LAPORAN KASUS JUMAT PAGI, 19 APRIL 2019

LAPORAN KASUS JAGA

JUMAT PAGI, 19 APRIL 2019

IDENTITAS PENDERITA
Nama : IGPS
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 20/12/2013
Umur : 5 tahun
Agama : Hindu
Alamat : Negara
Nomor RM : 19017432
Tanggal MRS : 19/4/2019 pukul 11.45 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Kejang

Riwayat Penyakit Sekarang

- Pasien dirujuk dari RS Ganesha dengan diagnosa rujukan meningoencephalitis.
Pasien dikeluhkan kejang sejak tadi pagi pukul 09.00. kejang sekitar 1 menit, kejang
berupa gerakan menghentak-hentak pada tangan dan kaki sebanyak 1 kali. Setelah
kejang pasien dikatakan tampak mengantuk tetapi pasien masih bisa menjawab
pertanyaan. Pada saat kejang pasien dikatakan sedang demam tetapi saat itu suhu
badan tidak diukur.
- Demam dikatakan sejak kemarin sore pukul 17.00 (18/4/2019). Demam dikatakan
mendadak tinggi, demnam dikatakan tidak terukur dengabn termometer. Demam
dikatakan turun setelah pemberian obat penurun panas.
- Batuk dan pilek dikatakan sejak 2 hari yang lalu.
- Makan dan minum dikatakan normal.
- BAB dan BAK dikatakan normal.

1/6
 LAPORAN KASUS JUMAT PAGI, 19 APRIL 2019

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami kejang pada saat demam ataupun tidak demam sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Disangkal

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan :
Pasien adalah anak pertama dari 2 bersaudara.

Riwayat Pengobatan
Pasien sempat diberikan paracetamol 25 mg intravena saat di rumah sakit ganesha .

Riwayat Imunisasi
BCG (+) 1 kali, Polio (+) 4 kali, Hepatitis B (+) 4 kali, DPT (+) 3 kali, Campak (+) 2 kali, JE
(+), MR (+).

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara section normal oleh dokter, dengan berat lahir 3400 gram, panjang badan
dan lingkar kepala dikatakan tidak ingat. Saat lahir pasien dikatakan segera menangis.

Riwayat Nutrisi
ASI : eksklusif 6 bulan, durasi 6 bulan, frekuensi on demand
Susu formula : sejak usia 24 bulan frekuensi 3-4 kali/hari
Bubur Susu : sejak usia 6 bulan frekuensi 3-4 kali/hari
Nasi tim : sejak usia 9 bulan frekuensi 3-4 kali/hari
Makanan Dewasa : sejak usia 12 bulan frekuensi 3-4 kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala : 3 bulan
Balik badan : 5 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berdiri : 10 bulan

2/6
 LAPORAN KASUS JUMAT PAGI, 19 APRIL 2019

Berjalan : 12 bulan
Bicara : 13 bulan

Riwayat Alergi : tidak

Riwayat Operasi : tidak
Riwayat Transfusi : tidak

PEMERIKSAAN FISIS
Status Present
Keadaan umum : sakit sedang
Nadi : 100 kali/menit, isi cukup, teratur
Respirasi : 24 kali per menit, tipe thorakal
Suhu : 36o C
Saturasi O2 : 98% pada suhu ruangan
Skala nyeri :0

Status Generalis
Kepala : normosefali, ubun-ubun besar tertutup
Mata : konjungtiva pucat tidak ada, hiperemis tidak ada, sklera ikterik tidak
ada, pupil isokor, refleks cahaya +/+, edema tidak ada
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : sekret tidak ada
Tenggorokan : faring hiperemis (+), tonsil T1/T1 hiperemis (-)
Lidah : sianosis tidak ada
Bibir : sianosis tidak ada
Leher : JVP tidak dievaluasi, pembesaran kelenjar (-), kaku kuduk (-)
Thoraks : simetris (+), retraksi (-)
Cor : S1S2 normal regular, murmur (-)
Pulmo : vesikuler +/+, Rales -/-, Wheezing -/-
Abdomen : distensi (-), nyeri tekan (-), meteorismus(-), bising usus normal, turgor
kembali cepat, asites (-), hepar dan lien tidak teraba, massa tidak ada
Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CRT <2 detik

3/6
 LAPORAN KASUS JUMAT PAGI, 19 APRIL 2019

Kulit : sianosis maupun kutis marmorata tidak ada

Genitalia : laki-laki, G1P1

Status Antropometri
Berat badan : 20 kg
Tinggi badan : 115 cm
Berat badan / Usia : P50
Tinggi badan / Usia : P50-75
Berat badan/ Tinggi badan : P50
Berat badan ideal : 21 kg
Waterlow : 95% (gizi Baik)

PEMERIKSAAN KHUSUS
Status Neurologi
Tanda rangsang meningeal: negatif
Burdzynski I dan II : negatif
Kerning sign : negatif
Refleks fisiologis ++ ++
++ ++

Tonus N N
N N

Tenaga 555 555

555 555
Trofik N N
N N

Refleks patologis : - -
- -

4/6
 LAPORAN KASUS JUMAT PAGI, 19 APRIL 2019

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter Hasil Satuan Nilai normal
WBC 15 10µ/&microL 4.1 - 11.0
NE% - % 47 - 80
LY% 6.7 % 13 - 40
MO% - % 2.0 - 11.0
EO% - % 0 - 5.0
BA% - % 0.0 - 2.0
NE# - 10µ/&microL 1.1 - 6.6
LY# 1.0 10µ/&microL 1.00 - 4.00
MO# - 10µ/&microL 0.10 - 1.20
EO# - 10µ/&microL 0 - 0.7
BA# - 10µ/&microL 0 - 0.1
RBC 4.92 106/&microL 4.5 - 5.9
HGB 11.5 g/dL 13.5 - 17.5
HCT 34.4 % 41.0 - 53.0
MCV 69.9 fL 80.0 - 100.0
MCH 23.4 pg 26.0 - 34.0
MCHC 33.4 g/dL 31 - 36
RDW 13.4 % 11.6 - 14.8
PLT 240 10µ/&microL 150 - 440
MPV 7.0 fL 6.80 - 10
GDS 207 mg/dl <140

DIAGNOSIS
Kejang demam sederhana, gizi baik

RENCANA KERJA

No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

1. Demam - Antipiretik - Suhu terjaga 36.5 – 37.5oC

5/6
 LAPORAN KASUS JUMAT PAGI, 19 APRIL 2019

2. Riwayat kejang - Diazepam oral Kejang tidak terjadi lagi

INSTRUKSI
 Kebutuhan cairan 5000 ml/ hari ~ mampu minum seluruhnya
 Kebutuhan kalori 1800 kkal/hari, protein 20 gram/hari
 Paracetamol 10 mg/kg/kali ~ 2090 mg bila suhu  38oC dapat diulang tiap 4 jam
 Diazepam intermiten 0.3 mg/kg/kali ~ 6 mg tiap 8 jam oral

6/6