FORM MONITORING DAN EVALUASI

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN KESEHATAN JIWA (P2MKJN)

DI PUSKESMAS

I. DATA PUSKESMAS

1. Provinsi : ...............................................................
2. Kabupaten / Kota : ………….……………………………………
3. Puskesmas : ………………………………………………
4. Alamat : ................................................................
5. Jumlah tenaga yang mengelola KESWA : .................................................................
6. Nama Petugas / Koordinator KESWA : ................................................................
7. Nomor Telp/Hp Koordinator KESWA : .................................................................

II. PROFIL PUSKESMAS

A. Data Umum/Institusi
No Data Umum Jumlah /
Keterangan
1 Jumlah Total Kunjungan Tahun…
2 Jumlah Kunjungan Keswa Tahun…
3 Jumlah pasien KESWA yang ditatalaksana di puskesmas
4 Jumlah Kasus KESWA yang Dirujuk ke FKRTL
5 Jumlah Kasus KESWA yang dilakukan rujuk balik dari FKRTL
6 Jumlah Kelurahan/ Desa
7 Jumlah Posyandu Lansia yang dibina

B. Data Demografi dan Pelaksanaan Program P2KESWA

C.
No Data Penduduk dan Pelaksanaan Program P2KESWA Jumlah
1 Jumlah total penduduk
2 Jumlah penduduk usia 0 -3
3 Jumlah penduduk usia 4 -18
4 Jumlah penduduk usia 19 - 59 tahun
5 Jumlah penduduk usia > 60 tahun

D. Data Sekolah

No Sekolah Jumlah Sekolah Jumlah Siswa Jumlah Siswa

Usia ≤ 18 tahun
1 SD sederajat
2 SMP sederajat
3 SMA sederajat
4 SLB

E. Data Tenaga Kesehatan

No Jenis Tenaga Kesehatan Jumlah
 1
2
3
4
5

III. DATA PROGRAM P2KESWA

A. Pelatihan P2 KESWA
NO KEGIATAN Jumlah Ket

A Pelatihan Deteksi Dini Penatalaksanaan Kasus

Gangguan Jiwa yang sering ditemui di FKTP bagi
Dokter dan Perawat
Tenaga kesehatan yang mendapatkan pelatihan
Dokter
Perawat
B Pelatihan Relawan Kesehatan Jiwa
Relawan mendapatkan pelatihan
C Pelatihan Ketrampilan Sosial Kecakapan Hidup
Keswa Anak dan Remaja bagi Guru di SMA dan
yang sederajat
Guru
D Pelatihan Pencegahan Adiksi Pornografi dan
Gadget
Siswa
E Pelatihan Ketangguhan Mental Ante Natal Bagi
Ibu Hamil
Kader terlatih

B. Data Poslansia KESWA

No. Nama Desa/Kelurahan Jumlah Jumlah Nama Poslansia

Poslansia Poslansia yang
Aktif

IV. DATA KASUS KESWA

No KASUS Jumlah
1 Jumlah gangguan perkembangan pada anak remaja
2 Jumlah kasus Gangguan Cemas (anxietas)
3 Jumlah gangguan Depresi
4 Jumlah kasus psikotik akut
5 Jumlah kasus skizophrenia
6 Jumlah gangguan somatoform
7 Jumlah kasus insomnia
 8 Jumlah kasus campuran gangguan cemas dan depresi
9 Jumlah kasus penyalahgunaan NAPZA
10 Jumlah kasus percobaan bunuh diri
11 Jumlah kasus Demensia
12 Jumlah kasus pasung
a. Jumlah kasus pasung sampai dengan Desember tahun
sebelumnya
b. Jumlah temuan baru kasus pasung sepanjang tahun ini
c. Jumlah kasus pasung yang dilepaskan sepanjang tahun ini
d. Jumlah kasus pasung yang mendapatkan pelayanan
kesehatan jiwa tahun ini
e. Jumlah yang dipasung kembali sepanjang tahun ini
f. Jumlah total kasus pasung sampai dengan tahun ini

V. KONDISI ALAT KESEHATAN DAN OBAT P2KESWA

Jumlah Kondisi alat Sumber Tahun

No Nama
alat Pengadaan Pengadaan
Baik Rusak
Alat / jaket
1 fiksasi
Haloperidol :
 Tablet
 Injeksi
 Drop

2
Chlorpromazine
tablet
3
Risperidone
4 tablet
Trihexilphenidyl
5 tablet
Diazepam tablet
6 dan injeksi
Difenhydramine
injeksi
7
Atropin sulfat
8 injeksi
9 Propanolol tablet
Lorazepam
10 tablet
11 Amitriptilin tablet
12 Fluoxetine tablet
13 Clozapine tablet
Haloperidol
dekanoat/Flufen
14 azine Dekanoat
VI. KENDALA

...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.........................................................................................

VII. SARAN

..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..................................................................................................................

Tanggal Pengisian : .............................................

Yang melaksanakan pengisian data

No. Nama NIP Tanda tangan No Telp/ email

1. …………………… …………………… ……………….. …………………..

2. ………………….. …………………… ………………….. ………………….

Mengetahui ,
a.n Kepala Puskesmas

(.........................................................)
NIP