LAPORAN KASUS JAGA SELASA, 16 APRIL 2019

LAPORAN KASUS JAGA

SELASA, 16 APRIL 2019

IDENTITAS PASIEN
Nama : By NMNDY
Umur : 1 bulan
Tanggal Lahir : 03/03/2019
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Alamat : Tabanan
No. RM : 19017119
Tanggal MRS : 16-04-2019 pukul 21.30 wita

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Kejang

Riwayat Penyakit Sekarang

- Pasien merupakan rujukan dari RSU Wisna Prashanti dengan obervasi konvulsi tipe
absans dan sianosis perifer. Pasien dengan keluhan kejang sejak hari Sabtu, 13/4/2019.
Pasien dikatakan kejang berupa diam dengan bibir seperti mencucu, kaki dan tangan
kaku. Kejang selama <1menit. Setelah kejang pasien sadar.
- Kejang selanjutnya dikatakan pada hari ini sebanyak 5 kali dengan lama kejang <1
menit. Jarak antara kejang pertama dengan kejang kedua 1 jam. Setelah kejang pasien
sadar.
- Demam dikatakan tidak ada.
- Mual dan muntah tidak ada. BAB cair dikatakan tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.

1/5
 LAPORAN KASUS JAGA SELASA, 16 APRIL 2019

Riwayat pribadi/2anjan/lingkungan
Pasien merupakan anak pertama.

Riwayat Pengobatan
Puskesmas 16/4/2019 mendapat obat puyer.

Riwayat Imunisasi
BCG (-) kali, Polio (-) kali, Hepatitis B (+) 1 kali, DPT (-) kali, Campak (-) kali

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara normal ditolong oleh dokter dengan berat badan 2800 gram, 2anjang badan
50 cm, dan lingkar kepala dikatakan lupa. Saat lahir pasien dikatakan segera menangis.

Riwayat Nutrisi
ASI : eksklusif 0 bulan, durasi sampai sekarang, frekuensi on demand
Susu formula : sejak usia – bulan, frekuensi – kali/hari
Bubur Susu : sejak usia – bulan, frekuensi – kali/hari
Nasi tim : sejak usia – bulan, frekuensi – kali/hari
Makanan Dewasa : sejak usia – bulan, frekuensi – kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala : belum
Balik badan : belum
Duduk : belum
Merangkak : belum
Berdiri : belum
Berjalan : belum
Bicara : belum

Riwayat Alergi : Tidak ada

Riwayat Operasi : Tidak ada
Riwayat Transfusi : Tidak ada

2/5
 LAPORAN KASUS JAGA SELASA, 16 APRIL 2019

PEMERIKSAAN FISIS
Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
GCS : E4 V5 M6
Nadi : 121 kali/menit, isi cukup, teratur
Respirasi : 40 kali/menit, tipe thorakal
Suhu : 36,5oC
Saturasi O2 : 98% dengan nasal kanul 2 lpm
Skala nyeri :0

Status Generalis
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva pucat tidak ada, hiperemis -/-, Sklera ikterik -/-. Mata
cowong -/- Pupil isokor, refleks cahaya +/+, edema tidak ada
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : napas cuping hidung tidak ada, sekret (-)
Tenggorokan : faring dan tonsil T1/T1 sulit dievaluasi
Lidah : simteris, sianosis tidak ada
Bibir : sianosis tidak ada
Leher : JVP tidak dievaluasi, pembesaran kelenjar tidak ada, kaku kuduk tidak
ada
Thoraks : Simetris (+), retraksi tidak ada,
Cor : S1S2 normal regular, murmur tidak ada
Pulmo : bronkovesikuler +/+, rales -/-, wheezing -/-
Abdomen : Distensi tidak ada, nyeri tekan tidak ada, meteorismus tidak ada, bising
usus normal, turgor kembali cepat, asites tidak ada
Hepar dan lien tidak teraba
Massa tidak ada
Ekstremitas : akral hangat, edema ekstremitas bawah -/-, CRT ≤ 2 detik
Kulit : kutis mamorata tidak ada, sianosis tidak ada
Genitalia : Perempuan, M1P1
3/5
 LAPORAN KASUS JAGA SELASA, 16 APRIL 2019

Status Antropometri
Berat badan : 4,5 kg
panjang badan : 53 cm
Berat badan ideal : 4 kg
Berat badan/umur : -2 – 0 SD
Tinggi badan/umur : -2 – 0 SD
BB/TB : 0-1 SD
Waterlow : 112% (gizi lebih)

Pemeriksan Khusus
Reflex fisiologis : +/+
Reflek patologis : -/-
Tonus otot : normal
Derajat kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555

Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap RSUP S (04/01/2019)
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

WBC 9.65 10µ/ µ L 6.0 - 14.0

NE% 35.09 % 18.30 - 47.10
LY% 50.55 % 30.00 - 64.30
MO% 7.97 % 0.0 - 7.10
EO% 5.38 % 0.0 - 5.0
BA% 1.01 % 0.0 - 0.70
NE# 3.39 10µ/ µL 1.10 - 6.60
LY# 4.88 10µ/ µL 1.80 - 9.00
MO# 0.77 10µ/ µL 0.00 - 1.00
EO# 0.52 10µ/ µL 0.00 - 0.70
BA# 0.10 10µ/ µL 0.0 - 0.10
RBC 3.84 106/ µL 4.10 - 5.3
HGB 12.47 g/dL 12.0 - 16.0
HCT 34.87 % 36.0 - 49.0
MCV 90.83 fL 78.0 - 102.0
MCH 32.48 Pg 25.0 - 35.0

4/5
 LAPORAN KASUS JAGA SELASA, 16 APRIL 2019

MCHC 35.76 g/dL 31 - 36

RDW 12.50 % 11.6 - 18.7
PLT 486.20 10µ/ µL 140 - 440
MPV 7.88 fL 6.80 - 10.0
Elektrolit
Kalium (K) - Serum 5.16 mmol/L 3.50 - 5.10
Natrium (Na) - Serum 135 mmol/L 136 - 145
Klorida (Cl) - Serum 97.4 mmol/L 94 - 110
Kalsium (Ca) 9.6 mg/dL 8.40 - 10.40

DIAGNOSIS
Epilepsi umum tonik, suspek spasme infantile, gizi lebih

RENCANA KERJA

No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

1. Epilepsi umum tonik - Anti kejang fenobarbital Kejang berhenti

- EEG saat di ruangan (cari Diagnosis tegak
jadwal EEG)

TATALAKSANA
- Kebutuhan cairan 450 ml/hari, mampu minum 300 ml/hari ~ IFVD D5 ¼ NS 6ml/jam
- Kebutuhan energi 540kkal/hari
- Kebutuhan protein 11.25 gram/hari
- Phenobarbital 10 mg/kg ~ 45 mg dalam 50ml NaCl 0,9% habis dalam 20 menit (loading),
maintenance 5mg/kg/hari ~ 12mg tiap 12 jam (iv)
- Rencana EEG (amprah jadwal)

5/5