poliuri) dan
pengeluaran glukosa pada urine (glukosuria). Pada eliminasi alvi
relatif tidak ada gangguan.
4. Pola tidur dan istirahat
Adanya poliuri dan situasi rumah sakit yang ramai akan
mempengaruhi waktu tidur dan istirahat penderita, sehingga
pola tidur dan waktu tidur penderita mengalami perubahan.
9
5. Pola aktivitas dan latihan
Adanya kelemahan penderita tidak mampu melaksanakan
aktivitas sehari-hari secara maksimal, penderita mudah
mengalami kelelahan.
6. Pola hubungan dan peran
Proses penyembuhan yang terus-menerus membuat klien
kurang menjalankan perannya dan berinteraksi dengan orang
lain.
7. Pola sensori dan kognitif
Klien dengan DM cenderung mudah merasakan kelelahan
dalam menjalankan aktifitasnya sehari-hari.
8. Pola persepsi dan konsep diri
Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan
menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran
diri. Lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan
pengobatan menyebabkan klien mengalami kecemasan dan
gangguan peran pada keluarga (self esteem).
9. Pola seksual dan reproduksi
Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di
organ reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi sek,
gangguan kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak pada
proses ejakulasi serta orgasme.
10. Pola mekanisme stres dan koping
Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang
kronik, perasaan tidak berdaya karena ketergantungan
menyebabkan reaksi psikologis yang negatif berupa marah,
kecemasan, mudah tersinggung dan lain-lain, dapat
menyebabkan penderita tidak mampu menggunakan mekanisme
koping yang konstruktif / adaptif.
11. Pola tata nilai dan kepercayaan
10
Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi
tubuh menghambat penderita dalam melaksanakan ibadah tetapi
mempengaruhi pola ibadah penderita.
b. Dampak pada keluarga
Dengan adanya salah satu anggota keluarga yang sakit dan
dirawat di rumah sakit akan muncul bermacam-macam reaksi
psikologis dari kelurga, karena masalah kesehatan yang dialami
oleh seorang anggota keluarga akan mempengaruhi seluruh
anggota keluarga. Waktu perawatan yang lama dan biaya yang
banyak akan mempengaruhi keadaan ekonomi keluarga dan
perubahan peran pada keluarga karena salah satu anggota
keluarga tidak dapat menjalankan perannya.
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

Proses keperawatan adalah suatu metode sistematik untuk mengkaji
respon manusia terhadap masalah-masalah dan membuat rencana
keperawatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah-masalah tersebut.
Masalah-masalah kesehatan dapat berhubungan dengan klien keluarga juga
orang terdekat atau masyarakat. Proses keperawatan mendokumentasikan
kontribusi perawat dalam mengurangi/ mengatasi masalah-masalah
kesehatan.
Proses keperawatan terdiri dari lima tahapan, yaitu: pengkajian,
diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari proses
keperawatan yang mempunyai dua kegiatan pokok, yaitu :
a. Pengumpulan data
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu
dalam menentukan status kesehatan dan pola pertahanan penderita,
mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapt
diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan fisik, pemerikasaan
laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.
11
1. Anamnese
a. Identitas penderita
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,
pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor
register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis.
b. Keluhan Utama
Adanya rasa kesemutan pada kaki /tungkai bawah, rasa raba
yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh-sembuh dan
berbau, adanya nyeri pada luka.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya
luka serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk
mengatasinya.
d. Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit-penyakit lain
yang ada kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya
penyakit pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung,
obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang
pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan
oleh penderita.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu
anggota keluarga yang juga menderita DM atau penyakit
keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi
insulin misal hipertensi, jantung.
f. Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi
yang dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya
serta tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.
2. Pemeriksaan fisik
a. Status kesehatan umum
12
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi
badan, berat badan dan tanda-tanda vital.
b. Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran
pada leher, telinga kadang-kadang berdenging, adakah
gangguan pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah
menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah
bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur /ganda,
diplopia, lensa mata keruh.
c. Sistem integumen
Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman
bekas luka, kelembaban dan shu kulit di daerah sekitar
ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka,
tekstur rambut dan kuku.
d. Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada
penderita DM mudah terjadi infeksi.
e. Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau
berkurang, takikardi/ bradikardi, hipertensi/ hipotensi,
aritmia, kardiomegalis.
f. Sistem gastrointestinal
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare,
konstipasi, dehidrase, perubahan berat badan, peningkatan
lingkar abdomen, obesitas.
g. Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau
sakit saat berkemih.
h. Sistem muskuloskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi
badan, cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di
ekstrimitas.
13
i. Sistem neurologis
Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi,
mengantuk, reflek lambat, kacau mental, disorientasi.
3. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
a. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah
puasa >120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.
b. Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine.
Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict (reduksi).
Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine:
hijau (+), kuning (++), merah (+++), dan merah bata
(++++).
c. Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan
antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.
b. Analisa Data
Data yang sudah terkumpul selanjutnya dikelompokan dan
dilakukan analisa serta sintesa data. Dalam mengelompokan data
dibedakan atas data subyektif dan data obyektif dan berpedoman pada
teori Abraham Maslow yang terdiri dari:
1. Kebutuhan dasar atau fisiologis
2. Kebutuhan rasa aman
3. Kebutuhan cinta dan kasih sayang
4. Kebutuhan harga diri
5. Kebutuhan aktualisasi diri
2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu,
keluarga atau komunitas terhadap proses kehidupan/ masalah kesehatan.
14
Aktual atau potensial dan kemungkinan dan membutuhkan tindakan
keperawatan untuk memecahkan masalah tersebut.
Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada klien gangren kaki
diabetik adalah sebagai berikut:
1. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake makanan yang kurang.
2. Potensial terjadinya penyebaran infeksi (sepsis) berhubungan dengan
tingginya kadar gula darah.
3. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang
penyakitnya.
4. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan
pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
5. Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah
satu anggota tubuh.
3. Perencanaan
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan, maka intervensi dan
aktivitas keperawatan perlu ditetapkan untuk mengurangi,
menghilangkan, dan mencegah masalah keperawatan penderita.
Tahapan ini disebut perencanaan keperawatan yang meliputi
penentuan prioritas, diagnosa keperawatan, menetapkan sasaran dan
tujuan, menetapkan kriteria evaluasi dan merumuskan intervensi dan
aktivitas keperawatan.
KRITERIA MENURUT NANDA, NOC DAN NIC.

1) Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan masukan nutrisi yang tidak adekuat.
a) NANDA (Imbanlanced nutrition : more than body requirements,
1975, 2000)
Domain : 2- Nutrisi
Kelas : 1-Ingesti
Diagnosis: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
15
Pengertian: Intake nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi
kebutuhan metabolic.
Batasan karakteristik:
1. Berat badan dibawah ideal lebih dari 20%
2. Melaporkan intake makanan kurang dari kebutuhan yang
dianjurkan
3. Lemah otot untuk menelan atau mengunyah
4. Melaporkan kurang makan
5. Penurunan berat badan dengan intake makanan adekuat
6. Kurang informasi
b) Nursing outcome (NOC) :
a) Status nutrisi (1004)
Domain: Physiologic health (II)
Class: Nutrition (K)
Scale: Extremely compromised to not compromise
Indikasi:
100401 : Intake nutrisi
100402 : Intake makanan dan minuman
100403 : Energy
100404 : Massa tubuh
100405 : Berat
100406 : Ukuran biochemical
100407 : lain-lain
b) Status nutrisi : Intake makanan dan minuman (1008)
Domain: Physiologic (II)
Scale: Not adequate to totallyadequate (f)
Indikasi:
100801 : Masukan makanan lewat mulut
100802 : Masukan makanan lewat slang
100803 : Masukan cairan lewat mulut
100804 : Masukan cairan
16
100805 : Masukan TPN
100806 : Lain-lain
c) Status nutrisi : Intake nutrisi (1009)
Domain: Physiologic (II)
Scale: Not adequate to totallyadequate (f)
Indikasi :
100901 : Intake kalori
100902 : Intake protein
100903 : Intake lemak
100904 : Intake KH
100905 : Intake vitamin
100906 : Intake mineral
100907 : Intake zat besi
100908 : Intake kalsium
100909 : Lain-lain
d) Control Berat Badan
Domain: Health knowledge and behavior (IV)
Class: Health behavior
Scale: Never demonstrated to consistenly
Indikasi:
161201 : Memantau berat badan
161202 : Mempertahankan intake kalori tiap hari
161203 : Menyeimbangi latihan dengan masukan kalori
161204 : Memilih nutrisi
161205 : Menggunakan suplemen nutrisi bila perlu
161206 : Makan pada saat lapar
161207 : Memberikan makanan yang disukai
161208 : Memberikan kembali makanan
161209 : Melanjutkan keseimbangan cairan
161210 : Mengenali tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit
161211 : Mencari pengobatan untuk ketidakseimbangan elektrolit
17
161212 : Mencari asisten yang profesional untuk memenuhi
kebutuhan
161213 : Gunakan seseorang untuk mendukung dalam pola diet
yang dilakukan
161214 : Identifikasi hubungan sosial yang dapat memberikan
makanan
161215 : Identifikasi emosi yang cenderung terjadi saat makan
161216 : Susun rencana untuk memberikan makanan
161217 : Kontrol pemberian makanan
161218 : Kontrol berat badan
161219 : Kecepatan bentuk tubuh
161220 : Demontrasi terhadap target berat badan
161221 : Pencapaian berat badan optimal
161222 : Menjaga berat badan optimum
161223 : Lain-lain
c) Nursing Intervention (NIC)
1) Pengaturan nutrisi (1100)
a. Meningkatkan (kolaborasi dengan ahli gizi/diet) jumlah kalori
dan jenis nutrisi yang diperlukan
b. Menganjurkan pemasukan nutrisi yang sesuai dengan
kebutuhan tubuh
c. Menganjurkan peningkatan masukan zat besi
d. Menganjurkan peningkatan intake protein dan Vit C
e. Menyediakan makanan TKTP
2) Pengkajian berat badan (1240)
a. Memantau adanya Nausea dan muntah
b. Memantau asupan kalori harian
c. Mamantau albumin limfosit dan tingkat elektrolit
d. Menyiapkan perawatan mulut sebelum makan
e. Memastikan bahwa klien dalam posisi duduk sebelum makan
f. Menyediakan makanan yang sesuai untuk klien
g. Menciptakan lingkungan yang nyaman pada saat makan
18
2) Resiko deficit cairan berhubungan dengan gejala poliuria dan dehidrasi
a) NANDA : risk for fluid volume deficit
Data penunjang :
1. Peningkatan output urin
2. Kelemahan, haus, kehilangan BB secara akut
3. Kulit kering/membrane mukosa, kulit jelek
b) Nursing outcome (NOC)
Keseimbangan elektrolit asam dan bassa (0600)
Domain : Physiologic health (II)
Class : Fluid and electrolytes (G)
Scale : Extremely compromised to not compromised (a)
Indicator :
060001 : Denyut jantung dalam hasil yang diharapkan
060002 : Irama jantung dalam hasil yang diharapakn
060003 : Jumlah pernapasan dqalam hasil yang diharapkan
060004 : Irama pernapasan dalam hasil yang diharapkan
060005 : Serum sodium dalam batas normal
060006 : Serum potassium dalam batas normal
060007 : Serum klorida dalam batas normal
060008 : Serum kalsium dalam batas normal
060009 : Serum magnesium dalam batas normal
060010 : Ph dalam batas normal
060011 : Albumin dalam batas normal
060012 : Creatinin dalam batas normal
060013 : Bikarbonat dalam batas normal
060014 : BUN dalam batas normal
060015 : Ph urine dalam batas normal
060016 : Bahaya mental
060017 : Orientasi pemikiran
060018 : Kekuatan otot
060019 : Neuromuskular tidak lambat
19
060020 : Ekstremitas tidak ada respon
060021 : Lain-lain
Keseimbangan cairan (0601)
Class: Fluid and electrolytes (G)
Scale: Extremely compromised to not compromised (a)
Indicator:
060101 : Tekanan darah dalam hasil yang diharapkan
060102 : Tekanan arterial dalam hasil yang diharapkan
060103 : Tekanan vena pusat dalam hasil yang diharapkan
060104 : Desakan vena pulmonary dalam hasil yang diharapkan
060105 : Nadi perifer teraba
060106 : Hipotensi orthostatic tidak ada
060107 : Keseimbangan intake / output dalam 24jam
060108 : Tidak terdapat kelainan bunyi napas
060109 : Berat badan stabil
060111 : Tidak terdapat distensi vena leher
060112 : Tidak terdapat edema perifer
060113 : Mata cekung tidak tampak
060114 : Kebingungan tidak tampak
060115 : Rasa haus yang abnormal tidak tampak
060116 : Hidrasi kulit
060117 : Selaput mukosa lembab
060118 : Elektrolit serum dalam batas normal
060119 : Hematokrit dalam batas normal
060120 : Urin spesifik gravity dalam batas normal
060121 : Lain-lain
Status nutrisi: Intake makanan dan minuman (1008)
Scale: Not adequate to totally adequate (f)
Indikator :
20
100806 : Lain-lain
c) Nursing intervention (NIC)
 Pengaturan cairan dan elektrolit (2080)
1. memantau tingkat keabnormalan serum elektrolit,bila ada
2. Mendapatkan specimen laboratorium untuk memantau tingkat
kehilangan cairan dan elektrolit (hematokrit, BUN, protein,
sodium dan potassium)
3. Memantau perkembangan berat badan tiap hari
4. Memberikan cairan
5. Meningktakan masukan oral (menyediakan minuman/
makanan yang disukai, tempatkan di tempat yang mudah
dijangkau, menyediakan air segar)
6. Memantau hasil laboratorium yang berhubungan denga
kesimbangan cairan (hematokrit, BUN, protein total)
7. Memantau hasil lab yang berhubungan dengan kekurangan
cairan (peningkatan BUN, penurunan hematokrit, dan
peningkatan tingakt osmolalitas urine)
8. Menjaga ketepatan pencatatan intake dan output
9. Memantau tanda – tanda dan gejal kekurangan cairan
10. Memantau tanda-tanda vital
 Memantau Cairan (4130)
1. Menentukan perkembangan kwantitas dan jenis dari
pemasukan cairan serta kebiasaan eliminasi
2. Menentukan kemungkinan faktor-faktor resiko dari gangguan
keseimbangan cairan (hipertermia, terapi diuretic, gangguan
ginjal, diaphoresis, poliuria, muntah, diare)
3. Memantau berat badan
21
4. Memantau nilai serum dan elektrolit urine
5. Memantau tingkat albumin dan protein total
6. Memantau serum dan osmolalitas urine
7. Memantau TD, DN dan status respirasi
8. Memantau intake dan output
9. Memantau tekanan darah orthostatic dan perubahan pada
irama jantung
10. Memantau adanya distensi vena leher, crackles pada paru,
edema perifer dan berat badan.
3) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan tubuh dan ADL

dibantu.
a) Nanda: Activity Intolerance-1982
Domain: 4-aktivitas/istirahat
Kelas: 4-respon kardiovaskuler/pulmonal
Diagnosis: intoleransi aktivitas
Pengertian: Ketidakcukupan energi secara fisiologis atau psikologis
dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari yang dibutuhkan atau
diperlukan.
 Batasan karakteristik :
- Laporan verbal : kelelahan dan kelemahan
- Respon terhadap aktivitas menunjukkan nadi dan
tekanan darah abnormal
- Perubahan EKG menunjukkan aritmia atau disritmia.
- Dispnea dan ketidaknyamanan yang sangat.
 Clien outcomes :
- Daya tahan
- Penghematan energy
- Perawatan diri: aktivitas hidup seahri-hari
- Perawatan diri: aktivitas kehidupan sehari-hari
instrumental.
b) Nursing outcomes: self care; activities of daily living (ADL) (0300)
22
Domain: Functional Health (I)
Class: self care (D)
Scale: Dependent, does not participate to completely independent (c)
Aktivitas:
030001 : Makan
030002 : Berpakaian
030003 : Toileting
030004 : Mandi
030006 : Kebersihan
030007 : Kebersihan mulut
030008 : Ambulasi: Jalan
030009 : Ambulasi: Kursi roda
030010 : Berganti penampilan
030011 : Lain-lain
c) Nursing Interventions : Activity theraphy (4310)
Aktivitas:
1. Kolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik dan /atau
rekreasi untuk merencanakan dan mamantau program aktivitas,
sesuai dengan kebutuhan
2. Evaluasi emosi dan keinginan klien untuk meningkatkan
aktivitas.
3. Penggunaan teknik relaksasi (misalnya; distraksi, visualisasi
selama aktivitas)
4. Bantu klien untuk mengubah posisi secara berkala, bersandar,
duduk, berdiri, dan ambulasi yang dapat ditoleransi
5. Rencanakan aktivitas dengan klien/keluarga yang meningkatkan
kemandirian dan daya tahan.
4. Pelaksanaan
Pelaksanaan adalah tahap pelaksananan terhadap rencana tindakan
keperawatan yang telah ditetapkan untuk perawat bersama klien.
Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan
validasi, disamping itu juga dibutuhkan ketrampilan interpersonal,
23
intelektual, teknikal yang dilakukan dengan cermat dan efisien pada
situasi yang tepat dengan selalu memperhatikan keamanan fisik dan
psikologis. Setelah selesai implementasi, dilakukan dokumentasi yang
meliputi intervensi yang sudah dilakukan dan bagaimana respon klien.
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan.
Kegiatan evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai
setelah implementasi keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam
perencanaan.
Perawat mempunyai tiga alternatif dalam menentukan sejauh mana
tujuan tercapai:
1. Berhasil: prilaku klien sesuai pernyatan tujuan dalam waktu atau
tanggal yang ditetapkan di tujuan.
2. Tercapai sebagian: klien menunujukan prilaku tetapi tidak sebaik yang
ditentukan dalam pernyataan tujuan.
3. Belum tercapai: klien tidak mampu sama sekali menunjukkan prilaku
yang diharapakan sesuai dengan pernyataan tujuan.
24
C. PENYIMPANGAN KDM
25
BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.F.R DENGAN

DIABETES MELITUS TIPE II DI IRINA C3
BLU RSUP Prof R.D. KANDOU MANADO
APRIL 2012.
I. PENGKAJIAN
A. Pengumpulan Data
1. KLIEN
Nama initial : Tn.F.R
Tempat/tgl lahir (umur) : 64 tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Status perkawinan : Kawin
Jumlah anak : 4 orang
Agama/ suku : Kristen Protestan
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Alamat Rumah : Pakoa, Ling.III
Tgl MRS : 14 April 2012 Jam: 19.12 Wita
Tgl Pengkajian : 16 April 2012 Jam: 09.00 Wita
Diagnosa Medik : DM Tipe II
No Catatan Medik : 00313881
PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. A.K
Umur : 56 Tahun
Alamat : Pakoa, Ling.III
Hubungan dengan Klien : Istri
26
2. Riwayat penyakit sekarang.
1) Keluhan Utama:
Badan lemah
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Sering kencing, merasa haus, dan merasa lapar walaupun sudah
makan, muntah-muntah dialami 2 hari yang lalu sehingga keluarga
memeriksakan klien di RSUP Dr R.D Kandou Manado dan oleh
dokter ditahan untuk mendapatkan perawatan.
3) Riwayat Penyakit dahulu
Klien pernah di rawat di RS 5 tahun yang lalu karena Malaria,
pada bulan November tahun lalu klien memeriksakan diri ke
dokter dan dokter mengatakan klien mengalami DM.
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit seperti
yang dialami klien.
3. Data Medik
a. Dikirim oleh : UGD/IRDM.
b. Diagnosa Medik : DM Tipe II
4. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda vital :
1) Kesadaran
- Kualitatif : Compos Mentis
- Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow:
 Respon motorik :4
 Respon bicara :6
 Respon membuka mata : 5
Jumlah : 15
2) Tekanan darah : 130/80 mmHg.
3) Suhu : 36,3 0C – axilla.
4) Nadi : 80 x/mnt
5) Pernafasan : 20 x/mnt
27
Irama : Teratur
Jenis : Dada dan perut (torakoabdominal
b. Head To Toe
- Kelapa dan wajah
Inspeksi:
Ukuran: normal, simetris, rambut hitam, beruban, bersih/ terawat.
Tidak ada lessi dan masa. Kulit kepala warna putih, Wajah:
pergerakan baik, ekspresi meringis disaat timbul nyeri.
Palpasi:
Massa: tidak ada, berkeringat, tidak ada nyeri tekan, tekstur
rambut kering.
- Mata
Ketajaman baik (test baca Koran)
Inspeksi:
Pupil bulut/ isokor, Reflex akomodasi: (+)/ positif, Gerakan bola
mata: lancar dan sejajar, Lensa: Bening, Konjungtiva: Tidak
anemis, Sekret: Tidak ada kelebihan secret, Bentuk: Bulat,
simetris kiri dan kanan, Sclera: Tidak interus
- Telinga:
Ketajaman pendengaran: baik tidak ada kelainan
Inspeksi: Aurikuel dan kanalis tidak ada kelainan secret.
- Hidung
Ketajaman penciuman: baik (tes bau-bauhan)
Inspeksi:
Simetris pada kedua sisi, tidak ada pernapasan cuping hidung,
mukosa lembab, kalau ada eksudat/ massa/ edema perdarahan
Palpasi: Nyeri tekan sinus: tidak ada
- Mulut
Inspeksi:
Kemampuan bicara baik, mengunyah dan menelan baik, pelatum
utuh, bibir pada kedua sisi simetris, lidah simetris, warna merah
muda tidak ada kelainan.
28
- Leher
Inspeksi:
Simetris pada kedua sisi, ROM baik, trachea tidak berdeviasi dan
tidakada pelebaran pembuluh darah.
Palpasi;
Letak trachea proporsional, kelenjar getah bening tidak ada.
Auskutasi:
Tidak terdengar adanya akumulasi mucus.
- Dada/ aksila
Inspeksi:
Ekspansi paru: baik, bentuk: normal, simetris pada kedua sisi.
Kulit: warna sama dengan seluruh tubuh (sawo matang) tidak ada
massa. Payudara: simetris, tidak ada kelainan
Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan/ massa, temperature hangat, tidak ada
edema
- Paru
Inspeksi:
Pola nafas teratur, thorax: simetris bergerak dengan mudah saat
inspirasi dan ekspirasi, tidak ada refraksi. Rate: 20x/m diameter
anterior dan posterior dengan lateral: normal
Palpasi:
Massa: tidak ada, nyeri: tidak ada pergerakan: simetris, fremitus:
seimbang pada kedua sisi paru yang simetris
Perkusi: Ada suara resonance
Auskultasi:
Saat inspirasi dan ekspirasi sama panjang, suara nafas: vesikuler.
- Jantung
Inspeksi/ palpasi:
Letak jantung terletak pada celah interkosta 5. Rate: 80x/m
regular.
29
Auskultasi:
Bunyi jantung S1 dan S2 normal (lub dub) keluhan nyeri: tidak
ada nyeri
- Abdomen
Inspeksi:
Bentuk: cembung, sedikit tegang, umbilikus: terletak ditengah,
sedikit tertarik kedalam masa benjolan tidak ada
Perkusi: Abdomen tidak kembung
Palpasi: Abdomen massa tidak ada hepar/ lien tidak teraba, massa
otot padat
Auskultasi: Bising usus ada
- Ginjal
Pengeluaran urine ada volume 240 cc
Palpasi tidak teraba.
- Genetalia
Tidak ada kelainan
Keputihan: tidak ada
- Rectum/ anus
Inspeksi
Tidak ada kelainan, tidak ada hemoroid
- Ekstremitas atas
Inspeksi:
Bentuk simetris tidak ada kelainan, ROM baik, Pigmen ada,
edema tidak ada, Tremor tidak ada, lesi tidak ada, Pembuluh darah
tidak ada pelebaran, kekuatan otot s/s
Palpasi:
Temperatur hangat, Tonus otot lentur, Massa otot cukup padat,
Nyeri tekan tidak ada, Sensasi rasa baik, Edema tidak ada
- Ekstremitas bawah
Inspeksi:
Bentuk simetris, ROM baik, Pigmen ada, Tremor tidak ada,
Pembuluh darah tidak ada pelebaran, kekuatan otot s/s
30
Palpasi:
Temperatur hangat, Tonus otot lentur, Massa otot cukup padat,
Nyeri tekan ada, Sensasi rasa ada, Edema tidak ada
c. Pengukuran
i. Lingkar lengan atas : 30 cm
ii. Lipat kulit triceps : 28 cm
iii. Berat badan : 64 kg SMRS, sekarang 60 kg
d. Genogram
Keterangan
``` : Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien sendiri
: Tinggal bersama
e. Pemeriksaan Laboraturium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
GDS 213 70-125mg/dl
Leukosit 6.100 4.000-10.000/ul
Eritrosit 3,63 4.25-5.40 juta/ul
Hb 11 12-16 %/dl
HT 32,2 37-47 %
Trombosit 277 150-450ribu/ul
Asam urat 5,3 2.5-5.5 mg/dl
31
SGOT 23 < 42u/l
SGPT 17 < 47u/l
Kolesterol total 145 133-200mg/dl
Kolesterol HDL direct 48 >40mg/dl
Kolesterol LDL direct 80,3 60-130 mg/dl
Protein total 6,6 5.5-8.0
Albumin 3,6 3.5-5.0 g/dl
Globulin 3 2.5-3.0 g/dl
Natrium 141 135-153mmol/L
Kalium 3,69 3.5-5.3mmol/L
Clorida 101,3 98-109mmol/L
Calcium 8,2 0,00-0,00 mg/dl
Fosfor 4,41 0,00-0,00 mg/dl
Magnesium 1,4 0,00-0,00 mg/dl
Ureum 39 10-50 mg/dl
Creatinin TAP 0.70-1.40 mg/dl
f. Terapi
 RL:NaCl 0,9% 14 gtt/m (tangan kiri)
 Inj. Ranitidin 2x1 amp (intravena)
 Amediat 1-0-0 (Glimepirid) (oral)
 Domperidon 3x1 tablet
 Diet DM 2100 kkal/hri
5. Pengkajian Pola Kesehatan

a. Kajian Persepsi Kesehatan-Pemeliharaan Kesehatan
Riwayat penyakit yang di alami :
Sering kencing, haus, lapar, pusing,badan lemah, muntah-muntah
dialami 2 hari yang lalu sehingga keluarga memeriksakan klien di RSUP
Dr R.D Kandou Manado dan oleh dokter ditahan untuk mendapatkan
perawatan.
32
1) Data subjektif.
a. Keadaan sebelum sakit
- Tn.F.R mengatakan klien termasuk orang yang
suka bekerja dan rajin.
- Pernah mengalami gangguan seperti ini
sebelumnya tapi tidak sampai dibawa ke RS.
b. Keadaan sejak sakit.
- Klien dirawat dengan keluhan sering kencing,
haus, lapar, pusing, badan terasa lemah.
2) Data objektif
- Keadaan umum: sakit sedang
- Kesadaran: compos mentis
- GDS: 232 mg/dl
- Terpasang NaCl 0,9% 14 gtt/m (tangan kiri)
b. Kajian Nutrisi Metabolik
1) Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
- Tn.F.R mengatakan klien makan nasi, sayur,
ikan dan buah 3xsehari
- Setiap pagi mengkonsumsi teh gula (gelas
tinggi=480 cc), dan roti.
- Minum air putih: 1500-2000 cc/hari
- BB: 64 kg
b. Keadaan sejak sakit :
- Tn.F.R mengatakan sejak sakit nafsu makan
bertambah, porsi makanan dihabiskan, dan masi
merasa lapar.
- Sering merasa haus dan banyak minum
- Berat badan turun sebelumnya 64 kg
2) Data objektif
- Makan dan minum dibantu
- Menu diet DM 2100 kkal/hri
33
- Minum air putih: 2400-3000cc/hri
- BB: 60 kg
- Pemeriksaan Lab: Protein(6,6 g/dl), Albumin(3,6
g/dl)
c. Kajian Pola Eliminasi
1) Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Tn.F.R mengatakan BAB lancar 1 hari 1-2 kali, feses
banyak, warna kuning tua, BAK lancer (1500-2000
cc/hri), kalau malam hari 1 x bangun untuk BAK,
keringat banyak dikeluarkan dalam batas normal.
b. Keadaan sejak sakit:
Tn.F.R mengatakan BAB 1x/hri, warna kuning tua,
konsistensi lunak, sedangkan BAK >10x/hari (3000-
4000 cc/hri) warna kadang-kadang kuning jernih, bau
khas urin.
2) Data Objektif
- Klien tampak balik-balik ke toilet
- BAK 3000-4000 cc/hri
- Bau khas urine
- Warna kuning jernih
- Berkeringat dingin (-)
- Terpasang IVFD NaCl 0,9% 14 gtt/m
d. Kajian Pola Aktivitas Dan Latihan
1) Data subjektif
Tn.F.R mengatakan kegiatan sehari-harinya dilakukan
sendiri tanpa bantuan orang lain
Tn.F.R mengatakan selama di RS kebutuhannya dibantu
oleh anak dan perawat.
34
2) Data objektif
No. Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

1. Makan/Minum V
2. Toileting V
3. Berpakaian V
4. Mobilitas di tempat tidur V
5. Berpindah V
6. Ambulasi/ROM V
Ket: 0=mandiri, 1=dibantu sebagian, 2=perlu bantuan orang lain,

3=perlu bantuan orang lain dan alat, 4=tidak
mampu/tergantung
e. Kajian Pola Tidur Dan Istirahat
1) Data subjektif
a. Keadaan sbelum sakit :
Tn.F.R mengatakan jam tidur cukup. Klien tidur jam
22.00 bangun pagi jam 06.00. kadang-kadang siang hari
digunakan untuk istirahat 1-2 jam.
Tn.F.R mengatakan susah untuk tidur apalagi dimalam
hari sering terbangun karena buang air kecil dan haus.
f. Kajian Pola Persepsi Kognitif

1) Data subjektif
Tn.F.R mengatakan klien melihat baik, pendengaran,
penciuman baik. Tidak menggunakan kacamata untuk
melihat, daya ingat baik.
Tn.F.R mengatakan klien melihat baik, pendengaran,
penciuman baik. Tidak menggunakan kacamata untuk
35
melihat, daya ingat baik, saat ini klien hanya di tempat
tidur.
2) Data objektif
Klien kalau di panggil ada respon, meringis karena nyeri
belakang dan kedua tungkai.
g. Kajian Pola Persepsi Dan Konsep Diri

1) Data subjektif
Tn.F.R mengatakan klien orang yang suka bergaul, dan
berinteraksi dengan orang di sekitar rumah.
b. Keadaan sejak sakit.
Tn.F.R mengatakan setelah saat ini hanya pasrah dan
menyerahkan tanggung jawab kepada dokter dan
perawat.
2) Data Objektif
- Kontak mata: baik.
- Rentang perhatian: jelas
- Suara dan cara bicara: ada
h. Kajian Pola Peran Dan Hubungan Dengan Sesama

1) Data Subjektif
Tn.F.R mengatakan klien suka bergaul, rajin pergi
ibadah dan berinteraksi dengan masyarakat.
Tn.F.R mengatakan, klien sudah tidak pernah mengikuti
kegiatan-kegiatan.
2) Data Objektif
Klien selalu mendapat perhatian dari keluarga.
36
i. Kajian Pola Reproduksi-Seksualitas
1) Data subjektif
Tn.F.R mengatakan tidak terganggu
Tn.F.R mengatakan tidak terganggu.
j. Kajian Pola Mekanisme Koping Dan Toleransi Terhadap Stres
1) Data subjektif
Tn.F.R mengatakan, klien termasuk orang yang aktif
dalam kegiatan di masyarakat.
Tn.F.R mengatakan, setelah sakit klien kadang ikut
kegiatan karena sudah tua, dan keterbatasan untuk
aktivitas.
2) Data objektif
Pemeriksaan fisik :
- Tekanan darah : berbaring : 130/00 mmHg
- HR : 80 x/m
k. Kajian Nilai Kepercayaan
1) Data Subjektif
Klien sebelum sakit, setiap hari minggu pergi ke Gereja, dan
rajin beribadah. Tn.F.R mengatakan sakit yang dialaminya
diserahkan sepenuhnya kepada Tuhan.
2) Data Objektif :
Keluarga sangat mengharapkan kesembuhan dan mereka pasrah
kepada Tuhan.
37
B. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah keperawatan
1. Data subjektif hiperglikemia Nutrisi kurang dari
- Tn.F.R. mengatakan kebutuhan tubuh
sejak sakit nafsu polidipsi, polipagi, poliuri
makan bertambah,
porsi makanan gangguan keseimbangan
dihabiskan, dan masi pemberian insulin, makan
merasa lapar. dibatasi
- Sering merasa haus
dan banyak minum peningkatan kadar
- Berat badan turun hormone stress
sebelumnya 64 kg
Data objektif
- Makan dan minum epineprin, kortisol dan
dibantu hormone pertumbuhan
- Menu diet DM 2100 meningkat
kkal/hri
- Minum air putih: penurunan energy
2400-3000cc/hri metabolik
- BB: 60 kg
- Pemeriksaan Lab:
Protein(6,6 g/dl),
Albumin(3,6 g/dl)
- GDS: 232 mg/dl
2. Data subjektif hiperglikemi Resiko deficit cairan

- Tn.F.R mengatakan
BAB 1x/hri, warna poliuria
kuning tua,
konsistensi lunak, sindrom hiperglikemik
sedangkan BAK hiperosmoler non ketotik
38
>10x/hari (3000-4000
cc/hri) warna kadang- dieresis osmotic
kadang kuning jernih,
bau khas urin. asupan cairan tidak
Data objektif adekuat
- Klien tampak balik-
balik ke toilet cairan kurang dari
- BAK 3000-4000 kebutuhan tubuh
cc/hri
- Bau khas urine
- Warna kuning jernih.
- Terpasang IVFD
NaCl 0,9% 14 gtt/m
3. Data subjektif Gangguan metabolism Intoleransi Aktivitas
Tn.F.R mengatakan dan lemak
selama di RS
kebutuhannya dibantu Cadangan protein dan
oleh anak dan perawat. lemak tubuh digunakan
Data objektif
- Makan/Minum (1) Pembentukan ATP
- Toileting (2) menurun
- Berpakaian (2)
- Mobilitas di tempat Penurunan BB
tidur (2)
- Berpindah (2) Kelemahan
- Ambulasi/ROM (2)
- BB sebelumnya 64
kg, sekarang 60 kg
39
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakseimbangan nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan
dengan intake nutrisi yang tidak adekuat.
2. Resiko deficit cairan berhubungan dengan gejala poliuria dan dehidrasi
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan tubuh dan ADL
dibantu.
III. KRITERIA MENURUT NANDA, NOC DAN NIC.

1. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
a) NANDA (Imbanlanced nutrition : more than body requirements,
1975, 2000)
Domain : 2- Nutrisi
Kelas : 1-Ingesti
Diagnosis : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan
tubuh
Pengertian : Intake nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi
Batasan karakteristik :
2. Melaporkan intake makanan kurang dari kebutuhan yang
dianjurkan
6. Kurang informasi
Status nutrisi (1004)
Class : Nutrition (K)
Scale : Extremely compromised to not compromise
40
Indikasi :
100403 : Energy
100405 : Berat
Status nutrisi : Intake makanan dan minuman (1008)
Domain : Physiologic (II)
Scale : Not adequate to totallyadequate (f)
Indikasi :
Status nutrisi : Intake nutrisi (1009)
Indikasi :
100904 : Intake KH
Control Berat Badan
Domain : Health knowledge and behavior (IV)
Class : Health behavior
41
Scale : Never demonstrated to consistenly
Demonstrated
Indikasi :
c) Nursing Intervention (NIC)
Pengaturan nutrisi (1100)
1. Meningkatkan (kolaborasi dengan ahli gizi/diet)
jumlah kalori dan jenis nutrisi yang diperlukan
2. Menganjurkan pemasukan nutrisi yang sesuai dengan
kebutuhan tubuh
3. Menganjurkan peningkatan masukan zat besi
4. Menganjurkan peningkatan intake protein dan Vit C
5. Menyediakan makanan TKTP
Pengkajian berat badan (1240)
1. Memantau adanya Nausea dan muntah
2. Memantau asupan kalori harian
3. Mamantau albumin limfosit dan tingkat elektrolit
4. Menyiapkan perawatan mulut sebelum makan
5. Memastikan bahwa klien dalam posisi duduk sebelum
makan
6. Menyediakan makanan yang sesuai untuk klien
7. Menciptakan lingkungan yang nyaman pada saat
makan
Data penunjang :
- Peningkatan output urin
42
- Kelemahan, haus, kehilangan BB secara akut
- Kulit kering/membrane mukosa, kulit jelek
Client outcome:
1. Klien akan mendemonstrasikan hidrasi yang adekuat ditandai
dengan
2. Urine output seimbang
3. Turgor kulit baik
Indicator :
43
Indicator :
Scale : Not adequate to totally adequate (f)
Indikator :
100805 : Masukan TPN,dll
Pengaturan cairan dan elektrolit (2080)
1. Memantau tingkat keabnormalan serum elektrolit,bila ada
2. Mendapatkan specimen laboratorium untuk memantau tingkat
kehilangan cairan dan elektrolit (hematokrit, BUN, protein,
sodium dan potassium)
44
3. Memantau perkembangan berat badan tiap hari
4. Memberikan cairan
5. Meningktakan masukan oral (menyediakan minuman/
6. Memantau hasil laboratorium yang berhubungan denga
7. Memantau hasil lab yang berhubungan dengan kekurangan
8. Menjaga ketepatan pencatatan intake dan output
9. Memantau tanda – tanda dan gejal kekurangan cairan
11. Memantau tanda-tanda vital
Memantau Cairan (4130)
1. Menentukan perkembangan kwantitas dan jenis dari
2. Menentukan kemungkinan faktor-faktor resiko dari gangguan
4. Memantau nilai serum dan elektrolit urine
5. Memantau tingkat albumin dan protein total
6. Memantau serum dan osmolalitas urine
7. Memantau TD, DN dan status respirasi
9. Memantau tekanan darah orthostatic dan perubahan pada
irama jantung
10. Memantau adanya distensi vena leher, crackles pada paru,
dibantu.
a) NANDA : Activity Intolerance-1982
45
Domain : 4-aktivitas/istirahat
Kelas : 4-respon kardiovaskuler/pulmonal
Diagnosis : intoleransi aktivitas
Pengertian : Ketidakcukupan energi secara fisiologis atau
psikologis dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari yang dibutuhkan
atau diperlukan.
- Daya tahan
instrumental.
b) Nursing outcomes : self care ; activities of daily living (ADL)
(0300)
Domain : Functional Health (I)
Class : self care (D)
Scale : Dependent, does not participate to completely independent
Indicator :
030001 Makan
030002 Berpakaian
030003 Toileting
030004 Mandi
030006 Kebersihan
030007 Kebersihan mulut
Aktivitas :
46
1. Kolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik dan /atau
rekreasi untuk merencanakan dan mamantau program aktivitas,
sesuai dengan kebutuhan
2. Evaluasi emosi dan keinginan klien untuk meningkatkan
aktivitas.
selama aktivitas)
4. Bantu klien untuk mengubah posisi secara berkala, bersandar,
5. Rencanakan aktivitas dengan klien/keluarga yang meningkatkan
kemandirian dan daya tahan.
47
TGL DIAGNOSA INTERVENSI IMPELEMNTASI EVALUASI
16/4/ Ketidakseimbangan nutrisi : 1. Meningkatkan (kolaborasi Jam 08.00 S : -

12 kurang dari kebutuhan tubuh dengan ahli gizi/diet) jumlah - Mengobservasi keadaan umum O:
berhubungan dengan masukan kalori dan jenis nutrisi yang klien: KU: sakit sedang - KU: sakit sedang,
A.
nutrisi yang tidak adekuat. Jam 09.00 - Kes: CM
diperlukan
Ditandai dengan: - Megganti cairan infuse - Diet DM 2100 kkal
Data Subjektif: 2. Menganjurkan pemasukan nutrisi
yang sesuai dengan kebutuhan RL 14 gtt/m - SB: 36,40c
- Tn.F.R mengatakan sejak sakit
Jam 11.30 - TD: 130/70 mmHg
nafsu makan bertambah, porsi tubuh
- Memberikan makanan Diet DM - N:80x/m
makanan dihabiskan, dan masi 3. Menganjurkan peningkatan
2100 kkal/hr - R:20x/m
merasa lapar intake protein dan Vit C
- Memberikan lingkungan yang - Terpasang IVFD
- Sering merasa haus dan banyak 4. Memantau adanya nausea dan
nyaman dan bersih RL 14 gtt/m
minum muntah
- Membantu pasien memilih posisi
- Berat badan turun sebelumnya 5. Memantau asupan kalori harian A : masalah
yang nyaman untuk makan
64 kg 6. Mamantau albumin limfosit dan kebutuhan nutrisi
Jam 12.00
tingkat elektrolit - Mengobservasi TTV belum teratasi
Data Objektif: 7. Menyiapkan perawatan mulut P :
TD: 130/70 mmHg, R: 20x/m,
- Makan dan minum dibantu sebelum makan Lanjutkan
N:80x/m, SB: 36,40c
- Menu diet DM 2100 kkal/hri 8. Memastikan bahwa klien dalam - Melayani injeksi Ranitidine 1 intervensi
- Minum air putih: 2400- posisi duduk sebelum makan amp/IV
3000cc/hri 9. Menyediakan makanan yang
- BB: 60 kg sesuai untuk klien
- Pemeriksaan Lab: 10. Menciptakan lingkungan yang
Protein(6,6g/dl), Albumin(3,6 nyaman pada saat makan
g/dl)
- GDS: 232 mg/dl
48
Resiko deficit cairan berhubungan 1. Memantau perkembangan berat Jam 09.00 S:
dengan gejala poliuria dan badan tiap hari - Menimbang berat badan Klien mengatakan
dehidrasi 2. Memberikan cairan BB: 60 kg sering pergi ke toilet
Ditandai dengan - Mengganti cairan RL 14 gtt/m untuk kencing
3. Meningktakan masukan oral
Data subjektif; Jam 10.00 O:
- Tn.F.R mengatakan BAB 1x/hri, (menyediakan minuman/ - GDS: 232 mg/dl
- Memeriksa GDS: 232 mg/dl
warna kuning tua, konsistensi makanan yang disukai, Natrium: 141
Jam 11.00
lunak, sedangkan BAK tempatkan di tempat yang mmol/L
- Mengecek hasil pemeriksaan
>10x/hari (3000-4000 cc/hri) mudah dijangkau, menyediakan Kalium: 3,69
laboraturium
air segar) mmol/L
warna kadang-kadang kuning Natrium: 141 mmol/L
4. Memantau hasil laboratorium Clorida:101,3
jernih, bau khas urin.Data Kalium: 3,69 mmol/L mm0l/L
Objektif; yang berhubungan denga Chlorida: 101,3 mmol/L - Cairan yang
- Pasien tampak balik-balik ke kesimbangan cairan (hematokrit, Jam 12.00
masuk 1850cc
BUN, protein total) - Mengobservasi TTV
toilet - Cairan yang
5. Menjaga ketepatan pencatatan TD: 130/70 mmHg, R: 20x/m,
- BAK 3000-4000 cc/hri N:80x/m, SB: 36,40c keluar 2100cc
- Bau khas urine intake dan output
Jam 13.00
- Warna kuning jernih. 6. Memantau tanda – tanda dan A:
- Mengecek pemasukan cairan
- Berkeringat dingin (-) gejala kekurangan cairan Masalah cairan tubuh
Oral: 1500cc, parenteral: 350cc
7. Memantau tanda-tanda vital Dari jam 06.00-13.00 belum teratasi
Terpasang IVFD NaCl 0,9% 14
8. Menentukan kemungkinan - Mengecek pengeluaran urine P:
gtt/m
faktor-faktor resiko dari Lanjutkan intervensi
2100cc dari jam 06.00-13.00 keperawatan
gangguan keseimbangan cairan
(hipertermia, terapi diuretic,
gangguan ginjal, diaphoresis,
poliuria, muntah, diare)
10. Memantau TD, DN dan status
respirasi
49
Memantau adanya distensi vena
leher, crackles pada paru, edema
perifer dan berat badan.
Intoleransi aktivitas berhubungan 1. Kolaborasikan dengan ahli terapi Jam 08.00 S:
dengan kelemahan tubuh dan ADL okupasi, fisik dan /atau rekreasi - Merapikan tempat tidur pasien Tn.F.R mengatakan
dibantu.Ditandai dengan: untuk merencanakan dan - Menanyakan keadaan pasien belum bias berjalalan
Data Subjektif - Membantu pasien untuk sendiri lebih dari 1
mamantau program aktivitas,
Tn.F.R mengatakan selama di RS meter
sesuai dengan kebutuhan berpakaian
kebutuhannya dibantu oleh anak O:
dan perawat.. 2. Evaluasi emosi dan keinginan Jam 10.00
Data Objektif pasien untuk meningkatkan - Membantu pasien mobilisasi - KU:sedang
- Makan/Minum (1) aktivitas. miring kanan - Kes:cm
- Toileting (2) 3. Penggunaan teknik relaksasi Jam 11.00 - TD: 130/70 mmHg
- Berpakaian (2) - Membantu pasien untuk ke toiley
(misalnya; distraksi, visualisasi - N: 80x/m
- Mobilitas di tempat tidur (2) - Melatih ekstremitas atas untuk
selama aktivitas) - R:20x/m
- Berpindah (2) melakukan gerakan-gerakan kecil
4. Bantu pasien untuk mengubah - ADL dibantu
- Ambulasi/ROM (2) Jam 12.00
posisi secara berkala, bersandar,
Memberikan pasien posisi fowler A:
- BB sebelumnya 64 kg, sekarang duduk, berdiri, dan ambulasi
Masalah ADL belum
60 kg yang dapat ditoleransi
teratasi
5. Rencanakan aktivitas dengan P:
pasien/keluarga yang Lanjutkan intervensi
meningkatkan kemandirian dan keperawatan
daya tahan.
50
CATATAN PERKEMBANGAN
TGL DIAGNOSA IMPELEMENTASI EVALUASI

16/4/12 Ketidakseimbangan nutrisi : kurang Jam 08.00 S : -
dari kebutuhan tubuh berhubungan - Mengobservasi keadaan umum klien: KU: sakit sedang O:
dengan masukan nutrisi yang tidak - KU: sakit sedang,
adekuat. Jam 09.00 - Kes: CM
Ditandai dengan: - Megganti cairan infuse - Diet DM 2100 kkal
Data Subjektif: RL 14 gtt/m - SB: 36,40c
- Tn.F.R mengatakan sejak sakit
- TD: 130/70 mmHg
nafsu makan bertambah, porsi Jam 11.30
- N:80x/m
makanan dihabiskan, dan masi - Memberikan makanan Diet DM 2100 kkal/hr
- R:20x/m
merasa lapar - Memberikan lingkungan yang nyaman dan bersih
- Terpasang IVFD RL 14 gtt/m
- Sering merasa haus dan banyak - Membantu pasien memilih posisi yang nyaman untuk makan
minum A : masalah kebutuhan nutrisi
- Berat badan turun sebelumnya 64 Jam 12.00 belum teratasi
kg - Mengobservasi TTV P :
TD: 130/70 mmHg, R: 20x/m, N:80x/m, SB: 36,40c Lanjutkan intervensi
Data Objektif: - Melayani injeksi Ranitidine 1 amp/IV
- Makan dan minum dibantu
- Minum air putih: 2400-3000cc/hri
- BB: 60 kg
- Pemeriksaan Lab: Protein(6,6g/dl),
Albumin(3,6 g/dl)
GDS: 232 mg/dl
Resiko deficit cairan berhubungan Jam 09.00 S:

dengan gejala poliuria dan dehidrasi - Menimbang berat badan Klien mengatakan sering pergi ke
Ditandai dengan toilet untuk kencing
51
BB: 60 kg O:
Data subjektif; - Mengganti cairan RL 14 gtt/m - GDS: 232 mg/dl
- Tn.F.R mengatakan BAB 1x/hri, Jam 10.00 Natrium: 141 mmol/L
warna kuning tua, konsistensi - Memeriksa GDS: 232 mg/dl Kalium: 3,69 mmol/L
lunak, sedangkan BAK >10x/hari Jam 11.00 Clorida:101,3 mm0l/L
(3000-4000 cc/hri) warna kadang- - Mengecek hasil pemeriksaan laboraturium - Cairan yang masuk
kadang kuning jernih, bau khas Natrium: 141 mmol/L 1850cc
urin. Kalium: 3,69 mmol/L - Cairan yang keluar
Chlorida: 101,3 mmol/L 2100cc
Jam 12.00
Data Objektif;
- Mengobservasi TTV A:
- Pasien tampak balik-balik ke toilet
TD: 130/70 mmHg, R: 20x/m, N:80x/m, SB: 36,40c Masalah cairan tubuh belum
- BAK 3000-4000 cc/hri Jam 13.00 teratasi
- Bau khas urine - Mengecek pemasukan cairan P:
- Warna kuning jernih. Oral: 1500cc, parenteral: 350cc Lanjutkan intervensi keperawatan
- Berkeringat dingin (-) Dari jam 06.00-13.00
- Terpasang IVFD NaCl 0,9% 14 - Mengecek pengeluaran urine
gtt/m 2100cc dari jam 06.00-13.00
Intoleransi aktivitas berhubungan Jam 08.00 S:

dengan kelemahan tubuh dan ADL - Merapikan tempat tidur pasien Tn.F.R mengatakan belum bias
dibantu.Ditandai dengan: - Menanyakan keadaan pasien berjalalan sendiri lebih dari 1
Data Subjektif - Membantu pasien untuk berpakaian meter
Tn.F.R mengatakan selama di RS O:
Jam 10.00
kebutuhannya dibantu oleh anak dan
- Membantu pasien mobilisasi miring kanan
perawat.. - KU:sedang
Data Objektif Jam 11.00
- Kes:cm
- Makan/Minum (1) - Membantu pasien untuk ke toiley
- TD: 130/70 mmHg
- Toileting (2) - Melatih ekstremitas atas untuk melakukan gerakan-gerakan
- N: 80x/m
- Berpakaian (2) kecil
- R:20x/m
- Mobilitas di tempat tidur (2) Jam 12.00
52
- Berpindah (2) - Memberikan pasien posisi fowler - ADL dibantu
- Ambulasi/ROM (2)
A:
- BB sebelumnya 64 kg, sekarang 60
Masalah ADL belum teratasi
kg P:
Lanjutkan intervensi keperawatan

dari kebutuhan tubuh berhubungan - Mengobservasi keadaan umum klien: KU: sakit O:
dengan masukan nutrisi yang tidak sedang - KU: sakit sedang,
adekuat. - Kesadaran compos mentis - Kes: CM
Ditandai dengan: - Diet DM 2100 kkal
Jam 09.00
Data Subjektif:
- Melakukan oral hygine - SB: 360c
- Tn.F.R mengatakan masih merasa
lapar - Memberikan pasien air putih 240cc - TD: 140/80 mmHg
Data Objektif: - - N:80x/m
- Klien selesai makan sejam Jam 11.30 - R:20x/m
yang lalu - Memberikan makanan Diet DM 2100 kkal/hr - Terpasang IVFD RL 14
- Menu diet DM 2100 kkal/hri - Memberikan lingkungan yang nyaman dan bersih gtt/m
- Minum air putih: 480cc - Membantu pasien memilih posisi yang nyaman untuk
makan A : masalah kebutuhan nutrisi
- BB: 60 kg
Jam 12.00 belum teratasi
- GDP: 158 mg/dl P :
- Mengobservasi TTV
Lanjutkan intervensi
TD: 140/80 mmHg, R: 20x/m, N:80x/m, SB: 360c
- Melayani injeksi Ranitidine 1 amp/IV

Ditandai dengan BB: 60 kg toilet untuk kencing
Data subjektif; - Mengganti cairan RL 14 gtt/m O:
- Tn.F.R mengatakan belum BAB, Jam 10.00 - GDS: 232 mg/dl
53
tapi BAK sering. - Memeriksa GDS: 158 mg/dl - Cairan yang masuk
Data Objektif; Jam 12.00 1550cc
- Pasien tampak balik-balik ke toilet - Mengobservasi TTV - Cairan yang keluar
- BAK 3000-4000 cc/hri TD: 140/70 mmHg, R: 20x/m, N:84x/m, SB: 36,80C 1800cc
- Bau khas urine Jam 13.00
- Warna kuning jernih. - Mengecek pemasukan cairan A:
Oral: 1500cc, parenteral: 150cc Masalah cairan tubuh belum
Dari jam 06.00-13.00 teratasi
- Terpasang IVFD RL 14 gtt/m P:
- Mengecek pengeluaran urine
1800cc dari jam 06.00-13.00 Lanjutkan intervensi keperawatan
Intoleransi aktivitas berhubungan Jam 08.00 S: -

dengan kelemahan tubuh dan ADL - Merapikan tempat tidur pasien O:
dibantu.Ditandai dengan: - Menanyakan keadaan pasien - KU:sedang
Data Subjektif - Membantu pasien untuk berpakaian - Kes:cm
Tn.F.R mengatakan sudah bisa jalan - TD: 140/70 mmHg
Jam 10.00
sampai ke toilet
- Membantu pasien mobilisasi miring kanan - N: 84x/m
Data Objektif
- Makan/Minum (1) Jam 11.00 - R:20x/m
- Membantu pasien untuk ke toilet - ADL dibantu
- Toileting (2)
- Melatih ekstremitas atas untuk melakukan gerakan-gerakan
- Berpakaian (2) A:
kecil
- Mobilitas di tempat tidur (2) Masalah ADL mulai teratasi
Jam 12.00
- Berpindah (2) P:
- Memberikan pasien posisi fowler
- Ambulasi/ROM (2) Lanjutkan intervensi keperawatan
- BB sebelumnya 64 kg, sekarang 60
kg

dari kebutuhan tubuh berhubungan - Mengobservasi keadaan umum klien: KU: sakit O:
dengan masukan nutrisi yang tidak sedang - KU: sakit sedang,
54
adekuat. - Kesadaran compos mentis - Kes: CM
Ditandai dengan: - Menimbang BB: 61 kg - Diet DM 2100 kkal
Data Subjektif:- Jam 11.30 - SB: 360c
Data Objektif: - Memberikan makanan Diet DM 2100 kkal/hr - TD: 140/80 mmHg
- Memberikan lingkungan yang nyaman dan bersih - N:80x/m
- BB: 61 kg
- Membantu pasien memilih posisi yang nyaman untuk - R:22x/m
- KU: sakit sedang
makan - Terpasang IVFD RL 14
- Kes: compos mentis
gtt/m
Jam 12.00
- Mengobservasi TTV A : masalah kebutuhan nutrisi
TD: 140/80 mmHg, R: 22x/m, N:80x/m, SB: 360c mulai teratasi
- Melayani injeksi Ranitidine 1 amp/IV P :
Lanjutkan intervensi
Ditandai dengan BB: 61 kg toilet untuk kencing
Data subjektif:- O:
Data Objektif; Jam 12.00 - Cairan yang masuk
- BAK 4x (jam 06.00-09.00) - Mengobservasi TTV 1090cc
- Merasa haus (+) TD: 140/70 mmHg, R: 20x/m, N:84x/m, SB: 36,80C - Cairan yang keluar 480cc
- Mukosa bibir lembab Jam 13.00 A:
- Bau khas urine - Mengecek pemasukan cairan Masalah cairan tubuh mula
- Warna kuning jernih. Oral: 960cc, parenteral: 130cc teratasi
- Berkeringat dingin (-) Dari jam 06.00-13.00 P:
- Mengecek pengeluaran urine Lanjutkan intervensi keperawatan
- Terpasang IVFD RL 14 gtt/m
480cc dari jam 06.00-09.00
Intoleransi aktivitas berhubungan Jam 08.00 S:

dengan kelemahan tubuh dan ADL - Merapikan tempat tidur pasien Tn.F.R mengatakan bisa
dibantu.Ditandai dengan: - Menanyakan keadaan pasien berjalalan sendiri lebih dari 1
Data Subjektif:- meter
55
Data Objektif - Membantu pasien untuk berpakaian O:
- Makan/Minum (1) Jam 10.00 - KU:sedang
- Toileting (2) - Membantu pasien mobilisasi miring kanan - Kes:cm
- Berpakaian (2) Jam 11.00 - TD: 140/70 mmHg
- Mobilitas di tempat tidur (2) - Membantu pasien untuk ke toilet - N: 84x/m
- Berpindah (2) - Melatih ekstremitas atas untuk melakukan gerakan-gerakan - R:20x/m
- Ambulasi/ROM (2) kecil - ADL dibantu
- BB sebelumnya 64 kg, sekarang 61 Jam 12.00
- Memberikan pasien posisi fowler A:
kg
Masalah ADL mulai teratasi
P:
Lanjutkan intervensi keperawatan
56
BAB IV
PEMBAHASAN
Dalam praktek keperawatan profesional terhadap hasil kasus Asuhan

Keperawatan yang dilakukan pada Tn.F.R dengan pendekatan yang sistematis
yang didasari oleh metode ilmiah, dengan pengembangan strategi untuk
memberikan hasil yang diinginkan dengan diabetes mellitus tipe 2 di Irina C3
RSU Prof. Dr. R. D. Kandou Manado, selama 3 hari, mulai tanggal 16-18 April
2012, maka pada bab ini akan dibahas kesenjangan antara teori dengan praktik
dan diagnosa yang muncul yang diperoleh dari kasus ini.
Dalam penerapan Asuhan keperawatan pada klien Tn.F.R penulis
melakukan dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang
mempunyai 5 tahap, yakni : pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan
evaluasi. Berikut ini penulis akan membahas mengenai kesenjangan yang terjadi
dengan uraian sebagai berikut :
A. PENGKAJIAN
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar dalam proses keperawatan
selanjutnya. Pengkajian keperawatan adalah tindakan yang sistematik,
pengumpulan data yang terorganisasi, yang mencakup tidak hanya data
fisiologis, tetapi juga data psikologis, sosial dan kultural.
Berdasarkan hal tersebut, maka dilakukan pengkajian pada klien Tn.F.R
yang dirawat di Irina C3 RSU Prof. Dr. R. D. Kandou Manado dari tanggal
16-18 April 2012. Pada saat pengkajian didapatkan gambaran umum keadaan
klien, sebagai berikut : keadaan sakit sedang, terbaring lemah, pucat, TD :
130/80 mmHg, SB : 36,3 0C – Axila, Nadi : 80x/mnt, Pernafasan : 20x/mnt.
Menurut teori (Bruner & Suddart, 2002) data yang ditemukan pada
Tn.F.R menunjukkan apa yang dirasakan/dialami klien sebagian besar sesuai
dengan teori. Diabetes Melitus (DM) adalah penyakit metabolik yang
kebanyakan herediter, dengan tanda-tanda hiperglikemia dan glukosuria,
disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai
akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer
terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan
58
metabolisme lemak dan protein (Askandar, 2000). Maka, dari data-data hasil
pengkajian disimpulkan bahwa antara teori-teori yang dipelajari dengan
prakteknya terdapat beberapa kesenjangan, walaupun tidak mendatangkan
pengaruh yang berarti.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Menurut Criteria NANDA,NOC dan NIC, pada kasus Tn.F.R dengan
Diabetes mellitus tipe 2, ditemukan 3 diagnosa :
1. Ketidakseimbangan nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat.
dibantu.
Dari data yang didapat, teori dan kasus saling menunjang walapun
terdapat sedikit kesenjangan baik persamaan maupun namun dengan
dilakukannya observasi selama 3 hari dari tanggal 16-18 April 2012, klien
menunjukkan respon yang baik dengan keluarga, perawat dan dokter.
C. KESENJANGAN KASUS DAN TEORI.

Terdapat beberapa kesenjangan baik persamaan maupun perbedaan :
Hiperglikemia pada diabetes melitus tipe ini disebabkan oleh gangguan
sekresi insulin, resistensi insulin perifer, dan peningkatan produksi glukosa
hepar.
Penyebab resistensi insulin pada diabetes melitus tipe II masih belum
diketahui, tetapi faktor-faktor resiko berikut berperan dalam proses terjadinya
resistensi insulin:
1. Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia diatas 65 tahun).
2. Obesitas, terutama yang bersifat sentral.
3. Kurangnya aktivitas fisik.
4. Faktor herediter.
59
5. Faktor etnik (golongan Hispanik serta penduduk asli Amerika tertentu
memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk terjadinya diabetes melitus
tipe II dibandingkan dengan golongan Afro-Amerika).
D. KESENJANGAN DIAGNOSA (CRITERIA NANDA, NOC DAN NIC)

DENGAN KASUS :
1) Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
a) NANDA (Imbanlanced nutrition : more than body
requirements, 1975, 2000)
Domain : 2- Nutrisi
Kelas : 1-Ingesti
Diagnosis : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan
Tubuh
Pengertian: Intake nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi
Batasan karakteristik :
2. Melaporkan intake makanan kurang dari kebutuhan
yang dianjurkan
6. Kurang informasi
Status nutrisi (1004)
Indikasi :
60
100403 : Energy
100405 : Berat

Indikasi :
Status nutrisi : Intake nutrisi (1009)

Indikasi :
100904 : Intake KH
Control Berat Badan

Domain : Health knowledge and behavior (IV)
Class : Health behavior
61
Scale : Never demonstrated to consistenly demonstrated
Indikasi :
c) Nursing Intervention (Nic)

Pengaturan nutrisi (1100)
1. Meningkatkan (kolaborasi dengan ahli gizi/diet) jumlah
kalori dan jenis nutrisi yang diperlukan
2. Menganjurkan pemasukan nutrisi yang sesuai dengan
kebutuhan tubuh
3. Menganjurkan peningkatan masukan zat besi
4. Menganjurkan peningkatan intake protein dan Vit C
5. Menyediakan makanan TKTP
Pengkajian berat badan (1240)
1. Memantau adanya Nausea dan muntah
2. Memantau asupan kalori harian
3. Mamantau albumin limfosit dan tingkat elektrolit
4. Menyiapkan perawatan mulut sebelum makan
5. Memastikan bahwa klien dalam posisi duduk sebelum
makan
6. Menyediakan makanan yang sesuai untuk klien
7. Menciptakan lingkungan yang nyaman pada saat makan
Kesenjangan diagnosa dan kasus yang didapat adalah :
a. Menurut kriteria NANDA terdapat 21 batasan
karakteristik sedangkan pada kasus yang didapatkan
adalah 6 batasan karakteristik.
62
b. Menurut kriteria Nursing Outcomes terdapat 45 indikator
sedangkan pada kasus yang didapatkan adalah 24
indikator.
c. Menurut kriteria Nursing interventions terdapat 54
aktivitas/kegiatan sedangkan pada kasus yang di lakukan
adalah 12 aktivitas/kegiatan.
2) Resiko deficit cairan berhubungan dengan gejala poliuria dan dehidrasi
Data penunjang :
- Peningkatan output urin
- Kelemahan, haus, kehilangan BB secara akut
- Kulit kering/membrane mukosa, kulit jelek
Client outcome:
- Keseimbangan elektrolit asam dan bassa
- Keseimbangan cairan
- Intake makanan dan minuman
Indicator :
63

Indicator :

64
Scale : Not adequate to totally adequate (f)
Indikator :
100805 : Masukan TPN,dll

Pengaturan cairan dan elektrolit (2080)
 Memantau tingkat keabnormalan serum elektrolit,bila ada
 Mendapatkan specimen laboratorium untuk memantau
tingkat kehilangan cairan dan elektrolit (hematokrit, BUN,
protein, sodium dan potassium)
 Memantau perkembangan berat badan tiap hari
 Memberikan cairan
 Meningktakan masukan oral (menyediakan minuman/
 Memantau hasil laboratorium yang berhubungan denga
 Memantau hasil lab yang berhubungan dengan kekurangan
 Menjaga ketepatan pencatatan intake dan output
 Memantau tanda – tanda dan gejal kekurangan cairan
 Memantau tanda-tanda vital
Memantau Cairan (4130)
 Menentukan perkembangan kwantitas dan jenis dari

65
 Menentukan kemungkinan faktor-faktor resiko dari gangguan
 Memantau berat badan
 Memantau nilai serum dan elektrolit urine
 Memantau tingkat albumin dan protein total
 Memantau serum dan osmolalitas urine
 Memantau TD, DN dan status respirasi
 Memantau intake dan output
 Memantau tekanan darah orthostatic dan perubahan pada
irama jantung
 Memantau adanya distensi vena leher, crackles pada paru,

a. Menurut kriteria Nursing Outcomes terdapat 48 indikator
sedangkan pada kasus yang didapatkan adalah 36 indikator.
b. Menurut kriteria Nursing interventions terdapat 54
aktivitas/kegiatan sedangkan pada kasus yang di lakukan adalah
20 aktivitas/kegiatan.
3) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan tubuh dan ADL

dibantu.
a) NANDA : Activity Intolerance-1982
Domain : 4-aktivitas/istirahat
Kelas : 4-respon kardiovaskuler/pulmonal
Diagnosis : intoleransi aktivitas
Pengertian : Ketidakcukupan energi secara fisiologis atau
psikologis dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari yang dibutuhkan
atau diperlukan.
66
- Daya tahan
instrumental.
b) Nursing outcomes : self care ; activities of daily living (ADL) (0300)
Domain : Functional Health (I)
Class : self care (D)
Scale : Dependent, does not participate to completely independent
Aktivitas :
030001 Makan
030002 Berpakaian
030003 Toileting
030004 Mandi
030006 Kebersihan
030007 Kebersihan mulut
Aktivitas :
1. Kolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik dan /atau rekreasi
untuk merencanakan dan mamantau program aktivitas, sesuai
dengan kebutuhan
2. Evaluasi emosi dan keinginan pasien untuk meningkatkan
aktivitas.
selama aktivitas)
4. Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala, bersandar,
67
5. Rencanakan aktivitas dengan pasien/ keluarga yang
meningkatkan kemandirian dan daya tahan.

a. Menurut kriteria NANDA terdapat 4 batasan karakteristik
sedangkan pada kasus yang didapatkan adalah 4 batasan
karakteristik.
b. Menurut kriteria Nursing Outcomes terdapat 11 indikator
sedangkan pada kasus yang didapatkan adalah 7 indikator.
c. Menurut kriteria Nursing interventions terdapat 27
aktivitas/kegiatan sedangkan pada kasus yang di lakukan
adalah 5 aktivitas/kegiatan.
68
BAB V
PENUTUP
Dalam penerapan asuhan keperawatan pada pasien Tn.F.R dengan

Diabetes mellitus Tipe 2 di Irina C3 atas RSU Prof. Dr. R. D. Kandou Manado,
selama 3 hari, mulai tanggal 16-18 April 2012 selama 3 hari, penulis akhirnya
membuat kesimpulan dan menghasilkan beberapa saran, sebagai berikut:
A. KESIMPULAN
Diabetes Melitus (DM) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan
herediter, dengan tanda-tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan
atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari
kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada
metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme
lemak dan protein.
Dalam kasus ini, penerapan asuhan keperawatan dilakukan secara
sistematis mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dan tetap berdasar
pada konsep keperawatan secara teoritis sehingga masalah keperawatan yang
ditemukan dapat teratasi melalui tindakan keperawatan yang dievaluasi selama
3 hari.
Berdasarkan hasil pengkajian penulis mengangkat 3 diagnosa keperawatan
dalam hal ini terjadi kesenjangan dimana dalam teori terdapat 10 diagnosa
keperawatan.
Implementasi yang dilaksanakan sesuai dengan perencanaan didasarkan
pada diagnosa keperawatan yang ditemukan dalam kasus dan disesuaikan
dengan kondisi pasien.
Dalam penerapan asuhan keperawatan pada Tn.F.R. dengan Diabetes
Mellitus Tipe 2, penulis lebih dipermudah dengan faktor pendukung yakni
pasien dan keluarga sangat kooperatif dalam setiap pelaksanaan tindakan dan
penulis tidak menemukan adanya faktor penghambat.
69
B. SARAN
1. Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawat harus mampu
menerapkan proses keperawatan secara sistematis mulai dari
pengkajian sampai dengan evaluasi dengan tetap didasarkan pada
konsep keperawatan secara teoritis sehingga permasalahan yang
ditemukan dapat teratasi.
2. Dalam penerapan asuhan keperawatan pada setiap pasien umumnya
dan pasien dengan Diabetes Mellitus Tipe 2 khususnya harus mengacu
pada diagnosa keperawatan yang ditemukan karena dignosa
keperawatan secara teoritis dapat berubah sesuai dengan
perkembangan kondisi pasien.
3. Dalam melakukan asuhan keperawatan perawat harus tetap mengacu
pada diagnosa keperawatan secara teoritis disamping itu harus
mengikuti perkembangan keadaan pasien.
4. Bila terdapat hambatan dalam setiap pelaksanaan tindakan
keperawatan,perawat haruslah berusaha mengatasinya baik secara
mandiri ataupun berkolaborasi dengan tim kesehatan lain dan mampu
menggunakan sarana/faktor pendukung yang dapat membantu
mengatasi masalah keperawatan semaksimal mungkin untuk tujuan
keberhasilan tindakan yang bermanfaat bagi pasien.
70
DAFTAR PUSTAKA
 Arief Mansjoer, dkk, Kapita selekta kedokteran fakultas kedokteran UI,

edisi ketiga, jilid 1, Media Aesculapius, 2002.
 Budi santosa : Editor, Panduan Diagnosa Keperawatan, Diagnosa
Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, 2005-2006.
 Dikutip dari : Http://id.wikipedia.org/wiki/Diabetes melitus.
 Database of injury mechanism and diagnoses : http://www.cis.upenn.edu
 Joanne C. mcClowskey, etc, Nursing Intervention Classification (NIC),
Fourth edition, Mosby inc.
 Judith M. Wilkinson, Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7, EGC,
2007.
 Marion Jones, etc, Nursing Outcomes Classification (NOC), Second
Edition, Mosby inc.
 Marilyn E. Doengoes, etc ; Rencana asuhan keperawatan ; pedoman
untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien, EGC,
Jakarta, 2000.
 Perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam Indonesia ; buku ajar ilmu
penyakit dalam, jilid II, edisi IV, balai penerbit FKUI, Jakarta, 2006.
 Smeltzer, Suzanne C dan Bare, Brenda G., Keperawatan Medikal-bedah
Brunner & Suddarth edisi 8 vol. 2, EGC, Jakarta, 2001.
71

Bab I Pendahuluan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I Pendahuluan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

1. Latar Belakang Masalah

A. KONSEP DASAR PENYAKIT.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

KRITERIA MENURUT NANDA, NOC DAN NIC.

3) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan tubuh dan ADL

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.F.R DENGAN

5. Pengkajian Pola Kesehatan

No. Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Ket: 0=mandiri, 1=dibantu sebagian, 2=perlu bantuan orang lain,

f. Kajian Pola Persepsi Kognitif

g. Kajian Pola Persepsi Dan Konsep Diri

h. Kajian Pola Peran Dan Hubungan Dengan Sesama

2. Data subjektif hiperglikemi Resiko deficit cairan

III. KRITERIA MENURUT NANDA, NOC DAN NIC.

16/4/ Ketidakseimbangan nutrisi : 1. Meningkatkan (kolaborasi Jam 08.00 S : -

TGL DIAGNOSA IMPELEMENTASI EVALUASI

Resiko deficit cairan berhubungan Jam 09.00 S:

Intoleransi aktivitas berhubungan Jam 08.00 S:

17/4/12 Ketidakseimbangan nutrisi : kurang Jam 08.00 S : -

Resiko deficit cairan berhubungan Jam 09.00 S:

Intoleransi aktivitas berhubungan Jam 08.00 S: -

18/4/12 Ketidakseimbangan nutrisi : kurang Jam 08.00 S : -

Intoleransi aktivitas berhubungan Jam 08.00 S:

Dalam praktek keperawatan profesional terhadap hasil kasus Asuhan

C. KESENJANGAN KASUS DAN TEORI.

D. KESENJANGAN DIAGNOSA (CRITERIA NANDA, NOC DAN NIC)

Status nutrisi : Intake makanan dan minuman (1008)

Status nutrisi : Intake nutrisi (1009)

Control Berat Badan

c) Nursing Intervention (Nic)

2) Resiko deficit cairan berhubungan dengan gejala poliuria dan dehidrasi

a) NANDA : risk for fluid volume deficit

Keseimbangan cairan (0601)

Status nutrisi : Intake makanan dan minuman (1008)

c) Nursing intervention (NIC)

Memantau Cairan (4130)

 Menentukan perkembangan kwantitas dan jenis dari

Kesenjangan diagnosa dan kasus yang didapat adalah :

3) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan tubuh dan ADL

Kesenjangan diagnosa dan kasus yang didapat adalah :

Dalam penerapan asuhan keperawatan pada pasien Tn.F.R dengan

 Arief Mansjoer, dkk, Kapita selekta kedokteran fakultas kedokteran UI,

Anda mungkin juga menyukai