Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien di Puskesmas X

LAPORAN INSIDEN
(SifatRahasia, tidak boleh difotocopy, wajib dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam)

I. DATA PASIEN:
Nama : Ny Ani Sutrisna
Tanggal lahir : 65 th
Nomor Rekam Medis : xxxxxx
Jenis Kelamin :Perempuan
Penanggungjawab biaya :
Jenis pasien : Rawat jalan Puskesmas X
Tanggal masuk : 19 Mei 2016

II. RINCIAN KEJADIAN:

o Tanggal dan waktu kejadian : Kamis 19 Mei 2016
o Deskripsi singkat kejadian : KTD akibat kesalahan pemberian
obat sehingga pasien coma
o Kronologis terjadinya kejadian :
a. Ny. Ani Sutrisna minum obat Gliklazid yang menyebabkan
coma.
b. Ny Ani Sutrisna menerima obat yang salah, yang seharusnya
mendapat prednisolone diminum 3x1 tab sehari; ternyata
diberi obat gliklazid 80 mg 3x1 tab sehari,
c. Petugas yang memberikan obat adalah petugas cleaning
service Puskesmas X, dan belum pernah mendapat pelatihan.
d. Tenaga apoteker dan tenaga teknis kefarmasian sibuk meracik
obat dikarenakan hari pasaran sehingga jumlah pasien
puskesmas ramai.
e. Dr. Slamet menulis resep dengan nama sama Ny Ani S.
o Glikazid 80 mg, 3x1 tablet untuk Ny. Ani S, umur 70 tahun
(Ny. Ani Saputra penderita diabetes),
o Prednisolone 5 mg 3x1 tablet untuk Ny Ani S umur 65
tahun (Ny Ani Sutrisna penderita Rhinitis).
o Jenis Kejadian: KTD,
o Orang pertama yang melaporkan kejadian: Petugas RSUD melaporkan
ke Kepala Dinas Kesehatan. Kemudian Kadinkes memanggil dr Andri
Kepala Puskesmas X
o Tempat kejadian: Puskesmas X
o Unit kerja yang terkait dengan kejadian: Bagian Layanan Farmasi
o Akibat kejadian: Coma
o Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya:
a. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten memanggil dr Andri
Kepala Puskesmas x.
b. Dr. Andri segera membentuk tim RCA
o Tindakan salah pemberian tersebut dilakukan oleh:
Petugas cleaning service yang tidak mempunyai kewenangan untuk
memberikan obat.
o Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kejadian: Ya.
o Kapan: dalam 3 bulan pernah terjadi 3 kali
o Tindakan apa yang telah diambil: Tidak dilakukan tindakan.
o Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kerja yang lain:
ada, kejadian balita terpleset jatuh di kamar mandi dikarenakan lantai
kamar mandi licin.
 III. ANALISIS PENYEBAB KEJADIAN
Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:
a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
1. Dr Slamet menulis resep dengan nama yang disingkat
2. Petugas yang tidak kompeten menyiapkan dan menyerahkan obat
3. Petugas yang menyerahkan obat tidak melakukan crosscheck dan PIO

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

1. Pasien banyak
2. Anak pasien tergesa-gesa
3. SOP masih draft
4. Jumlah SDM kurang

Akar permasalahanya
SDM :
Metode :
Lingkungan :

IV. SOLUSI DAN REKOMENDASI TINDAK LANJUT

Rencana solusi:

1. Membuat kebijakan tentang pelayanan farmasi di Puskesmas X

2. Menyusun pedoman dan SOP pelayanan farmasi di puskesmas terutama SOP
penulisan resep dan SOP PIO
3. Memperbaiki manajemen pengelolaan SDM (usulan penambahan tenaga,
penempatan, pendelegasian kewenangan, peningkatan kemampuan sesuai
kebutuhan ).

Pelapor: Nama: dr. Andri

Paraf
Tanggal penyampaian laporan: 19 Juni 2016

Penerima laporan:
Nama: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten X
Paraf:
Tanggal menerima laporan: 22 Juni 2016.
Grading Risiko terhadap Kejadian: Merah (extrim)

ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisis terhadap KTD: Kesalahan pemberian obat

Tim RCA:
Ketua: Dr. N
 Anggota:

Diskripsi singkat kejadian:

o KTD akibat kesalahan pemberian obat sehingga pasien coma
Faktor yang menjadi pencetus (trigger):
Pada tanggal 19 Mei 2016 di Puskesmas X ada 4 pasien bernama Ani yang berobat
ke Puskesmas X.

Kronologi kejadian:
a. Ny. Ani Sutrisna minum obat Gliklazid yang menyebabkan coma.
b. Ny Ani Sutrisna menerima obat yang salah, yang seharusnya mendapat
prednisolone diminum 3x1 tab sehari; ternyata diberi obat gliklazid 80 mg 3x1 tab
sehari,
c. Petugas yang memberikan obat adalah petugas cleaning service Puskesmas X, dan
belum pernah mendapat pelatihan.
d. Tenaga apoteker dan tenaga teknis kefarmasian sibuk meracik obat dikarenakan
hari pasaran sehingga jumlah pasien puskesmas ramai.
e. Dr. Slamet menulis resep dengan nama sama Ny Ani S.
o Glikazid 80 mg, 3x1 tablet untuk Ny. Ani S, umur 70 tahun (Ny. Ani Saputra
penderita diabetes),
o Prednisolone 5 mg 3x1 tablet untuk Ny Ani S umur 65 tahun (Ny Ani Sutrisna
penderita Rhinitis).

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
4. Dr Slamet menulis resep dengan nama yang disingkat
5. Petugas yang tidak kompeten menyiapkan dan menyerahkan obat
6. Petugas yang menyerahkan obat tidak melakukan crosscheck dan PIO

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

5. Pasien banyak
6. Anak pasien tergesa-gesa
7. SOP masih draft
8. Jumlah SDM kurang

Analisis akar masalah

Akan bekerja
SOP msh draft
Hari pasaran

Anak pasien tergesa-

SOP blmada gesa
draft
Pasien banyak

MTD ENV PASIEN KOMA AKIBAT

KESALAHAN
PEMBERIAN OBAT DI
PUSKESMASX PADA
TANGGAL 19 APRIL
2018
 MAN
Dr Slamet menulis resep
dengan nama yang
disingkat

Lalai Petugas yang

menyerahkan obat tidak
melakukan crosscheck
dan PIO

Kelelahan

Petugas yang tidak

kompeten menyiapkan
dan menyerahka nobat

SDM kurang

Rencana solusi:

4. Membuat kebijakan tentang pelayanan farmasi di Puskesmas X

5. Menyusun pedoman dan SOP pelayanan farmasi di puskesmas terutama SOP
penulisan resep dan SOP PIO
6. Memperbaiki manajemen pengelolaan SDM (usulan penambahan tenaga,
penempatan, pendelegasian kewenangan, peningkatan kemampuan sesuai
kebutuhan ).

Implementasi dan Tindak lanjut:

Akar Tindakan Tingkat Penanggu Waktu Sumber daya BuktiPenyele Paraf
masalah/penyeb pelaksana ngjawab yang saian
ab masalah dibutuhkan

SDM Kurang Melakukan Kasubag Kapus 1 Laptop, Hasil ABK

ABK TU minggu printer,
Usulan kertas Surat usulan
penambahan
SDM ke Dinkes

SOP msh draft Menyelesaikan PJ UKP Ketua Segera Laptop, SOP jadi
pembuatan SOP TimMutu printer,
kertas
Pasien banyak di Mengatur Kapus Kapus Segera Laptop, Jadwal petugas
haripasaran system printer, puskesmas di
pelayanan kertas hari pasaran
dengan sdm
difokuskan di
Puskesmas

Pelaporan:

Dari analisis yang dilakukan olehtim RCA ditemukan akarpenyebab; SDM kurang,
SOP masih draft dan pasien banyak pada hari pasaran. Rekomendasi yang diberikan
tim RCA adalah Puskesmas memperbaiki manajemen pengelolaan SDM (usulan
penambahan tenaga, penempatan, pendelegasian kewenangan, peningkatan
kemampuan sesuai kebutuhan ), membuat kebijakan dan menyelesaikan SOP dan
mengatur system pelayanan ketika hari pasaran. Hasil RCA dilaporkan kepada
Kapus.