PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIDOTOPO
Jl. Sidodadi No. 2 Surabaya 60144
Telp. (031) 3767735

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDOTOPO

KOTA SURABAYA
NOMOR : 440/A.I.SP.0005.01/436.7.2.21/2017

TENTANG
INDIKATOR MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS
UPTD PUSKESMAS SIDOTOPO

KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDOTOPO,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan di unit
pelayanan publik di puskesmas Sidotopo, perlu disusun penetapan
indikator dan penilaian kinerja. di UPTD Puskesmas Sidotopo;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud perlu
ditetapkan dengan penetapan Kepala UPTD Puskesmas Sidotopo

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
3. Undang-Undang nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan Undang-Undang Republik Indonesia
nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
5. Republik Indonesia Nomor 1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal

KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIJUDAN

Menetapkan : PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDOTOPO KOTA
SURABAYA TENTANG PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN
KINERJA UPTD PUSKESMAS SIDOTOPO
drg. Toetik Winarjati
Pembina Tingkat I
NIP. 19620226 199303 2 002
KESATU : Menetapkan indikator mutu dan kinerja sebagaimana tercantum dalam
Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
penetapan ini.
KEDUA : Surat penetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal Februari 2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDOTOPO

dr. ITA MARDIANA PRIMAWATI

Pembina
NIP. 1964040919970320
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDOTOPO
Nomor : 440/A.I.SP.0005.01/436.7.2.21/2017
Tanggal : 23 Maret 2017

INDIKATOR MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS

A. Indikator Mutu Layanan Klinis (UKP)

No Jenis Layanan Indikator Mutu Klinis Standar

1. Rekam Medis dan 1. Kelengkapan penulisan identitas pasien 100%

Pendaftaran direkam medis
2. Setiap pasien yang membayar retribusi
perawatan diberi kwitansi
2. Poli Umum 1. Semua tenaga medis menggunaan APD 100%
pada saat menangani pasien.

3. Poli Gigi 1. Pasien kontrol dengan keadaan klinis yang 100%

lebih baik daripada sebelumnya
2. Ketepatan waktu pelayanan oleh petugas 100%
poli gigi
4. Poli KIA-KB 1. Melakukan ROT, MAP, dan IMT pada 100%
semua ibu hamil
2. Pengisian buku KIA secara lengkap oleh 100%
tenaga kesehatan
3. Melakukan KIE pada semua ibu hamil 100%
disetiap kunjungan
5. Poli Gizi Pemberian PMT Pemulihan pada Balita 100%
Gizi Kurang menjadi Naik Timbangannya
6. Unit Obat 1. Waktu pelayanan resep racikan/puyer 100%
maksimal 15 menit
2. Kesesuaian resep terhadap formularium
3. Kelengkapan form resep
7. Unit Laboratorium Keberhasilan pengambilan darah Vena 95%
pada pasien untuk satu kali sampling oleh
petugas Laboratorium
8. Pelayanan Kesling Ketepatan waktu pekayanan oleh petugas 100%
sanitasi

INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS DAN PENILAIANNYA

 Sangat Sangat
No Indikator Baik Cukup Kurang
Baik Kurang
Mencuci tangan memakai sabun
1 sebelum dan sesudah tindakan
medis
Menggunakan APD secara
2 lengkap pada waktu melakukan
tindakan medis

Senyum, santun, dan sapa saat

3 melakukan pelayanan kepada
pasien

Kepatuhan tenaga klinis terhadap

4
pelaksanaan SOP
Nilai 1. Sangat Kurang 3. Cukup 5. Sangat Baik
2. Kurang 4. Baik

Nilai maksimal :
17 – 20 Baik Sekali 5-8 Kurang
13 - 16 Baik 1-4 Sangat Kurang
9 – 12 Cukup

B. Indikator Administrasi dan Manajemen

N
JENIS PELAYANAN INDIKATOR MUTU ADMEN STANDAR
O
1 Lokakarya mini bulanan Lokmin bulanan dilakukan 100%
setiap bulan (12x dalam
satu tahun)

2 Manajemen Pengelolaan Membuat kartu inventaris 100%

barang dan Asset dan menempatkan di
masing - masing ruangan
3 Manajemen Keuangan Melaporkan hasil laporan 100%
keuangan kepada kepala
puskesmas

4 SP2TP Ketepatan pengumpulan 100%

laporan
 C. Indikator Mutu UKM (Upaya Kesehatan Masyarakat)

NO Jenis Layanan Indikator Mutu UKM Standar

1 Promkes Intervensi dan 100%
penyuluhan PHBS pada
rumah tangga
2 KIA-KB Persalinan oleh tenaga 100%
kesehatan yang
kompeten
3 P2P Penemuan suspek 100%
penderita TB paru
4 Perbaikan Gizi Balita Bawah Garis 100%
Merah
5 Kesling Pembinaan sanitasi 100%
perumahan dan dasar

KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDOTOPO

dr. ITA MARDIANA PRIMAWATI

Pembina
NIP. 196404091997032003