Anda di halaman 1dari 7

Lampiran - 3

Form Identifikasi dan Seleksi Lokasi

FORM IDENTIFIKASI DAN SELEKSI LOKASI


SASARAN PUMP‐PB TA. 2012
Lokasi : Pantai Desa Wabintingi & S: 040 54' 43.7".E: 1220 45'67.0"
Jalan :
Desa : Wabintingi & S: 040 53' 98.3".E: 1220 44'24.7"
Kecamatan : Lohia & S: 040 54' 64.9".E: 1220 44'47.3"
Kabupaten : Muna & S: 040 49' 21.7".E: 1220 43'02.7"
Tanggal : 14 Mei 2012

No Komponen Ya Tidak Keterangan


1 Status lahan/perairan yang digunakan usaha Dibuktikan dengan surat
budidaya rumput laut kepemilikan lahan atau surat
a. Sendiri keterangan sewa/garapan
b. Sewa atau Garapan
2 Lahan/perairan yang digunakan usaha budidaya Dibuktikan dengan surat pernyataan
rumput laut merupakan hamparan yang cukup pengamatan dilapangan/Surat Keterangan
luas dan tidak dalam status sengketa dari Kepala Desa
3 Lahan/perairan untuk usaha budidaya ikan masuk Dibuktikan dengan SK Menteri KP tentang
dalam kawasan minapolitan/industrialisasi lokasi Minapolitan dan Industrialisasi
perikanan dan daerah penyangganya Perikanan
4 Kontur/lahan kemiringannya tidak terjal, Dibuktikan dengan surat pernyataan
melainkan datar dan cocok untuk budidaya ikan pengamatan dilapangan
5. Struktur tanah adalah liat dan bukan berpasir Dibuktikan dengan surat pernyataan
poreus, cocok untuk usaha budidaya ikan pengamatan dilapangan
6 Asal sumber air : Dibuktikan dengan surat pernyataan
a. Mata air pengamatan dilapangan
b. Saluran irigasi
c. Saluran air sungai
d. Sumur bor
e. Tadah hujan
f. Waduk/Danau
7 Air mengalir sepanjang tahun atau minimal 10 Dibuktikan dengan surat pernyataan
bulan dalam satu tahun pengamatan dan wawancara dilapangan
8 Kualitas air yang digunakan sebagai sumber air Dibuktikan dengan
untuk media hidup ikan memenuhi syarat standar Pengamatan/mengukur beberapa
baku mutu air untuk budidaya ikan parameter kualitas air dilapangan
(persyaratan minimal budidaya)
9 Sekitar lokasi cukup terjaga lingkungannya dan Dibuktikan dengan pengamatan beberapa
tidak ada pengaruh pencemaran. parameter pencemaran dilapangan.
10 Apakah disekitar lokasi menerapkan CPIB/CBIB Dibuktikan dengan surat pernyataan
pengamatan dilapangan

Tim Identifikasi

No. Nama Jabatan Unit Kerja/Instansi Tanda Tangan

1 Ir. Darwis Madjid Penanggung


DKP Muna ……………………...
NIP. 19560726 198503 1 004 Jawab
La Ode Paliawaludin, S.Pi M.Si
2 Ketua DKP Muna ……………………….
NIP. 19741209 200003 1 003

Memy Willystiani, S.Pi.


3 Sekretaris DKP Muna ……………………….
NIP. 19711105 200502 2 002
La Ode Baladin, S.KM,M.Si.
4 Anggota Bappeda ……………………….
NIP. 19700502 200903 1 001

5 Karyawati, S.Pi Anggota PPTK ……………………….

6 Muh. Rasak Salim, S.Pi Anggota UPP ……………………….


Lampiran - 3
Form Identifikasi dan Seleksi Lokasi

FORM IDENTIFIKASI DAN SELEKSI LOKASI


SASARAN PUMP‐PB TA. 2012

Lokasi : Pantai Desa Lohia & S: 040 54' 69.2".E: 1220 54'71.0"
Jalan :
Desa : Lohia & S: 040 54' 34.4".E: 1220 44'53.0"
Kecamatan : Lohia & S: 040 54' 64.9".E: 1220 44'47.3"
Kabupaten : Muna & S: 040 49' 21.7".E: 1220 43'02.7"
Tanggal : 15 Mei 2012

No Komponen Ya Tidak Keterangan


1 Status lahan/perairan yang digunakan usaha Dibuktikan dengan surat
budidaya rumput laut kepemilikan lahan atau surat
a. Sendiri keterangan sewa/garapan
b. Sewa atau Garapan
2 Lahan/perairan yang digunakan usaha budidaya Dibuktikan dengan surat pernyataan
rumput laut merupakan hamparan yang cukup pengamatan dilapangan/Surat Keterangan
luas dan tidak dalam status sengketa dari Kepala Desa
3 Lahan/perairan untuk usaha budidaya ikan masuk Dibuktikan dengan SK Menteri KP tentang
dalam kawasan minapolitan/industrialisasi lokasi Minapolitan dan Industrialisasi
perikanan dan daerah penyangganya Perikanan
4 Kontur/lahan kemiringannya tidak terjal, Dibuktikan dengan surat pernyataan
melainkan datar dan cocok untuk budidaya ikan pengamatan dilapangan
5. Struktur tanah adalah liat dan bukan berpasir Dibuktikan dengan surat pernyataan
poreus, cocok untuk usaha budidaya ikan pengamatan dilapangan
6 Asal sumber air : Dibuktikan dengan surat pernyataan
a. Mata air pengamatan dilapangan
b. Saluran irigasi
c. Saluran air sungai
d. Sumur bor
e. Tadah hujan
f. Waduk/Danau
7 Air mengalir sepanjang tahun atau minimal 10 Dibuktikan dengan surat pernyataan
bulan dalam satu tahun pengamatan dan wawancara dilapangan
8 Kualitas air yang digunakan sebagai sumber air Dibuktikan dengan
untuk media hidup ikan memenuhi syarat standar Pengamatan/mengukur beberapa
baku mutu air untuk budidaya ikan parameter kualitas air dilapangan
(persyaratan minimal budidaya)
9 Sekitar lokasi cukup terjaga lingkungannya dan Dibuktikan dengan pengamatan beberapa
tidak ada pengaruh pencemaran. parameter pencemaran dilapangan.
10 Apakah disekitar lokasi menerapkan CPIB/CBIB Dibuktikan dengan surat pernyataan
pengamatan dilapangan

Tim Identifikasi

No. Nama Jabatan Unit Kerja/Instansi Tanda Tangan

1 Ir. Darwis Madjid Penanggung


DKP Muna ……………………...
NIP. 19560726 198503 1 004 Jawab
La Ode Paliawaludin, S.Pi M.Si
2 Ketua DKP Muna ……………………….
NIP. 19741209 200003 1 003

Memy Willystiani, S.Pi.


3 Sekretaris DKP Muna ……………………….
NIP. 19711105 200502 2 002

4 La Ode Baladin, S.KM,M.Si. Anggota Bappeda ……………………….


NIP. 19700502 200903 1 001

……………………….
5 Karyawati, S.Pi Anggota PPTK
……………………….
6 Muh. Rasak Salim, S.Pi Anggota UPP
Lampiran - 3
Form Identifikasi dan Seleksi Lokasi

FORM IDENTIFIKASI DAN SELEKSI LOKASI


SASARAN PUMP‐PB TA. 2012
Lokasi : Pantai Desa Umba & S: 040 40' 13.1".E: 1220 34' 69.7"
Jalan :
Desa : Umba & S: 040 41' 28.4".E: 1220 35' 36.2"
Kecamatan : Napano Kusambi & S: 040 41' 71.0".E: 1220 34' 69.7"
Kabupaten : Muna & S: 040 49' 21.7".E: 1220 43'02.7"
Tanggal : 16 Mei 2012

No Komponen Ya Tidak Keterangan


1 Status lahan/perairan yang digunakan usaha Dibuktikan dengan surat
budidaya rumput laut kepemilikan lahan atau surat
a. Sendiri keterangan sewa/garapan
b. Sewa atau Garapan
2 Lahan/perairan yang digunakan usaha budidaya Dibuktikan dengan surat pernyataan
rumput laut merupakan hamparan yang cukup pengamatan dilapangan/Surat Keterangan
luas dan tidak dalam status sengketa dari Kepala Desa
3 Lahan/perairan untuk usaha budidaya ikan masuk Dibuktikan dengan SK Menteri KP tentang
dalam kawasan minapolitan/industrialisasi lokasi Minapolitan dan Industrialisasi
perikanan dan daerah penyangganya Perikanan
4 Kontur/lahan kemiringannya tidak terjal, Dibuktikan dengan surat pernyataan
melainkan datar dan cocok untuk budidaya ikan pengamatan dilapangan
5. Struktur tanah adalah liat dan bukan berpasir Dibuktikan dengan surat pernyataan
poreus, cocok untuk usaha budidaya ikan pengamatan dilapangan
6 Asal sumber air : Dibuktikan dengan surat pernyataan
a. Mata air pengamatan dilapangan
b. Saluran irigasi
c. Saluran air sungai
d. Sumur bor
e. Tadah hujan
f. Waduk/Danau
7 Air mengalir sepanjang tahun atau minimal 10 Dibuktikan dengan surat pernyataan
bulan dalam satu tahun pengamatan dan wawancara dilapangan
8 Kualitas air yang digunakan sebagai sumber air Dibuktikan dengan
untuk media hidup ikan memenuhi syarat standar Pengamatan/mengukur beberapa
baku mutu air untuk budidaya ikan parameter kualitas air dilapangan
(persyaratan minimal budidaya)
9 Sekitar lokasi cukup terjaga lingkungannya dan Dibuktikan dengan pengamatan beberapa
tidak ada pengaruh pencemaran. parameter pencemaran dilapangan.
10 Apakah disekitar lokasi menerapkan CPIB/CBIB Dibuktikan dengan surat pernyataan
pengamatan dilapangan

Tim Identifikasi

No. Nama Jabatan Unit Kerja/Instansi Tanda Tangan

Ir. Darwis Madjid Penanggung


1 DKP Muna ……………………...
NIP. 19560726 198503 1 004 Jawab
La Ode Paliawaludin, S.Pi M.Si
2 Ketua DKP Muna ……………………….
NIP. 19741209 200003 1 003

Memy Willystiani, S.Pi.


3 Sekretaris DKP Muna ……………………….
NIP. 19711105 200502 2 002
La Ode Baladin, S.KM,M.Si.
4 NIP. 19700502 200903 1 001 Anggota Bappeda ……………………….

……………………….
5 Karyawati, S.Pi Anggota PPTK
……………………….
6 Muh. Rasak Salim, S.Pi Anggota UPP

Lampiran - 3
Form Identifikasi dan Seleksi Lokasi

FORM IDENTIFIKASI DAN SELEKSI LOKASI


SASARAN PUMP‐PB TA. 2012

Lokasi : Tambak Desa Kawite-wite & S: 050 01' 95.7".E: 1220 23'35.9"
Jalan :
Desa : Kawite-wite & S: 050 01' 87.3".E: 1220 23'32.7"
Kecamatan : Kabawo & S: 050 01' 30.7".E: 1220 23'30.6"
Kabupaten : Muna & S: 040 49' 21.7".E: 1220 43'02.7"
Tanggal : 18 Mei 2012

No Komponen Ya Tidak Keterangan


1 Status lahan/perairan yang digunakan usaha Dibuktikan dengan surat
budidaya rumput laut kepemilikan lahan atau surat
a. Sendiri keterangan sewa/garapan
b. Sewa atau Garapan
2 Lahan/perairan yang digunakan usaha budidaya Dibuktikan dengan surat pernyataan
rumput laut merupakan hamparan yang cukup pengamatan dilapangan/Surat Keterangan
luas dan tidak dalam status sengketa dari Kepala Desa
3 Lahan/perairan untuk usaha budidaya ikan masuk Dibuktikan dengan SK Menteri KP tentang
dalam kawasan minapolitan/industrialisasi lokasi Minapolitan dan Industrialisasi
perikanan dan daerah penyangganya Perikanan
4 Kontur/lahan kemiringannya tidak terjal, Dibuktikan dengan surat pernyataan
melainkan datar dan cocok untuk budidaya ikan pengamatan dilapangan
5. Struktur tanah adalan liat dan bukan berpasir Dibuktikan dengan surat pernyataan
poreus, cocok untuk usaha budidaya ikan pengamatan dilapangan
6 Asal sumber air : Dibuktikan dengan surat pernyataan
a. Mata air pengamatan dilapangan
b. Saluran irigasi
c. Saluran air sungai
d. Sumur bor
e. Tadah hujan
f. Waduk/Danau
7 Air mengalir sepanjang tahun atau minimal 10 Dibuktikan dengan surat pernyataan
bulan dalam satu tahun pengamatan dan wawancara dilapangan
8 Kualitas air yang digunakan sebagai sumber air Dibuktikan dengan
untuk media hidup ikan memenuhi syarat standar Pengamatan/mengukur beberapa
baku mutu air untuk budidaya ikan parameter kualitas air dilapangan
(persyaratan minimal budidaya)
9 Sekitar lokasi cukup terjaga lingkungannya dan Dibuktikan dengan pengamatan beberapa
tidak ada pengaruh pencemaran. parameter pencemaran dilapangan.
10 Apakah disekitar lokasi menerapkan CPIB/CBIB Dibuktikan dengan surat pernyataan
pengamatan dilapangan

Tim Identifikasi

No. Nama Jabatan Unit Kerja/Instansi Tanda Tangan

Ir. Darwis Madjid Penanggung


1 DKP Muna ……………………...
NIP. 19560726 198503 1 004 Jawab
La Ode Paliawaludin, S.Pi M.Si
2 Ketua DKP Muna ……………………….
NIP. 19741209 200003 1 003
3 Memy Willystiani, S.Pi. Sekretaris ……………………….
NIP. 19711105 200502 2 002 DKP Muna
4 La Ode Baladin, S.KM,M.Si. Anggota Bappeda ……………………….
NIP. 19700502 200903 1 001

……………………….
5 Karyawati, S.Pi Anggota PPTK

……………………….
6 Muh. Rasak Salim, S.Pi Anggota UPP