BAB 3

TINJAUAN KASUS
Asuhan Keperawatan Perioperatif pada pasien Ny.C dengan MS severe EF
59 % yang dilakukan tindakan MVR dengan katup mekanik
di ruang OK dewasa

3.1 Pengkajian keperawatan Pre Operasi

1. Identitas Pasien
Nama : Ny. C
Umur : 54 Tahun
Medical record : 2017-43-11-73
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : KP cibuntu RT. 001/003 bekasi jawa barat,
bekasi kota
Tgl Masuk RS : 16/10/2018
Tgl Pengkajian : 17/10/2018
Diagnosa Medis : MS Severe, MR MILD ec.RHD EF 64%,
Tindakan Medis :Mitral Valve Replacement dengan katup
mekanik medtronic no.25 mm pada tanggal
17 oktober 2018
2. Keluhan utama
Pasien mengatakan cepat lelah dan sesak saat beraktivitas, dada
berdebar, dan nafsu makan berkurang, selain itu pasien juga
mengatakan cemas menghadapi operasi ini.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien masuk mealui CAO pada hari minggu tanggal 16-10-2018
diantar suami dan anaknya yang akan direncanakan operasi pada
 tanggal 17-10-2018. Sebelum masuk rawat inap setelah pasien
merasakan keluhan dilakukan pemeriksaan TEE pada 08 september
2018 dan dilakukan catheterisasi di ruang cath lab pada bulan 05
oktober 2018. Setelah itu diputuskan dalam konfrensi bedah akan
dilakukan MVr/R .
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan dahulu punya riwayat sering sakit batuk tidak
mempunyai riwayat penyakit diabetes melitus, hipertensi dan
asma. Pasien juga mengatakan tidak pernah sakit parah dan tidak
pernah operasi sebelumnya . Pasien mengatakan sering cepat
lelah dan sesak saat beraktivitas ringan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga inti dan anggota
keluarga lain yang pernah menderita penyakit jantung
6. Pemeriksan Fisik
1. Keadaan Umum : lemah
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Berat Badan : 71 kg
4. Tinggi Badan : 155 cm
5. Tanda-tanda vital : TD :113/69 mmHg, N :68 x/mnt,
RR:20x/mnt, S:M36
6. Head to Toe
a. Kepala : Tidak ada kelainan, pasien di anjurkan
keramas dengan chlorhexidine 4% sebelum operasi.
b. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik,pupil isokor,refleks pupil terhadap cahaya (2+/2+)
c. Hidung : Bentuk simetris, pernapasan cuping hidung
tidak ada
d. Telinga : Normal,tidak ada serumen
e. Mulut : Bentuk mulut normal, membran mukosa
lembab, kondisi mulut bersih.
 f. Leher : Baik, tidak ditemukan pembesaran kelenjar
Tiroid
g. Dada : Bentuk dada normal dan simetris.
h. Abdomen : Tidak tampak lesi pada abdomen,tidak
teraba asites,bising usus tidak ada
i. Ekstremitas : Akral hangat, edema tidak ada,
pulpasi arteri perifer (+/+). Capillary Refill Time < 3 detik,
tidak ada kelemahan dan kelumpuhan pada ekstremitas atas
dan bawah.
j. Genitalia : Tampak bersih
k. Kulit : Turgor kulit baik, kulit elastis, lembab

7. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium tanggal 27-09-2018
Pemeriksaan Hasil Rujukan
Hemoglobin 11,7 12-15 g/dl
Hematokrit 34,7 35-46 %
Leukosit 5700 3580-8150 /uL
Trombosit 219 167 – 390 ribu/uL
Eritrosit 4.09 3.72 – 5.06
PT 22,4 9,4-12,5 detik
APTT 35,8 25-36 detik
SGPT 11 0 – 41 U/L
SGOT 19 0 – 40 U/L
Ureum 46,80 12,8 – 42,8 mg/dl
Creatinin 0,93 0,6 – 1,1 mg/dl
pH 7,43 7,35 – 7,45 mmHg
pCO2 37,3 35 – 45 mmHg
pO2 107,2 80 – 100 mmHg
HCO3 24,9 21 – 28 mmol/L
GDS 86 74 – 160 mg/dl
INR 2.15 2,0-4,8 ( target terapi )
Albumin 4,5 3,5-5,2 gr/dl
Natrium 140 135-153 mm0l/L
Kalium 4,4 3,5-5,1 mmol/L
Chlorida 98 98-109 mmol/L
Kalsium 2.34 2,15-2,50 mmol/L
Asam laktat 0.8 0,7-2,5 mmol/L
HbsAg Non reaktif Non reaktif
Anti hcv Non reaktif Non reaktif
Tabel 8. Hasil laborat pre operasi
b. Elektrokardiogram

Gambar 7. EKG pre operasi

Tanggal 17-10-2018
Irama : tidak teratur, HR 120x/mnt, gelombang P tidak dapat
didentifikasi, kompleks QRS sempit (0,04s), PR interval tidak
dapat dinilai, ST segmen isoelektris, Axis : normal, tanda hipertrofi
tidak ada, tanda blok : tidak ada
Kesimpulan Atrial fibrilasi rapid ventrikel respon dengan HR 120
x/menit
c. Rontgen

Gambar 8. Rontgen thorak pre operasi

CTR 54%, apex tertanam, Segmen pulmonal tidak menonjol

mediastinum superior tidak melebar, Aorta tidak dilatasi
Hilus paru tidak dilatasi, Vaskulerisasi paru meningkat
Parenkim paru dalam batas normal, sinus costofrenikus dan
diafragma baik,tulangdan soft tissue baik
Kesan Kardiomegali.
d. TEE tanggal 17Agustus 2018
MS Severe ec RHD, trace MR
Global left ventricular systolicfuncion is normal ef 60%
Global normokinetic
Right ventricilar systolic function is decreased
e. Terapi Medis
Spionololactor 25 mg /24 jamper oral, lansoperazole 20 mg/24
jam peroral, Bisoprolol 10 mg/ 24 jam peroral, Furosemid 40
mg/24 jam per oral, , alprazolam 0,5 mg/24 jam
3.2 Pengkajian Intra operasi
a. Sistem kardiovaskular
BP : 92/51 mmHg, HR : 68 x /menit, EKG : AF Rapid
Ventrikular Respon, akral dingin dan lembap, suhu 35.5oC saat
on bypass sampai 33oC, nilai CVP 11 mmHg, terpasang infus
perifer di vena dorsum manus kanan, arteri line di arteri radialis
kiri, CVC di vena subclavia kiri, sideport di Vena jugularis
interna kanan. Intra operasi pasien menggunakan mesin CPB (
dilakukan kanulasi aorta , IVC, SVC) dengan priming cairan
kristalod dan heparin 10.000 unit dengan AOX 53 menit dan
CPB time 59 menit, anestesi memberikan heparin 120 mg saat
heparin in. Support terapi dobutamin 5 mcg/KgBB/menit,
Milrinon 0,375 mcg/KgBB/menit. Intra op dipasang drain di
substernum no.28 dan intra pericard no.20. lama operasi adalah
4 jam 13 menit .
b. Sistem Respirasi
Pasien terpasang ETT no. 7,5 dengan kedalaman 21 cm,
tersambung dengan ventilator dengan mode volume control,
RR : 12x/menit, terpasang pulse oxymeter pada digiti II manus
dextra , saturasi 100%. FiO2 60 %,
c. Sistem gastrointestinal
Pasien tidak terpasang NGT, tidak ada gangguan sistem selama
operasi, terpasang probe TEE pada mulut sampai esofagus,
asites (-)
d. Sistem persyarafan
Kesadaran pasien dalam pengaruh anestesi terpasang ETT
no.7,5 , tidak tampak gangguan pada syaraf
e. Sistem eliminasi
BAB (-), pasien terpasang dower cath no.14 dengan fiksasi
WFI 20 cc, urin keluar lancar , total urin 1400 cc/5 jam,
konsistensi urin warna kuning jernih, hematuri (-),
f. Sistem penglihatan
Kedua mata simetris, ditutup dengan pelindung mata.
g. Sistem integumen
Dilakukan pembedahan dengan insisi mid sternum, posisi
pasien supinasi dengan ganjal pada bagian punggung dan juga
ganjal bantal bagian kaki bawah. Dipasang ground diatermi
pada gluteal dextra, diberikan tambahan pengalas yang empuk
tidak keras, dipasang blanket pemanas dibawah linen pasien,
pada bagian belakang punggung ditempel elektrode EKG.
Antara kulit pasien dengan selang dower cath diberi pelindung
berupa kain. Tidak ada tanda tanda kerusakan kulit, tidak ada
luka, lecet ataupun bula. Dilakukan preparasi kulit pasien
dengan chlorhexidin 4 % dan disinfeksi kulit pasien dengan
chlorhexidine 0,5 %. Intra operasi suhu diturunkan hingga 33oC
dan kembali normal saat rewarm (36oC ).
h. Sistem musculoskeletas
BB : 71 Kg, TB 155 cm, edema perifer tidak ada, terpasang alat
invasif, akral teraba dingin, pulsasi arteri di kaki kanan kiri
terab kuata. Tidak ada riwayat fraktur.
3.3 Analisa data keperawatan

No Analisa data Masalah keperawatan

1. DS : Penurunan curah jantung
- Etiologi :
DO : Gangguan preload
- Kesadaran dalam pengaruh anestesi
- TD 92/50 mmHg,map 65 mmHg,
HR 68x/menit, RR 12x/menit, Suhu
35.5oC saat onbypass 330C, akral
dingin, EKG AF rapid ventrikular
respon, nilai CVP 9 mmHg, saturasi
O2 100%, CRT < 3 detik, Support
terapi dobutamin 5
mcg/KgBB/menit dan Milrinon
0,375 mcg/KgBB/menit
- Perdarahan di kamar operasi 400 cc
- Urin output intra op 1400 cc
- Pasien dilakukan pembedahan
menggunakan mesin CPB dengan
kanulasi aorta, IVC, SVC.
- CPB time = 59 menit, AoX time =
53 menit
- Echo EF 60%

2. DS : Risiko perdarahan
- Etiologi :
DO : Prosedure pembedahan dan
- Dilakukan pembedahan melalui therapi anticoagulan.
insisi mid sternum dengan
menggunakan mesin CPB dengan
 kanulasi aorta, SVC,IVC dan dengan
priming cairan + heparin 10.000 unit
- Intra operatif pasien mendapatkan
therapi heparin dari anestesi 120 mg
- Perdarahan intra operasi 400 cc
- Riwayat menkonsumsi simarc 1mg
( berhenti 1 minggu sebelum op )
- Hb intra op 10,1 gr/dl
- Setelah operasi selesai melakukan
pemasangan drain di substernum
no.28 dan intra pericard no.20.

3. DS : Risiko kerusakan integritas

- kulit
DO: Etiologi :
- Dilakukan pembedahan dengan Tirah baring yang lama
insisi mid sternum
- Posisi pasien supinasi
- Proses operasi menggunakan mesin
couter
- Dipasang blanket pemanas dibawah
linen pasien,
- Dilakukan proses rewarming dan
cooling
- Pada bagian belakang punggung
ditempel elektrode EKG.
- Lama operasi 5 jam dengan posisi
supine.
- BB pasien 71 kg
3.4 Diagnosa Keperawatan
1. Diagnosa keperawatan
a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan pre load, after
load, kontraktilitas
b. Risiko perdarahan berhubungan dengan prosedure pembedahan dan
pemberian terapi anticoagulan.
c. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring
yang lama/ imobilisasi

3.5 Rencana/Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi
keperawatan
1. Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan 1. Dokumentasikan adanya
jantung keperawatan selama 1x4 disritmia jantung
berhubungan jam penurunan kardiak 2. Observasi tanda-tanda
dengan gangguan output klien tidak terjadi vital selama operasi
pre load dengan kriteria hasil : 3. Observasi status
- Tanda tanda vital dalam kardiovaskular
batas normal 4. Kaji tanda dan gejala
- Tidak ada edema paru, penurunan curah jantung
perifer dan asites 5. Observasi status respirasi
- AGD dalam batas normal terhadap gejala gagal
- Tidak ada distensi vena jantung
leher 6. Observasi keseimbangan
- Pengeluaran urin normal cairan ( intake dan
- Tidak ada aritmia output cairan )
7. Kolaborasi pemberian
obat antiaritmia,
inotropik, dan
vasodilator untuk
mempertahankan
 kontraktilitas jantung

2. Resiko perdarahan Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor tanda – tanda

berhubungan keperawatan selama 1x4 perdarahan
dengan tindakan jam diharapkan tidak ada 2. Catat nilai laborat ( Hb,
pembedahan tanda-tanda perdarahan Ht )
dengan kriteria hasil : 3. Monitor nilai laborat
koagulasi ( ACT )
- Parameter hemodinamik
4. Monitor hemodinamik
dalam batas normal.
5. Identifikasi penyebab
- Perdarahan kurang dari 2
perdarahan
cc / kgBB
6. Monitor status cairan
- Monitor tanda – tanda
7. Monitor produksi drain
perdarahan
8. Kolaborasi pemberian
produk darah
3. Risiko kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan Pressure
integritas kulit keperawatan 1x4 jam managemen
berhubungan kerusakan integritas pasien - Tidak meletakkan
dengan tirah tidak terjadi dengan kriteria alat – alat atau
baring lama hasil : instrumen yang
- Perfusi jaringan normal berat diatas pasien
- Ketebalan dan textur - Tidak bertumpu
jaringan normal pada tubuh pasien
- Tidak ada tanda – tanda - Ground diatermi
kerusakan integritas kulit dipasang pada
bagian bawah
gluteal
2. Monitor kulit akan
adanya kemerahan
3. Observasi keadaan
umum pasien sebelum
 dan setelah operasi
4. Ganjal daerah tertekan
dengan bantal
5. Pasang ground diatermi
di kulit pasien
6. Beri penghangat di alas
tempat tidur pasien

3.6 Imlementasi dan Evaluasi

No Implementasi Evaluasi ( jam 14.00 WIB )

1 1. Mendokumentasikan adanya S :
disritmia jantung O:
2. Mengobservasi tanda-tanda vital - Pasien dalam pengaruh
selama operasi anestesi, terpasang ETT
3. Mengobservasi status - Hemodinamik TD 110/57
kardiovaskular mmHg, N : 89x/menit, RR
4. Mengkaji tanda dan gejala 14x/menit, suhu 35oC, CVP 9
penurunan curah jantung mmHg, saturasi O2 100%,
5. Mengobservasi keseimbangan - EKG sinus ritm
cairan ( intake dan output cairan ) - Jumlah urin total 1400 cc
6. Melakukan tindakan kolaborasi - Jumlah perdarahan intra op
pemberian obat epinneprine 400 cc
0,05mcgr/kgbb/menit dan - Balance cairan
milrinone 0,375 mcgr/kgbb/menit - dobutamine
untuk mempertahankan 5mcgr/kgbb/menit dan
kontraktilitas jantung milrinone 0,375
mcgr/kgbb/menit diberikan
- Pada saat akhir operasi
pulsasi nadi perifer kedua
 ekstrimitas teraba kuat, akral
hangat.
- Edema tidak ada
A:
- Masalah penurunan cardiac
output masih terjadi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor hemodinamik
- lanjutkan kolaborasi
pemberian support terapi
- monitor tanda – tanda
penurunan curah jantung
2 1. Memonitor tanda – tanda S : tidak ada keluhan
perdarahan O:
2. Mencatat nilai laborat ( Hb, Ht ) - TD 110/57 mmHg, N :
3. Memonitor nilai laborat koagulasi ( 89x/menit, RR 14x/menit,
ACT ) suhu 35oC, CVP 9 mmHg,
4. Memonitor hemodinamik saturasi O2 100%,
5. Mengidentifikasi penyebab - Perdarahan intra op 400 cc
perdarahan - Konsistensi urin jernih,
6. Memonitor status cairan hematuri tidak ada
7. Monitor produksi drain - Terdapat luka insisi mid
sternum
- Prosedur operasi dengan
menggunakan mesin CPB
dengan kanulasi aorta,
SVC,IVC dan dengan
priming cairan + heparin
10.000 unit
- Intra operatif pasien
mendapatkan therapi heparin
 dari anestesi 120 mg
- Hb intra op 10,1 gr/dl,
A:
Masalah perdarahan masih
menjadi resiko
P:
- Monitor hasil laborat
- Monitor tanda tanda
perdarahan
3 1. Melakukan Pressure S : pasien dalam pengaruh
managemen : anestesi terpasang ETT
- Tidak meletakkan alat – alat O :
atau instrumen yang berat - Perfusi jaringan normal
diatas pasien - Ketebalan dan textur jaringan
- Tidak bertumpu pada tubuh normal
pasien - Tidak ada tanda – tanda
- Ground diatermi dipasang kerusakan integritas kulit
pada bagian bawah gluteal - Tidak ada kemerahan
dengan adekuat A:
2. Memonitor kulit akan adanya Masalah risiko kerusakan
kemerahan integritas kulit teratasi
3. Mengobservasi keadaan umum P:
pasien sebelum dan setelah Lanjutkan intervensi monitor
operasi ulang tanda tanda kerusakan
4. Mengganjal daerah tertekan integritas kulit
dan menonjol dengan bantal
5. Memberi penghangat di alas
tempat tidur pasien
6. Memberikan tambahan alas
empuk pada tempat tidur
pasien.