Anda di halaman 1dari 12

Chapter 29 Bab 29

Pityrisis Rubra Pilaris Pitiriasis Rubra Pilaris


Knut Shcakel Knut Schakel

 Kelainan kulit papuloskuamosa yang jarang


dan sering sembuh sendiri
 Penyakit ini disubklasifikasikan menjadi 6 tipe
termasuk bentuk herediter dan didapat.
 Bentuk herediter dari Pitiriasis Rubra pilaris
dihubungkan dengan mutasi gen CARD14,
penyebab bentuk yang didapat belum
diketahui.
 Ciri khasnya adalah papula hiperkeratotik
folikel yang menyatu menjadi plak bersisik,
berwarna oranye kemerahan, yang dapat
berkembang menjadi eritroderma dengan
gambaran pulau yang berbatas tegas pada kulit
yang normal.
 Membedakan pitiriasis rubra pilaris dari
psoriasis merupakan tantangan diagnostik
utama, terutama pada fase awal penyakit.
 Histopatologi, pemeriksaan ini menujukkan
bahwa hiperkeratosis, parakeratosis dan
ortokeratosis dalam bentuk pola kotak-kotak,
dengan diskeratosis akantolitik fokal.
 Pilihan- pilihan tatalaksana yang paling
berhasil adalah retinoid sistemik, metotreksat,
dan fotokemoterapi (Psoralen and Ultraviolet
A). dalam beberapa tahun terakhir biologic
blocking tumor necrosis factor- α dan
interleukin 12 ada 12-p40 terbukti efektif.

Pitiriasi rubra pilaris (PRP) adalah penyakit kulit


inflamasi yang langka pada remaja dan dewasa
dengan gambaran klinis yang khas dan evolusi
kronik yang sembuh sendiri.

Epidemiologi

Prevalensi pasti PRP tidak diketahui. Terhitung


sekitar 1 dari 5000 pasien baru dengan penyakit
kulit ini di Britania Raya. Di India, sekitar 1 dari
50,000 pasien ( pitiriasis rubra pilaris pada orang
India). Penyakit ini terjadi pada semuar ras dengan
ratio yang sama antara laki-laki dan perempuan.
Gambaran Klinis

PRP mengandung entitas yang berbeda dan


kebanyakan kasus sporadic dan memiliki etiologi
yang tidak diketahui. Sekitar 6,5% kasus PRP
adalah familial. Pada 1980, Griffiths
mengklasifikasikan PRP kedalam 5 tipe
berdasarkan onset dan usia, gambaran klinis dan
prognosis. Kategori Ke enam, terkait dengan HIV
ditambahkan di tahun berikutnya.
Tipe I (classic adult) adala subtype paling umum
and terjadi pada lebih dari 50% pada seluruh
kasus. Secara karakteristik, Tipe I PRP dimulai
dengan macula eritamatosa berbentuk patches
dengan papul hiperkeratotik folikular pada
sebagian atas badan. Kemudian penyakit ini
berkembang menjadi dermatitis scaling oranye
kekuningan sering menyebar menjadi eritroderma
generalis dalam periode sekitar 2 sampai 3 bulan.
Penanda diagnostic pada PRP adanya pulau
berbatas tegas pada kulit yang normal ( gambaran
taplak meja). Beberapa pasien berkembang
menajdi keratoderma kekuningan, difus yang
lunak pada telapak tangan dan kaki. Kuku biasanya
berubah pada pasien ini dan termasuk penebalan
lempeng kuku , pecah berdarah, and
hyperkeratosis subungual. Pada pasien dengan
keterlibatan wajah yang seragam, ektropion
sering berkembang.
Tipe II (atypical adult) PRP merupakan jenis yang
mengenai 5% patien PRP. Karakteritiknya berupa
gambaran atipikal morfologi dan berlangsung
selama lebih dari 20 tahun. Gambaran klinis
ditemukan icthyosiform scaling, area hiperkerosis
folikular dan rambut kepala yang jarang.
Perkembangan cephalocaudal yang diamati pada
tipe I tidak ada, kecenderungan pasien sedikti
untuk berkembang menjadi eritroderma.
Tipe III (classice Juvenile) adalah klinis bagian
kontra tipe I PRP pada anak. Mengenai 10 % pasien
PRP, dengan onset biasanya antara 5 sampai 10
tahun. Gambaran klinis mungkin lebih pendek
dengan clearing setelah 1 tahun.
Tipe IV (Circumscribed Juvenile) mengenaik
sekitar 25% pasien. Tipe ini biasanya bermanifes
pada anak prepubertas dan dewasa muda.
Digambarkan dengan plak hyperkeratosis
eritematosa berbatas tegas pada siku dan lutut,
menyerupai psoriasis lokalis. Lesi ini tidak
berkembang menjadi tipe classical yang lebih
luas. Palmoplantar keratoderma adalah
karaterisitik tipe IV PRP , dan bisa juga tidak ada.
Perkiraan remisi 3 tahun sekitar 32%.
Tipe V (Atipical Juvenile) PRP terjadi pada 5%
pasien dan karakteristiknya terkena pada awal
usia dan tentu saja kronis. Sebagain besar pasien
familial PRP termasuk dalam kategori ini. Pasien
baru-baru ini terbukti terjadi mutasi Gen CARD14,
gene yang mengkode Caspase Recruitment
Domain Family member 14(CARD14). Kelaianan Ini
bermanifes sebagai lesi hiperkeratosis folikular.
Beberapa pasien menunjukkan gambaran seperti
skeloderma yang mengenai tangan dan kaki.
Tipe VI (terkait HIV) di usulkan oleh Miralles dan
koleganya. Kasus terkait HIV bermanifes dengan
papul folikular dan penyumbatan folikular yang
menonjol. Lesi yang terdistribusi secara simetris
pada permukaan ekstensor seringkali berkembang
menjadi eritroderma. Manifestasi tambahan
termasuk akne congloblata, hidradenitis
supurativa, dan liken spinulosus.
Keterkaitan Pitiriasis Rubra Pilaris

Ada sebuah kaitan PRP dengan infeksi HIV,


mengusulkam sebagai tipe VI PRP. Pada
beberapa kasus, manifestasi PRP adalah tanda
awal dari infeksi HIV, dan respon klinis terjadi
dengan terapi antiretroviral. Banyak kerterkaitan
dengan infeksi, malignansi, dan penyakit
autoimun telah diperhatikan. Tetapi mungkin
terjadi secara kebetulan.
Etiologi dan Patogenesis

Etiologi dan pathogenesis PRP sporadic sulit


dipahami. Mekanisme pathogen berhubbungan
dengan infeksi, seperti infeksi saluran nafas atas,
dan infeksi HIV telah diusulkan. Pada tipe IV,
mutasi gen pada gen CARD14 berhubungan
dengan pewarisan autosomal dominan telah
diidentifikasi.

CARD14 diekspresikan dalam kulit dan


mengkodekan caspase recruitment domain
family member 14, yang diketahui sebagai
activator nuklir dari persinyalan factor-KB
Karenanya, kadar CARD14 meningkat pada
individu yang terkena PRP, dan P65 ditemukan
diaktifkan dikulit. Mutasi CARD14 juga telah
dijelaskan pada psoriasis yang sudah dikenal.
Sebuah studi dari 48 pasien yang memiliki
mutase putative CARD14. Studi kedua dari 61
pasien denga PRP sporadic tidak mengamati
mutasi CARD14
Oleh karena itu, mutase CARD14 mungkin jarang
terjadi pada kasus sporadis, dan mekanisme
alternative mungkin bertanggung jawab untuk
aktivasi sinyal factor KB yang diamati pada
pasien ini. Pada sampel lesi kulit PRP yang
berhasil diobati, dengan IL-12/ IL-23
ustekinumab, tingkat ekspresi yang diregulasi,
ditemukan untuk sebagian besar sitokin
proinflamasi bawaan, termasuk Tumor necrosis
factor (TNF), IL-16, IL-12, Il-23, dan IL 1β.
Diantara sel T Sitokin adaftif, peningkatan
sitokin TH 1, dan khususya, sitokin TH-17, IL-17A,
IL-17F dan IL-22 terlihat. Berdasarkan temuan
ini, PRP sekarang dapat diklasifikasikan sebagai
penyakit papuloskuamosa yang dihasilkan dari
aktivasi abnormal jalur inflamasi yang berbeda.
Walaupun PRP dan psoriasis memiliki gejala
klinis dan histopatologis dari kedua penyakir ini
berbeda. PRP sering mempengaruhi wajah,
memiliki penampilan khas berwarna salmon,
dengan pulau klasik pada kulit sehat diatas
batang tubuh, area yang berbeda dari
hiperkeraotsis folikel dan palmoplantar
hipertrofik berskuama.

Meskipun perubahan kuku terkait psoriasis,


tidak ada, lempeng kuku mungkin hipertofi.
Gambaran histologi psoriasis dengan
hipergranulosis, perpanjangan rete ridges,
dilatasi vascular, frekuensi tinggi neutrophil
yang bermaifestasi sebagai mikro-proses
Intraepidermal munro tidak dibagikan dengan
PRP, yang disertai dengan gambaran histologi
seperti parakeratosis dan horizontal dan vertical
bolak-balik, dan ortokeratosis, hipergranulosis,
penebalan rete ridges, hipergranulosis folikel,
pendebalan rete ridges, kurangnnya infiltrasi
neutrofilik, dan dilatasi vascular terbatas, namun
demikina, perbedaan antara PRP dan psoriasis
bisa sulit pada kasus individu.

Diagnosis

PRP biasanya merupakan diagnosis klinis


berdasarkan lesi kulit yang khas dan usia onset.
Psoriasis adalah diagnosis banding yang penting.
Manifestasi awal kulit kepala dapat menyerupai
dermatitis seboroik. Biopsy harus diambil dan
membantu membedakan PRP dan psoriasis.
Tentu saja klinis, manajemen prognosis tipe
dewasa klasik I sering sembuh dalam 3 tahun.
Pengulanagn diamati setelah periode penyakit
subklinis hingga 20% dari kasus tipe III umumnya
sembuh 1 sampai 2 tahun.
Prognosis yang kurang menguntungkan untuk
remisi dilaporkan untu varian atipikal tipe II dan
IV, meskipun beberapa kasus tipe IV membaik
pada remaja akhir pasien tipe IV PRP, yang
berhubungan dengan mutasi gen CARD14,
memiliki sedikit atau tidak ada kecenderungan
untuk menyelesaikan secara spontan. PRP
merespon dengan ragu-ragu terhadap regimen
pengobatan sistemik topical dan klasik yang
membuat menemukan terapi yang efektif untuk
PRP meanntang. Karena PRP adalah penyakit
yang jarang terjadi dengan durasi yang tidak
dapat diprediksi, melakukan penelitiian double
blind, terkontrol placebo yang membahas nilai
strategi perawatan sistemik individu sulit.
Rekomendasi pengobatan yang diterbitkan
bergantung pada hasil dari seri kasus kecil dan
kasus individu. Dari sudut pandang pasien,
kortikosteroid, dan asam salisilat dalam
kombinasi dengan retinoid oral, metotreksat, dan
penghambat Tumor necrosis factor (TNF),
dianggap paling membantu, semakin banyak
laporan yang menunjukkan peran biologik yang
menargetkan TNF-α , interleukin IL-2/ IL-23p40
atau anti IL 17 sebagai pilihan pengobatan lini
kedua yang berharga.

Pengobatan Topikal

Pilihan pengobatan local untuk PRP secara teratur


tidak cukup untuk mengendalikan penyakit dan
digunakan sebagai tambahan untuk terapi
sistemik. Seperti ini psoriasis, pengobatan
keratolitik klasik digunakan dimana
hiperkeratosis adalah tanda utama. untuk
meredam respons inflamasi local, kortikosteroid
topical seringkali awalnya digunakan dan dapat
diikuti oleh inhibitor kalsineurin topikal.
Lebih lanjut, analog vitamin D3 untuk
penghambatan berbagai aspek inflamasi kulit
dan proliferasi epidermis dengan peningkatan
keratinisasi normal berhasil digunakan untuk
pengobatan PRP. Namun, perkutan, resorpsi
analog vitamin D membatasi pengobatan tidak
lebih dari 30% permukaan tubuh.

Pengobatan Sistemik

sejauh ini, tidak ada terapi sistemik yang bekerja


untuk semua pasien PRP. Menemukan terapi
yang berhasil pada pasien dengan PRP. Mereka
memblok proliferasi keratinosit dan mengurangi
hiperkeratosis. Acitretin dan Isotretinoin ( 1-
2mg/kg/ hari) efektif, respon yang baik terhadap
Alitretinoin juga telah dilaporkan. Pada sebagian
besar pasien, penyakit bermanifestasi pada usia
dini. Walaupun isotretinoin terbukti efektif pada
pasien prapubertas, retinoid oral dapat
menyebabkan penutupan epifisis dan
hyperostosis prematur, dan harus digunakan
dengan hati-hati. Teratogenisitas merupakan
masalah penting lainnya dalam terapi retinoid
oral. Teratogenisitas juga dikenal sebagai efek
samping metotreksat, obat yang paling banyak
digunakan kedua untuk pengobatan PRP. Pada
kasus yang parah, metotreksat dapat
dikombinasikan dengan retinoid oral.

Psoralen dan Ultraviolet A (PUVA) dan efesien B


lainnya (UVB) atau broadband UVB dapat
berhasil. Namun karena PRP dapat diperburuk
oleh sinar UV, pemotretan harus dilakukan
sebelum memulai perawatan UV. Beberapa
penulis melaporkan tentang efek manfaat ester
asam fumarate. Fosfodiesterase 4-inhibitor
apremilast juga dapat menjadi pilihan
pengobatan. Sebagai pengobatan alternative,
anti TNF-α, anti IL-12/ IL-23p40 (Ustekinumab),
dan anti IL-17 telah digunakan dengan hasil yang
baik. Ada lebih dari 30 kasus yang dipublikasikan
dari pasien dengan PRP dewasa tipe I yang
berhasil diobati dengan anti-TNF.
Menariknya, ustekinumab efektif pada sejumlah
pasien PRP tipe I, pada pasien dengan PRP tipe IV.
Laporan hasil negatif yang kurang dilaporkan
ketika hasil pengobatan dipublikasikan sebagai
laporan kasus individu harus dipertimbangkan.
Pada beberapa pasien dengan PRP,
Photopharesis ekstrakorporeal telah digunakan
sukses. Bukti untuk penggunaan siklosporin,
glukokortikosteroid, azathioprine rendah. PRP
yang dikaitkan dengan infeksi HIV telah
merespon terapi antiretroviral tiga jenis. Daftar
opsi terapi saat ini (termasuk dosis obat) untuk
PRP yang digunakan pada dewasa dan anak-anak.