Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUPPU

Alamat : Jl.Poros Pinrang Polman Km 38 Tuppu Kec.lembang. Kab.Pinrang

FORMULIR SKREENING FAKTOR RESIKO


PENYAKIT TIDAK MENULAR
Nama : Umur : Tanggal/Jam :
Alamat : Status : Jenis Kelamin
A. Faktor Resiko Tidak Termodifikasi
Riwayat Keluarga Terkena Penyakit Sbb :
Hipertensi Ya /Tidak ...............
Penyakit Jantung Ya/ Tidak ..............
Diabetes Melitus Ya/ Tidak ..............
Asthma Ya/ Tidak ..............
Kanker Ya/ Tidak .............
Ggn.Sendi Ya/ Tidak .............

B. Faktor Resiko Termodifikasi


Rokok/ Komsumsi Tembakau Komsumsi Minuman Beralkohol
o Tidak Pernah Merokok o Tidak Pernah
o Perokok Pasif o Peminum Alkohol ( Dalam 1 bulan
o Perokok ( Jumlah Batang Per Hari) terakhir, berapa banyak anda minum
....................................................... alkohol dam 1 kesempatan) .............
Umur saat mulai
Merokok ............................................... Jenis Alkohol yang di komsumsi
Berapa kali sudah berusaha untuk berhenti ? .....................................................................
................................................................. Frekuensi minum dalam sehari :
Ada keinginan untuk berhenti lagi ? .....................................................................
o Ya
o Tidak
Untuk mantan perokok
Umur saat mulai merokok .....................
Umur saat berhenti meroko ....................
Jumlah batang Rokok dikomsumsi perhari
..................................................
Kebiasaan Pola Makan
o Cemilan (berapa kali sehari) .............
o Buah / Sayur (500gr/hr)
Aktivitas fisik ( 30 menit / hari selama 5
hari)
o Ya/Tidak
DOKTER PEMERIKSA

............................