LAMPIRAN 1 KUESIONER

LEMBAR PERSETUJUAN PENGISIAN KUESIONER

Saya bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Setelah membaca penjelasan di atas, maka dengan ini menyatakan saya

bersedia ikut berpatisipasi sebagai salah satu responden dalam penelitian ini dengan

kesukarelaan dan bersedia mengisi kuesioner ini dengan sebaik-baiknya.

Medan. Juli 2013

Responden

Universitas Sumatera Utara

 DATA DEMOGRAFI RESPONDEN

Petunjuk Pengisian : isi lah titik-titik dan berilah tanda cek (v) pada jawaban
yang sesuai dengan pilihan anda.

Nama : Ny. …………………………….

Usia : 15 th – 19 th 40 th – 44 th

20 th – 24 th 45 th – 49 th

25 th – 39 th Lainnya, sebutkan : ….... th

Pendidikan : SD Diploma

SMP Sarjana

SMA Lainnya,sebutkan : …….

Pekerjaan : Swasta PNS

Wiraswasta Lainnya, sebutkan:………..

……………………………..

Universitas Sumatera Utara

PENGETAHUAN TENTANG HIV/AIDS

Petunjuk Pengisian: berilah tanda silang (X) pada jawaban yang sesuai dengan
pilihan Anda.

1. Di bawah ini, yang manakah merupakan kepanjangan dari HIV?

a. Human Immune Virus

b. Human Immune Vaccines
c. Human Immunodeficiency Virus
d. Human Imunitas Virus
2. Di bawah ini, yang manakah merupakan kepanjangan dari AIDS?

a. Acquired Immuno Deficiency System

b. Acquired Immune Defends Systen
c. Acquired Immune Deficiency Syndrome
d. Acquired Immune Deactivated Syndrome

3. AIDS merupakan penyakit yang harus dihindari :

a. Tahu b. Tidak tahu

4. HIV tidak bisa ditularkan melalui serangga :

a. Tahu b. Tidak tahu

5. HIV bisa ditularkan melalui : (jawaban dapat lebih dari 1)

a. Hubungan seksual dengan penderita AIDS

b. Penggunaan jarum suntik dan alat tusuk lainnya (alat tindik) yang telah
terkontaminasi
c. Penularan dari ibu yang mengandung HIV positif ke bayi
d. Menerima transfusi darah dari penderita
e. Kontak luka yang berdarah dengan darah penderita

6. HIV tidak bisa ditularkan melalui : (jawaban dapat lebih dari 1)

a. Menggunakan bantal secara bersama-sama dengan ODHA (Orang dengan

HIV/AIDS)

Universitas Sumatera Utara

 b. Menggunakan peralatan makan bersama dengan ODHA
c. Bersalaman dengan ODHA
d. Terkena keringat ODHA
e. Berpelukan dengan ODHA
7. Gejala-gejala terinfeksi HIV, antara lain : (jawaban dapat lebih dari 1)

a. Demam berkepanjangan (lebih dari 3 bulan)

b. Selera makan hilang

c. Diare terus menerus (lebih dari satu bulan)

d. Bercak-bercak di kulit

e. Berat badan turun drastic (lebih dari 10% dalam 3 bulan)

f. Kelemahan tubuh yang menurunkan aktivitas fisik

g. Infeksi penyakit penyerta, misalnya: pneumonia yang disebabkan oleh

Pneumocystis carinii, TBC

h. Peradangan otak/selaput otak

8. Berikut ini adalah cara agar terhindar dari HIV adalah : (jawaban dapat lebih dari
1)

a. Setia pada satu pasangan saja

b. Tidak menggunakan jarum suntik yang sudah tidak steril
c. Menggunakan kondom sebagai alat kontrasepsi
d. Memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan yang tersedia
e. Mencari informasi yang benar tentang penyakit HIV/AIDS dan
perkembangannya

PENGETAHUAN TENTANG PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU

KE JANIN (PMTCT)

9. Seorang ibu rumah tangga bisa saja tertular HIV:

Universitas Sumatera Utara

 a. Tahu b. Tidak tahu

10. Jika Ibu dan suami terinfeksi penyakit menular seksual, maka risiko tertular HIV
cukup besar:
a. Tahu b. Tidak tahu
11. Menggunakan kondom sebagai alat kontrasepsi dapat mencegah ibu terinfeksi
HIV:
a. Tahu b. Tidak tahu
12. Seorang ibu rumah tangga bisa menularkan virus HIV kepada janin yang
dikandungnya:
a. Tahu b. Tidak tahu

13. Pencegahan penularan HIV dari ibu ke janin harus dilakukan melalui upaya
berikut ini, yaitu: (jawaban dapat lebih dari 1)

a. Pemeriksaan kehamilan secara rutin dan teratur

b. Melakukan deteksi dini dengan test HIV sukarela
c. Menghindari kehamilan yang tidak diinginkan pada perempuan dengan HIV
positif.

14. Perencanaan kehamilan dan penggunaan kondom sebagai alat kontrasepsi dapat
mencegah kehamilan yang tidak direncanakan serta mencegah ibu dan janin
terinfeksi HIV.
a. Tahu b. Tidak tahu
15. Test HIV secara sukarela penting untuk mencegah penularan HIV dari ibu ke
janin
a. Tahu b. Tidak tahu

16. Pencegahan penularan HIV dengan melakukan operasi caesar pada ibu yang
sudah terinfeksi HIV mengurangi risiko anak untuk terinfeksi HIV dari ibu.

a. Tahu b. Tidak tahu

17. Bagi ibu yang terinfeksi HIV, tidak disarankan untuk memberikan ASI eksklusif
pada bayi nya
a. Tahu b. Tidak tahu

18. Apakah Anda pernah mengetahui adanya sebuah program Pencegahan Penularan
HIV dari Ibu Kepada Bayi/Janin?

Universitas Sumatera Utara

 a. Pernah
b. Tidak Pernah
19. Dari mana anda mengetahuinya? ………………………………………………….
………………………………………………………………………
20. Apa yang anda ketahui tentang program tersebut ?..................................................
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………

SIKAP

Petunjuk Pengisian : berilah tanda cek (v) pada jawaban yang sesuai dengan
pilihan anda.

Keterangan : S (Setuju)

TS (Tidak Setuju)

NO PERTANYAAN S TS

1. Menurut Anda HIV/AIDS merupakan masalah

kesehatan yang berbahaya.

2. Anda mempunyai kemungkinan tertular HIV.

3. Penting bagi Anda untuk mencari informasi tentang

HIV/AIDS.

4. Jika Anda mencegah agar tidak terinfeksi penyakit

menular seksual berarti Anda juga mencegah terinfeksi
HIV.

5. Ketika Anda terinfeksi Penyakit Menular Seksual,

maka Anda perlu mengajak suami untuk ikut
memeriksakan diri.

6. Menurut Anda, sangat sulit mengajak suami

memeriksakan kesehatan reproduksi bersama ke
pelayanan kesehatan.

7. Penting untuk mendiskusikan perencanaan kehamilan

dan penggunaan alat kontrasepsi yang tepat dengan

Universitas Sumatera Utara

 suami.

8. Anda dan suami harus melakukan pemeriksaan

kehamilan secara rutin dan teratur untuk mencegah
terjadinya gangguan kesehatan pada ibu dan janin,
terutama mencegah terinfeksi virus HIV.

9. Anda dan suami perlu mendiskusikan tindakan

persalinan yang tepat bagi Anda dan janin ketika akan
melahirkan.

10. Anda perlu mengingatkan suami untuk berperilaku seks

yang aman, contohnya setia pada satu pasangan
seksual.

11. Anda harus mencegah penularan HIV dengan tidak

melakukan hubungan seksual dengan banyak pasangan
seksual.

12. Menurut Anda pelayanan kesehatan yang ada belum

maksimal dalam memberikan informasi tentang
pencegahan penularan HIV dari ibu ke janin.

13. Menurut Anda mengikuti test HIV tidak memberi

keuntungan apapun untuk ibu maupun janin.

14. Menurut Anda tindakan test HIV secara sukarela

penting dilakukan oleh semua ibu rumah tangga.

15. Jika Anda sudah mengetahui tentang bahaya infeksi

HIV maka perlu untuk menganjurkan teman-teman
Anda untuk mencegah diri terinfeksi HIV seperti setia
dengan satu pasangan seksual.

KETERSEDIAAN SARANA PELAYANAN KESEHATAN

1. Apakah ada tersedia sarana untuk mendukung upaya pencegahan penularan HIV
dari ibu ke janin di daerah tempat ibu tinggal?
a. Ada b. Tidak ada c. Tidak tahu
2. Apa saja sarana yang Anda ketahui ?
…………………………………………………………………………………….

Universitas Sumatera Utara

3. Apakah ibu dapat dengan mudah mengakses setiap sarana pelayanan kesehatan
yag tersedia?
a. Ya.
b. Tidak
c. Tidak tahu

4. Apakah ibu pernah mengetahui adanya Mobile Klinik yang memberi pelayanan
kesehatan terkait pencegahan penularan HIV?
a. Ya. pernah
b. Tidak
c. Tidak tahu

5. Apakah ibu pernah difasilitasi oleh LSM tertentu yang bergerak dalam
pencegahan penularan HIV dari ibu ke bayi, termasuk diberikan informasi terkait
HIV?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu

DUKUNGAN PETUGAS KESEHATAN

Petunjuk Pengisian : berilah tanda cek (v) pada jawaban yang sesuai dengan
pilihan anda.

NO PERTANYAAN Ya Tidak

1. Petugas kesehatan memberi informasi tentang

pencegahan penularan HIV dari ibu ke janin sesuai
dengan yang Anda butuhkan.

2. Petugas kesehatan selalu berada di tempat pada jam

kerja ketika Anda datang ke pelayanan kesehatan untuk
memperoleh informasi.

3. Petugas kesehatan melayani dengan ramah dan

menyenangkan.

4. Petugas kesehataan mendampingi Anda dan memberi

penjelasan yang Anda butuhkan dalam melakukan
pemeriksaan kesehatan reproduksi di puskesmas.

5. Petugas kesehatan sering melakukan kegiatan

penyuluhan tentang HIV dan perkembangannya.

Universitas Sumatera Utara

 6. Petugas kesehatan mengingatkan Anda tentang
perilaku berisiko menularkan virus HIV dari ibu ke
janin.

7. Petugas kesehatan memberi informasi tentang

penjelasan mengapa penting melakukan tes HIV secara
sukarela.

DUKUNGAN SUAMI
Petunjuk Pengisian : berilah tanda cek (v) pada jawaban yang sesuai dengan
pilihan anda.

NO PERTANYAAN Ya Tidak

1. Suami memberi informasi tentang HIV/AIDS.

2. Suami mendengarkan keluhan Anda terkait kondisi

kesehatan reproduksi Anda.

3. Suami ikut memeriksakan kondisi kesehatan

reproduksi ke pelayanan kesehatan jika terdapat
kelainan.

4. Suami membantu Anda mencari informasi tentang

bahaya HIVAIDS dan cara pencegahannya.

5. Suami mengajak Anda untuk berdiskusi tentang

perencanaan kehamilan dan penggunaan alat
kontrasepsi yang tepat.

6. Suami mendukung Anda untuk memeriksakan kondisi

kesehatan Anda apalagi ketika sedang hamil.

7. Suami memberikan perhatian yang cukup terkait

kondisi kesehatan Anda dan janin ketika Anda sedang
dalam kondisi hamil.

8. Suami mengajak Anda untuk mendiskusikan tindakan

persalinan yang tepat bagi Anda dan janin ketika akan
melahirkan.

Universitas Sumatera Utara

TINDAKAN

Petunjuk Pengisian : berilah tanda cek (X) pada jawaban yang sesuai dengan
pilihan Anda.

1. Apakah Anda sudah melakukan tindakan pencegahan penyebaran HIV/AIDS di

rumah tangga?
a. Ya
b. Tidak

2. Apa usaha yang Anda lakukan dalam pencegahan penularan HIV?

a. Setia dengan satu pasangan seksual
b. Punya banyak pasangan seksual
c. Tidak harus mengikuti test HIV sukarela
3. Apakah Anda pernah mencari informasi tentang pencegahan penularan HIV dari
ibu kepada janin?
a. Pernah
b. Tidak
4. Apakah Anda pernah mengikuti penyuluhan tentang pencegahan penularan HIV
dari ibu ke janin?
a. Pernah
b. Tidak

5. Tindakan berikut yang sudah ibu lakukan sebagai upaya mencegah terinfeksi
virus HIV adalah : (jawaban dapat lebih dari 1)
a. Mencari informasi yang benar tentang pencegahan penularan HIV
b. Memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan jika terdapat kelainan pada tubuh
yang mirip dengan gejala HIV
c. Mengikuti konseling dan test HIV secara sukarela
6. Tindakan Anda untuk mencegah suami terinfeksi HIV adalah : (jawaban dapat
lebih dari 1)
a. Mengingatkan suami agar tidak berperilaku seks berisiko
b. Memberi informasi yang benar kepada suami tentang HIV/AIDS

Universitas Sumatera Utara

 c. Mengajak suami ikut serta memeriksakan kesehatan ke pelayanan kesehatan
yang ada jika terdapat kelainan pada tubuh yang mirip dengan gejala
terinfeksi HIV
7. Anda mencegah janin terinfeksi virus HIV dengan cara memeriksakan kondisi
kehamilan Anda secara rutin dan teratur.
a. Ya
b. Tidak

8. Anda membicarakan tentang masalah kesehatan reproduksi dengan suami

a. Pernah
b. Tidak pernah
9. Jika pernah, ke mana Anda pergi untuk menyelesaikan masalah kesehatan
reproduksi tersebut?
…………………………………………………………………………………….
10. Anda mendiskusikan perencanaan kehamilan dan penggunaan alat kontrasepsi
yang tepat dengan suami.:
a. Pernah
b. Tidak

Universitas Sumatera Utara

 LAMPIRAN FREKUENSI

Statistics
Umur responden

N Valid 91
Missing 0

Umur responden

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid 15-19 12 13.2 13.2 13.2

20-24 11 12.1 12.1 25.3

25-29 19 20.9 20.9 46.2

30-34 16 17.6 17.6 63.7

35-39 14 15.4 15.4 79.1

40-44 11 12.1 12.1 91.2

45-49 8 8.8 8.8 100.0
Total 91 100.0 100.0

Statistics
Pendidikan terakhir responden

N Valid 91
Missing 0

Pendidikan terakhir responden

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid Diploma 3 3.3 3.3 3.3

Sarjana 5 5.5 5.5 8.8

SD 19 20.9 20.9 29.7

SMA 29 31.9 31.9 61.5

SMP 35 38.5 38.5 100.0

Total 91 100.0 100.0

Universitas Sumatera Utara

 Statistics
Pekerjaan ibu

N Valid 91
Missing 0

Pekerjaan ibu

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid Guru 2 2.2 2.2 2.2

Ibu RT 54 59.3 59.3 61.5

Pedagang 15 16.5 16.5 78.0

Swasta 9 9.9 9.9 87.9
Wraswsta 11 12.1 12.1 100.0
Total 91 100.0 100.0

Statistics
Tingkat Pengetahuan

N Valid 91
Missing 0

Tingkat Pengetahuan

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid Kurang 56 61.5 61.5 61.5

Cukup 25 27.5 27.5 89.0

Baik 10 11.0 11.0 100.0
Total 91 100.0 100.0

Statistics
tingkat sikap

N Valid 91
Missing 0

Universitas Sumatera Utara

 tingkat sikap

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid Kurang 15 16.5 16.5 16.5

Cukup 54 59.3 59.3 75.8

Baik 22 24.2 24.2 100.0

Total 91 100.0 100.0

Statistics
tingkat ketersediaan sarana

N Valid 91
Missing 0

tingkat ketersediaan sarana

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid Kurang 62 68.1 68.1 68.1
Cukup 19 20.9 20.9 89.0

Baik 10 11.0 11.0 100.0

Total 91 100.0 100.0

Statistics
Tingkat Dukungan Petugas

N Valid 91
Missing 0

Tingkat Dukungan Petugas

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid Kurang 62 68.1 68.1 68.1

Cukup 23 25.3 25.3 93.4

Baik 6 6.6 6.6 100.0

Total 91 100.0 100.0

Universitas Sumatera Utara

 Statistics
tingkat dukungan suami

N Valid 91
Missing 0

tingkat dukungan suami

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid Kurang 49 53.8 53.8 53.8

Cukup 33 36.3 36.3 90.1

Baik 9 9.9 9.9 100.0

Total 91 100.0 100.0

Statistics
Tingkat Tindakan

N Valid 91
Missing 0

Tingkat Tindakan

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid Tindakan Kurang 67 73.6 73.6 73.6

Tindakan Cukup 16 17.6 17.6 91.2

Tindakan Baik 8 8.8 8.8 100.0

Total 91 100.0 100.0

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara