Resume Keperawatan Pada Ny.

G Dengan MR Severe Pro MVr/R

di Pre Op IW Bedah RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta

I. IDENTITAS

Nama : Ny. G

RM : 2019-45-63-26

Tanggal Lahir : 29-06-1983

Umur : 36 tahun

Jenis Kelamin : Wanita

Agama : Islam

Pendidikan : Universitas

Pekerjaan : Swasta

Tanggal Masuk : 17-09-2019

Tanggal Pengkajian : 17-09-2019

TB : 160 Cm

BB : 50 Kg

Diagnosa Medis : MR Severe ec RHD

II. ASESMEN AWAL PRE OPERASI

a. Keluhan saat ini : Mudah merasa lelah saat beraktifitas

b. Keluhan Nyeri : Tidak ada (Saat Pengkajian)

c. Resiko Jatuh : Risiko rendah ( menggunakan skala morse )

d. Riwayat Alergi : Tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Kesadaran : Composmentis

b. Tanda-tanda Vital :

TD : 76/40 mmHg SpO2 : 99 %

HR : 60 x/menit teraba kuat Suara nafas : Vesikuler

Irama : Teratur Pola nafas : Normal

RR : 17 x/menit Kesadaran : Compos Mentis,

Suhu : 36,5°C GCS : E 4 V 5 M6

Skala nyeri : 0

c. Kepala : Tidak ada kelainan

d. Mata : Tidak anemis dan tidak ikterik

e. Bibir : Tidak sianotik

f. Gigi berlubang : Tidak ada

g. Muskuloskletal :5 5

5 5

g. Persyarafan : Tidak ada keluhan

h. Paru-paru : Pergerakan dada : Simetris

Bentuk dada : Normal

i. Integument : Suhu kulit : Hangat

Turgor : Baik

Dekubitus : Tidak ada

j. Status Fungsional : Mandiri ( Menggunakan Barthel Index )

k. Kebutuhan Komunikasi dan Edukasi

Fungsi Bicara: Normal Bahasa Isyarat : Tidak ada

Bahasa sehari-hari : Bahasa Fisik : Tidak ada

Indonesia
Budaya : Tidak ada
Penterjemah ; Tidak Diperlukan
Bahasa : Tidak ada

l. Kebutuhan Edukasi

Obat-obatan Rehabilitasi

Alat bantu medis Manajemen nyeri

Nutrisi

m. Psiko-Sosial-Ekonomi-Spritual

Status psikologis : Tenang

Status mental kognitif : Sadar dan orientasi penuh

Bimbingan Rohan : Diperlukan selama perawatan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Gambaran EKG : Irama teratur, HR 64 x/menit, Gel.P positif di semua lead

kecuali aVR, PR int. 0,20, Gel.QRS 0,12 detik, Gel.T positif.

b. Thorax Foto : Pulmo dalam batas normal, CTR 50%

c. Hasil Ekokardiografy : EF 67 %

e. Hasil Lab

Hb : 9,7 g/dl HBsAg : non reaktif

Leukosit : 7090 /uL PH : 7,39

Eritrosit : 4,94 juta/uL pCO2 : 40 mmhg

Trombosit : 253.000 /uL HCO3 : 25,2 mmol/l

Gol. Darah : B / positif tCO2 : 26,5 mmol/l

Ureum : 42 mg/dL Saturasi O2 : 98 %

Creatinin : 0,75 mg/dL

f. Riwayat Obat

Candesantron Spironolactone 1x12,5 mg

Bisoprolol 1x5 mg Furosemide 1x40mg

g. Persiapan Darah

PRC 500 ml

FFP 500 ml

TC 5 Unit
V. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx : Cemas berhubungan dengan persiapan operasi

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam klien mampu

mengontrol cemas,dengan kriteria :

1. Koping klien adekuat

2. Keluarga aktif dalam proses koping

3. Klien tampak tenang

4. Tanda-tanda vital dalam batas normal

Intervensi : jam 10.00

1. Ciptakan hubungan saling percaya

2. Identifikasi mekanisme koping yang biasa digunakan klien

3. Identifikasi penyebab kecemasan klien

4. Libatkan klien dalam proses perawatan rumah sakit

5. Berikan pendidikan kesehatan tentang persiapan operasi dan perawatan paska

operasi

6. Gunakan kata kata yang jelas dan mudah dimengerti

7. Perkenalkan staf yang terlibat dalam perawatan klien

8. Gunakan teknik komunikasi terapeutik

9. Berikan kesempatan kepada klien untuk berbagi informasi dengan klien yang lain
 10. Ajarkan tehnik untuk mengurangi rasa cemas ( relaksasi, tarik nafas dalam dan

berpikiran positif )

11. Bantu klien untuk mengungkapkan hal yang membuatnya cemas

Implementasi : jam 11.15

1. Menciptakan hubungan saling percaya

2. Mengajak klien untuk bercerita dan menceritakan pengalaman sakitnya
3. Mengidentifikasi mekanisme koping yang biasa digunakan klien
4. Mengidentifikasi penyebab kecemasan klien
5. Melibatkan klien dalam proses perawatan rumah sakit
6. Memberikan pendidikan kesehatan tentang persiapan operasi dan perawatan paska
operasi
7. Menggunakan kata kata yang jelas dan mudah dimengerti
8. Memperkenalkan staf yang terlibat dalam perawatan klien
9. Menggunakan tehnik komunikasi terapeutik
10. Memberikan kesempatan kepada klien untuk berbagi informasi dengan klien yang
lain
11. Mengajarkan tehnik untuk mengurangi rasa cemas ( relaksasi, tarik nafas dalam
dan berpikiran positif
12. Membantu klien untuk mengungkapkan hal yang membuatnya cemas

Evaluasi

S : Klien mengatakan perasaan cemasnya sudah mulai berkurang

O : Klien nampak bersemangat bercerita tentang kesiapannya untuk dilakukan operasi

Klien Nampak tertawa bersama dengan klien dan keluarga

Ekspresi wajah klien sudah tenang dan rileks

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan