Manajemen Risiko Januari 2019

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rumah sakit sebagai sebuah industri di bidang kesehatan memiliki karakteristik tersendiri yang
serba padat, yaitu padat karya, padat modal, padat teknologi dan padat regulasi. Dengan kondisi tersebut,
tentunya rumah sakit tidak terlepas dari risiko terjadinya kesalahan dan kecelakaan dalam melayani pasien.
Untuk menjamin keselamatan pasien untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diinginkan (KTD), rumah
dakit perlu menerapkan upaya Manajemen Risiko.
Manajemen risiiko adalah upaya menganalisis sistem yang ada terhadap potensi kesalahan untuk
mencegah terjadinya insiden. Manajemen risiko merupakan suatu usaha terorganisir untuk
mengidentifikasi, menyusun prioritas risiko, menganalisis dan mengurangi potensi risiko yang mungkin
terjadi pada pasien, pengunjung, staff dan aset organisasi. Dengan manajemen risiko, Rumah Sakit dapat
menerapkan suatu desain kebijakan untuk mencegah terjadinya Adverse Event/Kejadian yang Tidak
Diinginkan dalam memberikan pelayanan kesehatan.
Berdasarkan Misi RSIA Mitra Plumbon Majalengka yaitu memberikan pelayanan dengan
mengedepankan mutu dan keselamatan pasien, untuk itu Komite Manajemen Risiko dan Mutu (KMRM)
RSIA Mitra Plumbon Majalengka melaksanakan kegiatan sesuai dengan program KMRM. Kegiatan ini
dilakukan di setiap unit kerja/instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan RS dan sebagai manajemen
kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Memberikan gambaran kegiatan manajemen risiko, peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan
keselamatan pasien di RSIA Mitra Plumbon Majalengka.
2. Tujuan Khusus
a. Dievaluasinya peningkatan mutu RSIA Mitra Plumbon Majalengka melalui pemantauan indikator
mutu dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan.
b. Dievaluasnya pelaksanaan program mutu spesifik lain yang dilakukan oleh tim/unit terkait dengan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
c. Dilvaluasinya kegiatan yang berkaitan dengan manajemen risiko
d. Didapatkannya rekomendasi dari Direktur RSIA Mitra Plumbon Majalengka mengenai pelaksanaan
program mutu dan penerapan keselamatan pasien di RSIA Mitra Plumbon Majalengka
e. Dievaluasinya kegiatan berkaitan dengan Kesehatan dan Keselamatan Kerja Karyawan RSIA Mitra
Plumbon Majalengka
Laporan Bulanan Komite Manajemen Risiko dan Mutu Periode Januari 2019 1
C. Ruang lingkup
Ruang lingkup penyusunan laporan kegiatan PMKP ini meliputi pelaksanaan pengukuran indikator mutu
pelayanan dan insiden yang dilakukan oleh tim dan unit terkait yaitu :
1. Laporan Implementasi Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (Tim PPI)
2. Laporan Indikator Keselamatan Pasien oleh Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Tim KPRS)
3. Laporan Pengukuran Indikator Mutu Unit Kerja/Instalasi:
4. Laporan Pelaksanaan Program Kesehatan dan Keselamatan Kerja Karyawan
BAB II
PELAKSANAAN KEGIATAN EVALUASI
Pelaksanaan kegiatan Evaluasi komite manajemen risiko dan mutu terdiri dari :
1. Mengumpulkan laporan bulanan dari unit terkait dengan mekanisme pengumpulan data yang ada. Setiap
unit melakukan pencatatan setiap kali pelaksanaan
2. Melakukan analisa laporan bulanan dari seluruh unit
3. Menyusun rencana tindak lanjut
4. Mereview program kegiatan bila perlu.
BAB III
LAPORAN IMPLEMENTASI PROGRAM PPI OLEH TIM PPI RSIA MITRA PLUMBON MAJALENGKA
PERIODE JANUARI TAHUN 2019
A. MONITORING PROGRAM PPI

1. Program Sterilisasi
Data :
Monitoring hasil pemantauan mutu sterilisasi dilakukan seminggu sekali berupa pemantauan steril
tape memenuhi syarat
Permasalahan :
Tidak ada
Analisa :
Tidak ada
Rekomendasi :
Tidak ada
Evaluasi :
Tidak ada
2. Program Monitoring Peralatan kadaluarsa

Data :
Daftar Alkes dan Obat dari Farmasi pada bulan Januari 2019 : ada beberapa obat yang mendekati
kadaluarsa. Stok obat kosong.
Penempatan :
Tidak ada masalah.
Analisa :
 Penempatan obat sesuai dengan First In First Out (FIFO)
Rekomendasi :
Monitoring penempatan obat
Evaluasi :
 Penempatan obat sudah sesuai FIFO
3. Program Melaksanakan Surveilans HAIs
a. Data kejadian Infeksi yang terjadi di RS selama bulan Januari 2019 :
Angka kejadian infeksi Plebitis 5 orang, jumlah pemasangan infuse 902 hari dalam satu bulan. Angka
kejadian phlebitis : 5,5 ‰ . Untuk kejadian ISK 0 ‰ dari 56 hari pemasangan kateter. Untuk angka
kejadian HAP 0 ‰ di semua unit kerja.
Angka Kejadian HAIs RSIA Mitra Plumbon Majalengka

Periode Januari 2019
4
Permil
0
Plebitis ISK HAP
Angka Kejadian HAIs 5.5 0 0
Keterangan Grafik: Angka kejadian Plebitis 5,5 ‰. Angka kejadian ISK 0 ‰ di semua unit kerja,
Untuk angka kejadian HAP 0 ‰ di semua unit kerja.
Angka Kejadian IDO di RSIA Mitra Plumbon Majalengka

0.8
0.6
IDO
0.4
0.2
0
Ranap 1 Ranap 2 Ranap 3 Poliklinik
Keterangan Grafik: Ada 36 tindakan operasi dengan angka kejadian IDO di bulan Januari 2019
adalah 0 % dari 28 operasi.
Angka Kejadian Plebitis RSIA Mitra Plumbon Majalengka
Periode November 2018 - Januari 2019
1000 902
836
800
614
600
400
200
4 6.5 4 4.7 5 5.5
0
Nov-18 Dec-18 Jan-19
Hari Infus Jumlah Plebitis Permil
Permasalahan :
Jumlah hari pemasangan infus pada bulan Januri 2019 paling tinggi daripada bulan November dan
Desember 2018. Jumlah kejadian plebitis bulan November dan Desember sama yaitu 4 kejadian,
sedangkan angka kejadian Plebitis bulan Januari 5 kejadian.
Analisa :
1. Mayoritas pasien ranap merupakan pasien pediatrik
2. Posisi pergerakan anak yang sering tidak bisa tenang
3. Plebitis yang terjadi karena akibat pemasangan infus disertai dengan adanya pemberian obat –
obatan.
4. Teknik aseptik kurang diperhatikan
5. Angka kejadian Desember paling rendah daripada November karena perbedaan pada jumlah
hari pemasangan infus.
Rekomendasi :
Sosialisasi ulang oleh IPCLN perihal
1. Lakukan Hand Hygine setiap 5 Moment nya
2. Lakukan pemasangan infus sesuai dengan SOP yang benar
3. Awasi tanda-tanda pleblitis
4. Lakukan pemasangan infuse secara aseptik
5. Mempertahankan pencapaian angka kejadian plebitis
Evaluasi :
Sosialisasi sudah dilakukan oleh IPCLN dan pada saat IPCN monitoring ke area perawatan
1. Sudah dilakuakan monitoring hand hygine
2. Sudah menggunakan alat pelindung diri sebelum melakukan tindakan keperawatan
3. Pemasangan infuse sudah dilakukan secara aseptik
4. Sudah dilakukan perawatan infus secara rutin
5. Angka kejadian plebitis tahun 2019 tetap atau menurun.
4. Program ICRA Bangunan (Infection Control Risk Assesment)

Data :
Tidak ada.
Permasalahan :
Tidak ada
Analisa :
Tidak ada
Rekomendasi :
Tidak ada
Evaluasi :
Tidak ada
5. Program hand hygiene

Data :
Tingkat kepatuhan cuci tangan petugas RSIA MPM di bulan Januari 2019 adalah sebagai berikut:
Kepatuhan Cuci Tangan RSIA Mitra Plumbon Majalengka

100
90
80
70
60
Axis Title
50
40
30
20
10
0
Dokter Perawat Tenaga Kesehat Lain
Kepatuhan Cuci Tangan 62 65 43
Keterangan Grafik: Tingkat kepatuhan hand hygine Dokter 62 %, Perawat 65 %, tenaga kesehatan
lain 43 %. Tingkat kepatuhan seluruh karyawan RSIA MPM 62 % bulan ini menurun 3 %
dibandingkan dengan bulan Desember 2018.
Angka Kepatuhan Cuci Tangan RSIA Mitra Plumbon Majalengka
68 68
63 65 63 65 65
70 62 62
60
45 45 43
50
40
30
20
10
0
Dokter Perawat NaKes Lain Rata-rata Kepatuhan Hand Hygiene
Permasalahan:
Five moment yang banyak dilakukan setelah kontak dengan pasien tetapi sebelum kontak dengan
pasien masih ada yang tidak melakukan. Kepatuhan menurun pada bulan Januari 2019 dan masih
belum memenuhi batas minimal kepatuhan yaitu 75 %.
Analisa :
Five moment yang sering tidak dilakukan sebelum kontak dengan pasien karena lupa dan terburu-
buru. Sosialisasi sudah dilakukan oleh tenaga IPCN namun belum maksimal.
Rekomendasi :
Sosialisasi ulang oleh IPCLN tentang five moment. Memaksimalkan peranan IPCLN dalam sosialisasi
dan monitoring kepatuhan cuci tangan. IPCN dan IPCLN melakukan sosialisasi berkala kepada seluruh
Karyawan RSIA Mitra Plumbon Majalengka.
Evaluasi :
Sosialisasi sudah dilakukan oleh IPCLN dan pada saat IPCN monitoring ke area perawatan.
1. Sudah dilakukan monitoring hand hygine
2. Melaksanakan five moment
6. Program penggunaan Alat Pelindung Diri
Data :
Kepatuhan Menggunakan APD di RSIA Mitra

Plumbon Majalengka Periode Januari 2019
70
60
50
40 APD
63
30
20
10
0
Petugas
Kererangan Grafik : Angka kepatuhan penggunaan APD petugas RSIA MPM adalah 63 %.
Kepatuhan Penggunaan APD di RSIA Mitra Plumbon Majalengka

100%
90%
80%
Persentase
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Kepatuhan Penggunaan
63% 63% 63%
APD
Permasalahan: Angka kepatuhan tetap pada bulan November 2018 sampai Januari 209, masih belum
memenuhi standar 75%.
Analisa :
1. Saat pemasangan infus tidak menggunakan Handscoon
2. Saat membersihkan linen tidak menggunakan Handscoon
Rekomendasi :
Sosialisasi ulang oleh IPCN dan IPCLN tentang penggunaan APD yang benar.
Evaluasi :
1. Monitoring penggunaan APD lebih sering
2. Kepatuhan penggunaan APD meningkat
7. Program menyuntik yang aman

Data: STAF YANG MELAKUKAN PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN
NO UNIT NAMA TINDAKAN TEKNIK MENYUNTIK YANG AMAN
1 Ranap Bd. Kresna Menyuntik Sesuai Prosedur SPO
2 Ranap Zr. Aan Menyuntik Sesuai Prosedur SPO
3 Ranap Bd. Yunita Menyuntik Sesuai Prosedur SPO
4 IGD Bd. Dewi Menyuntik Sesuai Prosedur SPO
5 IGD Zr. Kusniawati Menyuntik Sesuai Prosedur SPO
6 Ranap Zr. Windy Menyuntik Sesuai Prosedur SPO
7 Ranap Bd. Anne Menyuntik Sesuai Prosedur SPO
8 Ranap Zr. Nok aan Menyuntik Sesuai Prosedur SPO
9 Ranap Bd. Nabila Menyuntik Belum Sesuai prosedur SPO
10 IGD Br. Iwan Menyuntik Belum Sesuai prosedur SPO
11 Ranap Zr. Ayu Menyuntik Belum Sesuai prosedur SPO
12 Ranap Zr. Darsinih Menyuntik Belum Sesuai prosedur SPO
13 Ranap Zr. Siska Menyuntik Belum Sesuai prosedur SPO
DATA STAF YANG MELAKUKAN PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN

Permasalahan :
Belum seluruh petugas sudah melakukan Prosedur menyuntik yang aman sesuai dengan SPO.
Analisa:
Belum menerapkan prosedur menyuntik yang aman walaupun sudah mengetahui prosedur yang
benar.
Rekomendasi :
Terus lakukan sosialisasi oleh IPCN dan IPCLN
Evaluasi :
Seluruh petugas melakukan prosedur menyuntik sesuai SPO.
8. Monitoring Penggunaan Ruang Isolasi
Pada bulan Desember ada kasus pasien dengan diagnosa TB paru ditempatkan di ruang isolasi.
Permasalahan:
 Ruagan sudah mulai sering tertutup
Analisa :
 Keluarga pasien belum memahami tentang penularan penyakit
Rekomendasi :
 Sosialisasi kepada keluarga pasien lebih sering
Evaluasi :
1. Pintu Ruang isolasi selalu tertutup
2. Keluarga pasien memahami pentingnya penularan penyakit
9. Tingkat kepatuhan ketepatan penanganan linen infeksius

Pemantauan protap infeksius :
Kepatuhan Penanganan Linen Infeksius di RSIA Mitra

Plumbon Majalengka Periode Januari 2019
75
80
70
60
50 Penanganan linen
40
30
20
10
0
Petugas
Keterangan grafik : tingakat kepatuhan penangan linen infeksius bulan Desember 2018 adalah 75 %.
Angka Kepatuhan Penanganan Linen Infeksius
di RSIA Mitra Plumbon Majalengka
80
70
Persentase
60
50
40
30
20
10
0
Oct-18 Nov-18 Dec-18
Oct-18 Nov-18 Dec-18
Kepatuhan 78 78 75
Permasalahan:
Petugas terkadang tidak menggunakan Alat Pelindung Diri saat mengangkut linen infeksius. Terjadi
penurunan angka kepatuhan pada bulan Januari 2019. .
Analisa :
Petugas tidak menggunakan APD
Tidak melakukan hand hygiene
Rekomendasi :
Sosialisasi tentang penggunaan APD saat menangani linen oleh IPCN dan IPCLN
Evaluasi :
Setelah disosialisasi
1. Dilakukan moniroring penanganan linen infeksius
2. Petugas menggunakan APD
3. Angka kepatuhan meningkat
10. Monitoring pembuangan sampah infeksius, cairan tubuh
Data:
NO TANGGAL RUANGAN Kepatuhan Kepatuhan
Desember 2018 Januari 2019
1. 5 dan 27 November 2018 IGD 71,5 % 71,5 %
2. 6 dan 28 November 2018 Ranap 1 71,5 % 71,5 %
5. 23 November 20 18 Intensif 71,5 % 85,7 %
6. 28 November 2018 OK 85,7 % 85,7 %
7. 17 dan 28 November 2018 Laboratorium 64 % 85,7 %
8. 23 November 2018 VK 71,5 % 71,5 %
9. 8 dan 19 November 2018 Radiologi 78,5 % 85,7 %
Permasalahan :
Kepatuhan pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh meningkat di unit Ranap 3, Intensif,
Laboratorium, Radiologi. Angka kepatuhan tetap di unit IGD, Ranap 1, Ranap 2 dan VK.
Analisa :
1. Tempat sampah penuh
2. Tempat sampah tidak ada plastik kuning atau hitam
Rekomendasi:
 Sosialisasi ulang oleh IPCN tentang jenis-jenis sampah
Evaluasi :
Sosialisasi sudah dilakukan oleh IPCN
1. Monitoring kepatuhan pembuangan limbah
2. Angka kepatuhan meningkat
11. Monitoring penanganan benda tajam dan jarum

NO RANAP YANG DI CAPAIAN KESESUAIAN CAPAIAN KESESUAIAN
MONITORING DESEMBER 2018 JANUARI 2019
1. Ranap 1 80 % 78,5 %
2 Ranap 2 90 % 80 %
3 Ranap 3 100 % 100 %
4 IGD 80 % 78,5 %
5 Laboratorium 90 % 90 %
Permasalahan :
Tidak ada
Analisa :
Kepatuhan penanganan bulan Januari menurun di Ranap 1, Ranap 2, IGD pada bulan Januari 2019
menurun dibandingkan bulan Desember 2017.
Rekomendasi:
Sosialisasi ulang oleh IPCN tentang penanganan benda tajam dan jarum
Evaluasi :
Sosialisasi sudah dilakukan oleh IPCN
Angka kepatuhan meningkat
DATA STAF YANG TERTUSUK JARUM

Kejadian petugas tertusuk jarum :
Tidak ada
Analisa:
Tidak ada
Rekomendasi :
Tidak ada
Evaluasi :
Tidak ada
12. Pemeliharaan AC
Data ruangan yang dilakukan maintenance bulan November 2018:
RUANGAN YANG DIAWASI IMPLEMENTASI PEMELIHARAAN AC
ISOLASI 07 Desember 2018
HCU 15 November 2018
PERI SAKIT 07 Desember 2018
OK 25 Desember 2018
VK 07 Desember 2018
IGD 15 Desember 2018
Permasalahan :
Tidak ada
Analisa :
Sudah terlaksana maintenance AC pada bulan Desember 2018.
Rekomendasi :
Dilakukan secara berkala pemeilharaan AC di unit khusus.
Evaluasi :
Dilakukan penjadwalan 1 bulan untuk 1x dilakukan pengecekan maintenance dan pembersihan
AC berkoordinasi dengan teknisi internal.
13. Program PPI Pengunjung

Data :
Tidak ada
Materi :
Tidak ada
Permasalahan : tidak ada
Analisa : tidak ada
Rekomendasi : tidak ada
Evaluasi : tidak ada
14. Program Orientasi karyawan baru

Data : tidak ada
Materi : tidak ada
Permasalahan : tidak ada
Analisa : tidak ada
Rekomendasi : tidak ada
Evaluasi : tidak ada
BAB IV
LAPORAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN OLEH TIM KPRS
RSIA MITRA PLUMBON MAJALENGKA
PERIODE JANUARI 2019
PENCAPAIAN BULAN
NO. INDIKATOR STANDAR
11 KET. 12 KET. 01 KET.
1. Ketepatan Identifikasi Pasien 100% 100% Tercapai 100% Tercapai 100% Tercapai
2. Peningkatan komunikasi 100% 100% Tercapai 50% Tidak 48% Tidak
efektif dengan menggunakan Tercapai Tercapai
teknik CABAK
3. Peningkatan keamanan obat 100% 100% Tercapai 100% Tercapai 100% Tercapai
yang perlu diwaspadai (High
Alert Medication)
4. Kepastian tepat lokasi, tepat 100% 100% Tercapai 100% Tercapai 100% Tercapai
prosedur, tepat pasien
operasi
5. Pengurangan risiko infeksi 100% 65% Belum 65% Belum 62% Belum
terkait pelayanan kesehatan Tercapai Tercapai Tercapai
(Hand Hygiene)
6. Pengurangan risiko pasien 100% 100% Tercapai 100% Tercapai 100% Tercapai
jatuh
Berdasarkan data pada tabel di atas dapat disimpulkan bahwa target indikator ketepatan identifikasi pasien;
peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai dan peningkatan komunikasi efektif dengan
menggunakan teknik CABAK; pengurangan risiko pasien jatuh telah tercapai. Indikator pengurangan risiko
infeksi terkait pelayanan kesehatan (Hand Hygiene) belum mencapai target dan terjadi penurunan setiap
bulannya. Perlu dilakukan upaya-upaya untuk meningkatkan capaian indikator ini.
1. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
Ketepatan Identifikasi Pasien
100
80
Persentase
60
40
20
CAPAIAN
0
Nov-18 TARGET
Dec-18
Jan-19

TARGET 100 100 100
CAPAIAN 100 100 100
Interpretasi :
Riset ketepatan memakai gelang identitas pasien di ruang rawat inap dilaksanakan dengan tujuan
tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien. Mencegah terjadinya kesalahan
identifikasi pasien, kesalahan prosedur, kesalahan medikasi, kesalahan transfusi, dan kesalahan
pemeriksaan diagnostik.
Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di dalam organisasi kesehatan.
Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu risiko paling serius terhadap keselamatan
pasien. Gelang identitas pasien merupakan hal prinsip yang harus dimiliki ketika melaksanakan
identifikasi.
Formula yang dipakai dalam riset ini adalah jumlah pasien rawat inap baru yang terpasang gelang
identitas dengan tepat dan benar dalam satu bulan (pasien) : jumlah seluruh pasien rawat inap baru
dalam bulan yang sama (pasien) x 100% = ___% dengan target 100%.
Berdasarkan data diatas dapat dilihat bahwa pencapaian target tetap stabil dari November 2018
sampai Januari 2019 mencapai target yang ditetapkan yakni 100%. Bulan Januari 2019 target capaian
identifikasi pasien juga masih dalam capaian target sebesar 100%. Untuk selanjutnya, indikator ini
direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Rekomendasi yang diusulkan oleh Komite Manajemen Risiko dan Mutu antara lain adalah
sosialisasi yang berkesinambungan kepada seluruh petugas akan pentingnya pemasangan gelang
identitas pasien serta termasuk penyampaian kegunaan gelang identitas tersebut kepada pasien atau
keluarga pasien yang dirawat. Serta pengecekan gelang pasien rawat inap oleh setiap petugas yang
berdinas di rawat inap. Apabila terjadi gelang yang terlepas, atau pemindahan gelang karena
pemindahan lokasi Intravena cathether, segera dipasangkan gelang baru agar proses identifikasi pasien
setiap sebelum tindakan dapat berjalan dengan baik.
2. PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF DENGAN MENGGUNAKAN TEKNIK CABAK
PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF DENGAN MENGGUNAKAN TEKNIK CABAK
100%
80%
Persentase
60%
40%
20%
CAPAIAN
0%
Nov-18 TARGET
Dec-18
Jan-19

TARGET 100% 100% 100%
CAPAIAN 100% 50% 48%
Interpretasi:
Riset ketepatan melakukan CABAK saat menerima instruksi verbal melalui telepon dilaksanakan
dengan tujuan tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dengan prosedur
read back dalam proses instruksi verbal atau via telepon ditandatangani oleh pemberi instruksi dalam
waktu 1 x 24 jam di ruang rawat inap.
Prosedur CABAK adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan
benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi
bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf alfabet instruksi
obat sound a like.
Formula yang dipakai dalam riset ini adalah jumlah prosedur read back dalam proses instruksi
verbal ditandatangani oleh pemberi instruksi dalam waktu 1 x 24 jam (kali) : jumlah seluruh prosedur
read back dalam proses instruksi verbal yang terdokumentasi (kali) x 100% = ___%dengan target 100%.
Berdasarkan data diatas dapat dilihat bahwa capaian memenuhi target yaitu 100 % bulan
November 2018, menurun pada bulan Desember 2018 dan Januari 2019 Diharapkan pada bulan
berikutnya target pencapaian meningkat. Untuk selanjutnya, indikator ini direkomendasikan terus
dipantau secara rutin setiap bulan oleh Tim Keselamatan Pasien dengan terus melaksanakan kegiatan
peningkatan sesuai dengan metoda PDCA.
sosialisasi yang berkesinambungan kepada seluruh petugas akan pentingnya prosedur CABAK,
terutama dokter pemberi instruksi. Melakukan sosialisasi kepada dokter DPJP agar senantiasa
mengingat untuk mengisi dan mengkonfirmasi isi Formulir Perintah Lisan. Serta tidak mengembalikan
Catatan Medik ke Bagian Rekam Medik sebelum ditanda tangani oleh pemberi instruksi.
3. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATION)
PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

(HIGH ALERT MEDICATION)
100%
80%
Persentase
60%
40%
20% TARGET
CAPAIAN
0% CAPAIAN
Nov-18 TARGET
Dec-18
Jan-19

TARGET 100% 100% 100%
CAPAIAN 100% 100% 100%
Interpretasi :
Riset kepatuhan penyimpanan KCL pekat injeksi dengan labelisasi high alert di ruang rawat inap
dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
dalam penyimpanan KCL injeksi dengan labelisasi obat high alert.
Obat elektrolit pekat/KCL merupakan obat hight alert yang mana pemberian dan penyimpanan
dilakukan dengan pemantauan khusus dan ketat.
Formula yang dipakai dalam riset ini adalah jumlah obat KCL injeksi yang diberi label high alert
sesuai standar oleh farmasi dalam satu bulan (pcs) : jumlah seluruh obat KCL injeksi yang diberi label
high alert yang dipantau dalam bulan yang sama x 100% = ___%.
Berdasarkan data diatas dapat dilihat bahwa pencapaian target bulan November 2018 adalah
100%. Dan angka capaian masih stabil 100% pada Desember 2018 sampai Januari 2019. Dapat
disimpulkan bahwa seluruh obat High Alert telah ditempeli stiker identifikasi High Alert. Capaian ini
digharapkan dapat dipertahankan pada bulan-bulan berikutnya. Untuk selanjutnya, indikator ini
direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh Tim Keselamatan Pasien dengan terus
melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai dengan metoda PDCA.
sosialisasi yang berkesinambungan kepada seluruh petugas akan pentingnya sistem penyimpanan KCL
pekat injeksi dengan labelisasi high alert di ruang rawat inap.
4. KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI
KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI
100
80
Persentase
60
40
20 CAPAIAN
TARGET
0 TARGET
Nov-18 CAPAIAN
Dec-18
Jan-19

CAPAIAN 100 100 100
TARGET 100 100 100
Interpretasi :
Riset marking dan surgical checklist dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya kepedulian dan
ketelitian operator bedah terhadap keselamatan pasien sebelum tindakan operasi. Site marking yang
dimaksud adalah tindakan pemberian tanda identifikasi khusus pada area yang memiliki dua sisi untuk
penandaan sisi kanan atau kiri pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dengan prosedur yang
tepat dan benar.
Surgical site marking yang tepat dan benar akan meminimalkan resiko insiden salah tempat
operasi, meminimalkan resiko insiden prosedur yang salah dan menginformasikan serta membimbing
ahli bedah untuk melaksanakan operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana.
Formula yang dipakai dalam riset ini adalah jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking
dengan tepat dan benar dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan
operasi dalam bulan yang sama (orang) x 100% = ___%
Berdasarkan data diatas dapat dilihat bahwa pencapaian target pada bulan November 2018
sampai Januari 2019 capaian memenuhi target yaitu 100%. Indikator ini direkomendasikan untuk terus
dipantau secara rutin setiap bulan oleh Tim Keselamatan Pasien dengan terus melaksanakan kegiatan
sosialisasi yang berkesinambungan kepada seluruh petugas yang terlibat dalam pelaksanaan prosedur
pembedahan di kamar operasi, dan pemahaman yang lebih lanjut bahwa marking dan surgical check
list merupakan salah satu komponen penting dalam sasaran keselamatan pasien.
5. PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN (HAND HYGIENE)
Angka Kepatuhan Hand Hygiene

100%
90%
80%
70%
Persentase
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
CAPAIAN 100% 100% 100%
TARGET 65.0% 65.0% 62.0%
Interpretasi:
Riset angka kepatuhan hand hygiene oleh tenaga kesehatan dilaksanakan dengan tujuan
tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien di ruang rawat inap dari penularan
mikroorganisme penyebab infeksi.
Formula yang dipakai dalam riset ini adalah dengan mencatat jumlah aksi (action) hand hygiene :
jumlah kesempatan (oportunities) dilakukannya hand hygiene x 100% =___% dengan target 100%.
Berdasarkan data terjadi penurunan angka kepatuhan pada bulan Januari 2019 sebanyak 3 %.
Kepatuhan tetap belum memenuhi batas minimal angka kepatuhan yaitu 75%. Hal tersebut
dikarenakan masih kurangnya kepatuhan tindakan hand hygiene pada petugas di RSIA Mitra Plumbon
Majalengka dan kurangnya sosialisi berkala dari tenaga IPCN dan IPCLN. Indikator ini direkomendasikan
untuk terus dipantau secara rutin tiap bulan oleh Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI).
sosialisasi yang berkesinambungan kepada seluruh petugas dalam menerapkan 6 langkah cuci tangan
daalam five moments untuk mencegah dan mengendalikan infeksi.
6. PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH
PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH
100
80
Persentase
60
40
20 TARGET
CAPAIAN
0 CAPAIAN
Nov-18 TARGET
Dec-18
Jan-19

TARGET 100 100 100
CAPAIAN 100 100 100
Interpretasi :
Riset angka pasien jatuh di ruang rawat inap dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya pelayanan
keperawatan yang aman bagi pasien di ruang rawat inap yang bebas dari insiden pasien jatuh. Pasien
jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat
tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan
pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera. Perawat bertanggung
jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan
untuk meminimalkan resiko. Telah dilakukan intervensi terhadap pasien dengan risiko jatuh yaitu
dengan tindakan pencegahan umum maupun khusus sesuai dengan kategori risiko jatuh.
Formula yang dipakai dalam riset ini adalah dengan mencatat jumlah pasien baru yang dilakukan
assessment awal risiko jatuh (orang) : jumlah seluruh pasien baru (orang) = ___% dengan target 100%.
Dari bulan November 2018 sampai Januari 2019 identifikasi terhadap pasien jatuh stabil pada angka
capaian 100%. Walaupun telah mencapai target, indikator ini direkomendasikan untuk terus dipantau
secara rutin setiap bulan oleh Tim Keselamatan Pasien dengan terus melaksanakan kegiatan
sosialisasi yang berkesinambungan kepada seluruh petugas yang terlibat dalam pencatatan dan
pelaporan pasien jatuh, pelaksanaan supervisi yang ketat untuk menghindari terjadinya kasus pasien
jatuh, dan pemberian stiker kuning bertuliskan “Fall Risk” pada gelang pasien untuk semua pasien
dengan risiko jatuh tinggi.
BAB V
LAPORAN PENGUKURAN INDIKATOR MUTU INSTALASI
A. Instalasi Farmasi
1. Pengukuran Mutu (Indikator Klinis)
PENCAPAIAN (%)
No Jenis Indikator Target BULAN (2019)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Ketersediaan
1 obat alkes 100%
emergency
Waktu tunggu obat jadi
pelayanan maksimal
obat di rawat 30 menit,
2 jalan obat
racikan
maksimal
60 menit
Obat high alert <1%
yang
3 ditemukan di
ruang
perawatan
umum
Obat high alert <1%
4 yang belum
dilabelisasi
Peresepan <1%
5 obat di luar
formularium
Kejadian 0
6 kesalahan
pemberian
obat
7 Antibiotik
<10%
kultur > 7 hari
8 Reaksi Obat < 1%
2. Identifikasi Resiko dan Insiden yang Terjadi Di IFRS
No Identifikasi Resiko Kategori Resiko Kejadian
1 Kesalahan penyerahan obat pada pasien KPC/KNC/KTD Tidak terjadi

rawat jalan
2 Kesalahan penyerahan obat pada pasien KPC/KNC Tidak terjadi
rawat inap
3 Kelebihan/kekurangan penyerahan obat KPC/KNC Tidak terjadi
pada pasien rawat jalan
4 Kelebihan/kekurangan penyerahan obat KPC/KNC Tidak terjadi
pada pasien rawat inap
5 Kelebihan / kekurangan dalam input obat KPC Tidak terjadi
pada pasien rawat inap
6 Kelebihan / kekurangan dalam input obat KPC Tidak Terjadi
pasien rawat jalan
7 Kesalahan dalam input obat KPC Tidak terjadi
8 Kesalahan dosis obat KPC/KNC/KTC/KTD Tidak terjadi
9 Penggunaan antibiotik ganda KPC/KNC Tidak terjadi
10 Kesalahan dalam menulis nama pasien KPC Tidak terjadi
oleh dokter
11 Reaksi alergi obat KTD Tidak terjadi
12 Tulisan tangan yang tidak terbaca pada KPC Tidak terjadi
penulisan resep
13 Persediaan obat yang tidak lengkap KPC Tidak terjadi
14 Kebakaran KTD Tidak terjadi
15 Gempa bumi KTD Tidak terjadi
Keterangan :
KNC : Kejadian Nyaris Cidera
KTD : Kejadian Tidak Diinginkan
KTC : Kejadian Tidak Cidera
KPC : Kejadian Potensi Cidera
3. Insident Report
Tanggal Kejadian /insiden Kategori

- - -
B. Instalasi Radiologi
1. Pengukuran Indikator Peningkatan Mutu
PENCAPAIAN (%)
No Jenis Indikator Target BULAN (2019)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Kejadian salah
1 0% 0
jenis pemeriksaan
Kejadian salah
2 0% 0
identifikasi Pasien
Angka Kejadian
3 0% 0
Pasien Jatuh
Insiden hasil
radiologi kritis
4 0% 0
yang tidak
dilaporkan
Pengulangan hasil
5 < 2% 0
ekpertise
Pelaporan
6 <2% 0
kerusakan alat
Angka Kegagalan
7 <2% 1,06
Film
Berdasarkan instalasi Radiologi pada bulan Januari 2019 seluruhnya tercapai.
2. Pelaporan Kejadian yang tidak diharapkan :

a. Tidak ada Kejadian salah jenis pemeriksaan
b. Tidak ada kejadian Kejadian salah identifikasi Pasien
c. Tidak ada kejadian Kejadian Pasien Jatuh
d. Tidak terjadi kerusakan alat
e. Jumlah kegagalan film sesuai target yaitu <2 % dari total pemakaian film
C. Instalasi Gizi
1. Sasaran Mutu Instalasi Gizi
PENCAPAIAN (%)
Tar
No Jenis Indikator BULAN
get
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Ketepatan
1 pemberian makan >90% 100
pasien
Sisa porsi makan

2 <20% 21,8
pasien
Ketepatan diet
3 100% 100
pasien
Ketaatan
4 100% 90
penggunaan APD
kerusakan <3% 0,4

5
kehilangan <3% 0
Komplain
6 0 0
pelanggan
Kejadian ED pada
7 bahan makan 0 0
kering
Berdasarkan instalasi Gizi pada bulan Januari sampai Januari 2019 indikator mutu yang belum tercapai
adalah sisa porsi makan pasien. Perlu evaluasi dari Instalasi Gizi mengenai menu dan porsi makan pasien.
Diharapkan bulan berikutnya seluruh sasaran mutu tercapai.
2. PENGELOLAAN KEGIATAN KESELAMATAN PASIEN
NO RISIKO KEJADIAN
1. Salah pasien Tidak terjadi

2. Salah diet Tidak terjadi
D. Instalasi Laboratorium
1. Pengukuran Mutu (Indikator Klinis)
PENCAPAIAN (%)
TAR
No INDIKATOR BULAN
GET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Kerusakan ( trouble )
peralatan <2% 0
2 Kesalahan Penginputan
Hasil Pemeriksaan Pada 0 0
LIS
3 Kesalahan pasien saat
dilakukan pengambilan 0 0
Spesimen
4 Kesalahan pemberian
Identitasi pada wadah 0 0
Spesimen Pasien
5 Kesalahan Interpretasi
Hasil Pemeriksaan 0 0
Laboratorium
6 Kesalahan pemeriksaan
karena salah membaca 0 0
intruksi
7 Hasil Pemeriksaan Kritis
yang tidak di sampaikan 0 0
segera
8 Angka kesalahan
penyerahan hasil 0 0
9 Waktu tunggu hasil

pelayanan laboratorium ≥90% 99,53
sesuai standar
10 Kejadian tertusuk jarum 0 0
11 Angka spesimen yang
tidak diber identitas 0 0
12 Angka insiden hasil kritis

yang tidak dilaporkan 0 0
segera
13 Angka kejadian tertusuk
jarum 0 0
Berdasarkan hasil pengukuran mutu instalasi Laboratorium pada bulan Januari 2019 seluruh sasaran
mutu tercapai.
2. Identifikasi Resiko dan Insiden yang Terjadi Di Instalasi Laboratorium
No Identifikasi Resiko Kategori Resiko Kejadian
1 Kesalahan dalam pengambilan sample KTC/KTD Tidak terjadi

pasien rawat jalan
2 Kesalahan dalam pengambilan sample KTC/KTD Tidak terjadi
pasien rawat inap
3 Kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan KNC/KTC/KTD Tidak terjadi
laboratorium pasien rawat jalan
4 Kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan KNC/KTC/KTD Tidak terjadi
laboratorium pasien rawat Inap
5 Angka Insiden hasil kritis yang tidak KNC/KTD Terjadi 1x
dilaporkan segera
6 Kebakaran KTD Tidak terjadi
7 Gempa bumi KTD Tidak terjadi
Keterangan :
KNC : Kejadian Nyaris Cidera
KTD : Kejadian Tidak Diinginkan
KTC : Kejadian Tidak Cidera
KPC : Kejadian Potensi Cidera
3. Insident Report
Tanggal Kejadian /insiden Kategori
- - -
E. Instalasi Rekam Medik
Sasaran Mutu
PENCAPAIAN (%)
No INDIKATOR TARGET BULAN (2018)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Keterlambatan 90%
penyediaan status di (dokumen
90
rawat jalan RM tersedia
< 10 menit)
2. Kejadian kesalahan 0
dalam distribusi status 0
penginputan nama saat 0
pendaftaran
0
filling
6. 100%
Laporan Rumah Sakit
(terkirim <= 0
(RL)
tgl 10)
7 Kelengkapan pengisian
rekam medik 24 jam 100% 34,
setelah selesai lengkap 48
pelayanan
8 Kelengkapan informed 100% (IC
concent (IC) lengkap)
9 Laporan 10 besar
100% 100
penyakit rawat inap
10 Laporan 10 besar
100% 100
penyakit rawat jalan
Berdasarkan data instalasi Rekam Medik pada bulan Januari-2019 indikator mutu yang belum
memenuhi target yaitu Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan, dan
kelengkapan informed consent yang belum terdata. Diperlukan kerjasama dengan DPJP serta perawat dinas
untuk melengkapi informed consent dan melengkapi rekam medis <24 jam.
F. Instalasi Rawat Jalan
1. Pengukuran indikator klinis
PENCAPAIAN (%)
No INDIKATOR TARGET BULAN (2018)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Kepuasan
>75% 0
Pelanggan
2. Waktu tunggu
pelayanan Rawat ≥80% 78
Jalan
3. Kelengkapan
rekam medis ≥90% 79
rawat jalan
4. Ketidakhadiran
dokter dalam <20% <20
berpraktek
5. Keterlambatan
Dokter Dalam <20% <20
berpraktek
6. Angka kejadian
0 0
pasien jatuh
7. Angka Kejadian
0 0
tertusuk jarum
8. Angka Kejadian
salah identifikasi
0 0
pemberian obat /
tindakan
Berdasarkan instalasi rawat jalan pada bulan Januari 2019 indikator mutu rawat jalan belum
memenuhi target pada waktu tunggu pelayanan rawat jalan dan kelengkapan medis rawat jalan.

PELAPORAN INSIDEN
Pada bulan Januari 2019 tidak terdapat kejadian insiden pasien safety
Pada bulan Januari 2019 tidak terdapat insiden keselamatan kerja
G. Instalasi Rawat Inap
1. Pengukuran Indikator Klinis
Pencapaian (%)
Target
NO INDIKATOR Bulan
(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Angka kejadian Pasien

0 0
Jatuh
2 ∑ Kejadian pulang paksa <5% 7,7
3 Kepuasan Pelanggan
>75% 0
Rawat Inap
4 Angka salah pemberian
0 0
obat
5 angka kejadian tertusuk
0 0
jarum
6 angka kejadian pasien
0 0
tanpa gelang identitas
pengkajian awal
7 asesment medis dan
100% 100
keperawatan dalam 24
jam
Pendokumentasian
8 perintah lisan yang 100% 48
diverifikasi
9 kelengkapan informed
100% 90
consent
10 Kematian pasien > 48 Jam <3% 3
11 Kuesioner kepatuhan
>75% 100
identifikasi pasien
12 Angka kejadian salah
0 0
pemberian transfusi
Berdasarkan instalasi rawat inap pada bulan Januari 2019 indikator yang belum tercapai yaitu jumlah
kejadian pulang paksa yang melebihi target. Perlu koordinasi dengan DPJP dan pasien agar angka kejadian
pulang paksa tidak tinggi. Kepuasan pelanggan bulan Januari tidak terdokumentasi. Pendokumentasian
perintah lisan yang diverifikasi belum memenuhi target capaian. Perlu komunikasi dan koordinasi dengan
DPJP.
2. PENGELOLAAN KEGIATAN KESELAMATAN KERJA
KEJADIAN BULAN
No Resiko Kategori
1 2
1 Insiden pasien jatuh KTD Tidak terjadi Tidak terjadi
2 Insiden infus blong KTD Tidak terjadi Tidak terjadi
3 Insiden trauma elektrik KTD Tidak terjadi Tidak terjadi
4 Insiden kesalahan jumlah pemberian obat KNC/KTC/KTD Tidak terjadi Tidak terjadi
Insiden kesalahan pemberian informasi kepada
5 KPC/KNC/KTD Tidak terjadi Tidak terjadi
dokter
6 Insiden kesalahan cara pemberian obat KNC/KTC/KTD Tidak terjadi Tidak terjadi
7 Insiden kesalahan dosis obat KNC/KTC/KTD Tidak terjadi Tidak terjadi
8 Insiden kesalahan pencampuran obat KNC/KTC/KTD Tidak terjadi Tidak terjadi
9 Insiden kesalahan sampling KNC/KTC/KTD Tidak terjadi Tidak terjadi
Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat
10 KNC/KTC/KTD Tidak terjadi Tidak terjadi
pengambilan sample
Insiden ketidak tepatan teknik pengambilan
11 KNC/KTD Tidak terjadi Tidak terjadi
sample darah
Insiden kesalahan persiapan pemeriksaan
12 KPC/KTC/KTD Tidak terjadi Tidak terjadi
penunjang
13 Insiden kesalahan persiapan operasi KTD Tidak terjadi Tidak terjadi
14 Insiden luka bakar akibat buli-buli panas KTD Tidak terjadi Tidak terjadi
H. Instalasi Gawat Darurat
1. SASARAN MUTU
TARGET PENCAPAIAN (%)

NO SASARAN
BULAN (2019)
(% )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Kualifikasi SDM untuk
100 100
kegawatdaruratan
2 Angka kejadian pasien
0 0
jatuh
3 Kepuasan Pelanggan
>75 -
pada Gawat Darurat
4 Waktu tunggu pasien di
IGD untuk masuk ke
ruang perawatan < 2 100 100
jam setelah diberikan
formulir rawat inap
5 Angka kejadian
tertusuk jarum pada
0 0
pegawai yang bertugas
di IGD
6 Kelengkapan Assesmen
100 100
awal pasien emergency
7 Kecepatan pelayanan
> 80 89
ambulance 30 menit
8 Angka kejadian salah
identifikasi pemberian 0 0
obat / tindakan
Berdasarkan instalasi gawat darurat pada bulan Januari 2019 hampir seluruh sasaran mutu tercapai
kecuali kepuasan pelanggan yang tidak terdokumentasikan.

a. Angka Kejadian pasien Jatuh
Angka kejadian pasien jatuh di UGD selama bulan Januari 2019 adalah=0, Tidak ada kejadian.
b. Angka Kejadian Salah Identifikasi Pemberian Obat / Tindakan
Angka kejadian salah identifikasi pemberian obat / tindakan pada bulan Januari 2019 adalah 0.
Tidak ada kejadian.

PELAPORAN INSIDEN
Pada bulan Januari 2019 tidak terdapat kejadian insiden pasien safety.
Pada bulan Januari 2019 tidak terdapat insiden keselamatan kerja.
I. Instalasi Intensif
1. SASARAN MUTU
TARGET PENCAPAIAN (%)
NO SASARAN BULAN (2019)
(% )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Kajian pasien baru dalam 24
100% 0
jam
2 Rata-rata pasien yang kembali
ke perawatan intensif dengan <3% 0
kasus yang sama < 72 jam
3 Verbal order yang tidak
> 10 % 0
ditandatangani oleh DPJP
4 Kepuasan Pelanggan Rawat
>75% 0
Intensif
5 Angka ketidak hadiran dokter
<10% 0
visit
6 Kelengkapan informed
100% 0
consent
7 Kejadian pasien jatuh 0 0
8 Angka kejadian phleibitis 0 0
9 Angka kejadian tertusuk jarum 0 0
Angka kejadian pasien tanpa
10 0 0
gelang identitas
11 Hospital acquaired pneumonia <1% 0
12 Salah suntik obat 0 0
13 Salah identifikasi 0 0
14 kuisioner angka kepatuhan
>75% 0
identifikasi pasien
Berdasarkan data Instalasi Intensif pada bulan Januari tidak ada pasien yang dirawat di ruang intensif.
Angka kejadian pasien jatuh di Instalasi Intensif selama bulan Januari 2019 adalah=0, Tidak ada
kejadian.
Angka kejadian salah identifikasi pemberian obat / tindakan pada bulan Januari 2019 adalah 0.
Tidak ada kejadian.

PELAPORAN INSIDEN
J. Instalasi Bedah
1. SASARAN MUTU
TARGET PENCAPAIAN %
(% )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 kejadian salah operasi 0 0
2 kematian di meja operasi 0 0
3 Kejadian komplikasi operasi 0 0
4 kejadian tertusuk jarum / 0 0
terkena bisturi
5 Kesalahan pengelolaan 0 0
jaringan PA
6 Pelaksanaan
pendokumentasian asuhan 100 90
pasca bedah
7 Pelaksanaan
pendokumentasian 100 100
penandaan lokasi operasi
8 Pelaksanaan visitasi pra 100 100
anestesi
9 Penerapan surgical safety 100 100
ceklist
10 Dokumen pasien operasi 100 100
terisi lengkap
11 Waktu tunggu operasi < 1 100 100
jam
12 Angka kepatuhan 100 100
identifikasi pasien
13 Angka kepuasan pelanggan
>85 100
IB
Berdasarkan data Instalasi Bedah pada bulan Januari 2019 hanya 1 indikator mutu yang belum tercapai
adalah pelaksanaan pendokumentasian asuhan pasca bedah. Diharapkan bulan berikutnya pelakanaan ini
memenuhi target.

Angka kejadian pasien jatuh di Instalasi Bedah selama bulan Januari 2019 adalah=0,
Tidak ada kejadian.
Angka kejadian salah identifikasi pemberian obat / tindakan pada bulan Januari 2019 adalah 0, Tidak
ada kejadian.

PELAPORAN INSIDEN
K. SDM
SASARAN MUTU UNIT KERJA SDM
PENCAPAIAN %
NO SASARAN TARGET
BULAN (2019)
(% )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Kepuasan pelanggan >75% 0
internal / staf
2 Turn over karyawan <5% 0
3 Efektifitas hasil >75% 0
pelatihan
4 Pemenuhan kebutuhan 100% 0
tenaga unit kerja
5 Hasil Evaluasi Karyawan 100% 0
baru yang terorientasi
6 Jumlah jam pelatihan
rata-rata karyawan per 20 jam 0
tahun
7 Tenaga yang terlatih di 50% 0
unit khusus
Berdasarkan data SDM pada bulan Januari 2019 hampir seluruh indikator belum tercapai kecuali angka
turnover karyawan.
L. Bagian Umum
SASARAN MUTU BAGIAN UMUM
TARGET PENCAPAIAN %
(% )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Kecelakaan saat
0 0
bertugas
2 Kehilangan barang
pengunjung/penunggu 0 0
pasien/pasien
3 Dokumen perizinan
90 90
terpenuhi
Berdasarkan data dari bagian umum, seluruh sasaran mutu pada bulan Januari 2019 sudah tercapai.
M. URT
SASARAN MUTU BAGIAN RUMAH TANGGA
TARGET PENCAPAIAN %
(% )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Kehilangan linen <2% 2
2 Ketepatan penyediaan >95%
100
linen
3 Kerusakan linen < 1% 3
4 Komplain pelanggan <3 1
5 Terlaksananya kegiatan 100%
sanitasi dan kebersihan 100
area berpotensi pest
6 Minimalisir komplain 100%
hasil quisioner CS dan 99
Linen
Berdasarkan data bagian rumah tangga, bulan Januari 2019 indikator mutu yang belum tercapai yaitu
angka kehilangan linen, kerusakan linen, serta meminimalisir komplain hasil quisioner cs dan linen.
N. Logistik
SASARAN MUTU BAGIAN LOGISTIK
PENCAPAIAN %
TARGET
(% )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Respon time pengadaan
90% 97
/ Realisasi pengajuan
2 Pencatatan /
dokumentasi kejadian
80% 0
kehilangan/ perpindahan
aset (inventarisasi)
3 Kecepatan waktu
menanggapi kerusakan
> 80% 100
alat kurang / sama
dengan 10 jam
4 Ketepatan waktu
pemeliharaan alat sesuai 100% 100
jadwal
5 Kalibrasi alat dan
1000% 100
kesiapan fungsi
Berdasarkan data Logistik, pada bulan Januari 2019, indikator yang belum tercapai yaitu
pencatatan/pendokumentasian kejadian kehilangan/perpindahan aset (inventarisasi). Diharapkan
bulan berikutnya sudah terdokumentasi.
O. Akuntansi
SASARAN MUTU BAGUAN AKUNTANSI
TARGET PENCAPAIAN %
(% )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Ketepatan waktu
100% 100
penagihan ( N + 1 )
2 Pembayaran rekanan 100%
100
pihak ke 3 ( N+2)
3 Kesesuaian Anggaran
70% -
Pembelian Asset
4 Ketepatan perhitungan
I00% 100
pembayaran pajak
5 Ketepatan waktu
pelaporan pajak < 100% 100
tanggal 25
6 Ketepatan waktu
pelaporan Keuangan < 100% 100
tanggal 15
Berdasar data dari bagian akuntansi hampir seluruh sasaran mutu tercapai pada bulan Januari 2019
kecuali kesesuaian anggaran pembelian asset yang belum terdokumentasi.
P. Keuangan
SASARAN MUTU BAGIAN KEUANGAN
PENCAPAIAN %
TAR
NO SASARAN INDIKATOR BULAN (2018)
GET
(% ) 1 2 3 4 5 6 7 8
1 Tergambarnya kecepatan Kecepatan waktu

pelayanan informasi pemberian informasi
pasien rawat inap tentang tagihan pasien 100 100
rawat inap < 30 menit
2 Tergambarnya kinerja Ketidaksesuaian Laporan

pelaksana kasir dengan Fisik Uang <5x/
administrasi dalam bula 0
pelaporan pendapatan n
kas harian
3 Memastikan jumlah Ketidak sesuaian laporan

pendapatan harian kasir harian bendahara dengan
yang dilaporkan ke akunting 0 0
bendahara sesuai dengan
transaksi yang ada
4 Pengendalian biaya Jumlah penundaan

pelayanan pasien rawat pembayaran pasien umum 0 0
inap dan rawat jalan
5 Kelancaran pembayaran Ketepatan waktu

tagihan pihak ke 3 pembayaran tagihan pihak 100 100
ke 3 sesuai dengan MoU
6 Tergambarnya kinerja Ketepatan waktu

manajemen dalam pembayarn imbalan
100 100
memperhatikan (insentif) sesuai
kesejahteraan karyawan kesepakatan waktu
Berdasarkan data bagian keuangan, seluruh sasaran mutu sudah tercapai.
Q. Hasil Interpretasi Kuesioner Kepuasan Pelanggan
Tabel Skor Kepuasan Pelanggan
SKOR SKOR
NO PELAYANAN Kriteria Kriteria
OKTOBER NOVEMBER
1 PENDAFTARAN 72,00 Baik 70,07 Cukup
2 KEUANGAN 71,00 Baik 68,72 Cukup
3 PERAWAT 70,02 Cukup 69,00 Cukup
4 DOKTER SPESIALIS 72,08 Baik 70,00 Cukup
5 DOKTER UMUM 69,72 Cukup 69,72 Cukup
6 RADIOLOGI 72,89 Baik 70,56 Baik
7 LABORATORIUM 71,10 Baik 72,05 Baik
8 GIZI 72,00 Baik 70,45 Baik
9 FARMASI 75,00 Baik 72,66 Baik
10 SATPAM 69,00 Cukup 68,98 Cukup
11 SARPRAS 70,08 Cukup 69,02 Cukup
Komplain Tertulis Pelanggan Oktober 2018:

NO URAIAN
23 RSIA Mengadakan Kantin agar penunggu pasien bisa membeli kebutuhan pasien
25 Pelayanan Di Rs ini agar ditingkat kan terutama ke pasien agar lebih perhatikan
NB , Data Kurang valid karena Kuisoner bulan Oktober 25 kuisoner
Komplain Tertulis Pelanggan November 2018:

NO URAIAN
5 Dokter spesialis visite lama
8 Kebersihan Kamar mandi kurang,Tolong diperhatikan
11 Pengadaan kantin di area Rs tdk ada
15 Pengunjung Pasien di Rs ini Banyak dan tdk jelas jam berapa Besuk
NB ,Data Kurang valid karena Kuisoner bulan November 19 kuisoner
BAB VI
LAPORAN KINERJA K3 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MITRA PLUMBON MAJALENGKA
1. BIDANG KEAMANAN DAN KESELAMATAN KERJA

Tabel 1.1 Rincian Kegiatan Program Keamanan dan Keselamatan Rumah Sakit
Target Waktu Pelaksanaan Tahun 2019
No Nama Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Perizinan dan pelaporan fasilitas
2 Sosialisasi kebijakan larangan merokok
3 Identifikasi pengunjung dan penunggu
pasien
4 Pengamanan pada masa pembangunan
Insidentil (dilakukan monitoring setiap minggu)
dan renovasi
5 Resiko keamanan dan keselamatan
6 Pemeriksaan Fasilitas Fisik 1x/tahun untuk masing2 area
7 Edukasi staf terkait dengan
keselamatan dan keamanan
8 Pencatatatan dan pelaporan
insiden/cidera akibat fasilitas yang
tidak memberikan keamanan dan
keselamatan
9 Pelaporan pelaksanaan kegiatan dan
rencana tindak lanjutnya
Data Pencapaian Tabel 1.2 Data Hasil Pencapaian Program Keamanan dan Keselamatan Kerja
Kegiatan Target Pencapaian Keterangan
Perizinan dan Sesuai Jadwal Masa Tercapai 100 %
pelaporan fasilitas Berlaku
Sosialisasi kebijakan Tidak ada yang Tercapai 80% Sosialisasi kebijakan
larangan merokok merokok (himbauan dan teguran dari merokok menggunakan
dilingkungan rumah petugas satpam) media tertulis antara lain:
sakit tercantum dalam hak dan
kewajiban pasien,
pemasangan rambu-rambu
di dalam Rumah Sakit, serta
peringatan lisan dari petugas
satpam
Identifikasi Pelaksanaan setiap Tercapai 70 % Kartu Tunggu Keluarga
pengunjung dan hari (Identifikasi pengunjung dan Pasien
penunggu pasien penunggu pasien dilakukan
setiap harinya oleh satpam
yang berdinas)
Monitoring Penggunaan/ Tercapai 65 % Laporan ICRA
Pengamanan pada pemakaian penutup (Berjalan dengan baik sesuai
masa pembangunan pada area dengan pedoman PPI)
dan renovasi pembangunan atau
renovasi dan
penggunaan APD
khusus pegawai di
area tersebut
Risiko keamanan dan Belum termonitoring
keselamatan
 Mapping
 Monitoring Area
Beresiko
 Pemasangan badge Sejak Agustus 2017
name/kartu
penunggu pasien
dan staf
 Pengawasan 100 % / kejadian
renovasi atau
pembangunan
Pemeriksaan fasilitas 2x/bulan Diagendakan 1 tahun sekali Diagendakan setiap bulan
fisik setiap bulan Oktober Oktober
Monitoring perbaikan Berkala pada saat Berjalan sesuai SPO bagian
fasilitas fisik adanya perbaikan Logistik
Edukasi staf tentang 1x/tahun Diagendakan bulan Agustus Disampaikan pada masa
keamanan dan 100% Staf terpapar orientasi karyawan
keselamatan kerja di edukasi bekerjasama dengan bagian
RS SDM
Pencatatatan dan Tercatat dan Tercapai 60 %
pelaporan terlaporkan setiap (tercatat di Bagian SDM)
insiden/cidera akibat insiden
fasilitas yang tidak
memberikan
keamanan dan
keselamatan
Pelaporan Terlaporkan dan Tercapai Laporan dan evaluasi
pelaksanaan Kegiatan ditindaklanjuti Bulanan
dan tidak lanjut
Tabel 1.3 Daftar Perizinan RSIA Mitra Plumbon Majalengka
No Nama Nomor Surat Terbit Berakhir Penerbit Keterangan
1 29-12- Badan Pelayanan Perizinan Proses perpanjangan 3

Ijin Operasional RSIA (IORS) 445/001.IORS/BPPTPM/XII/2016 30-12-2016
2021 Terpadu dan Penanaman Modal bulan sebelum
2 Tanda Daftar Perusahaan Perseroan Terbatas 17-01- Badan Pelayanan Perizinan
102386100002 23-01-2018
(TDPPT) 2023 Terpadu dan Penanaman Modal
3 Badan Pelayanan Perizinan
Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) 517/11.PK-B/I-DPMPTSP/2018 23-01-2018 -
Terpadu dan Penanaman Modal
Ijin Gangguan 536/289.SK-IG/III-BPPTPM/2012 16-03-2012 -
Izin Mendirikan Bangunan 648.12/157/BPPTPM/IV/2016 29-04-2016 -
6 20-05- Dinas Penanaman Modal dan Proses perpanjangan 3
Izin Pembuangan Limbah Cair (IPLC) 503/02.IPLC/DPMPTSP/V/2017 21-05-2018
2019 Pelayanan Terpadu Satu Pintu bulan sebelum
7 Badan Pelayanan Perizinan Hanya dapat
Izin Peruntukan Penggunaan Tanah 503/92/BPPTPM / IV / 2016 29-04-2016 -
Terpadu dan Penanaman Modal diperpanjang 1 (satu) kali
8 Badan Pengelolaan Lingkungan Membuat laporan setiap
Izin Lingkungan 660/13.SK/III/BPLH 31-03-2016 -
Hidup 6 bulan sekali
Ijin Pemanfaatan Tenaga Nuklir Penggunaan 18-05-
9 dalam Radiologi Diagnostik dan 065972.010.11.190517 19-05-2017 Badan Pengawas Tenaga Nuklir
2019
Intervensional
10 04-12-
Akreditasi KARS-SERT/537/I/2018 - Komisi Akreditasi Rumah Sakit
2020
11 Ijin Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) 503/02.IZIN TPS LIMBAH 29-04- Dinas Penanaman Modal dan Proses perpanjangan 2
30-04-2018
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) B3/IV/DPMPTSO/2018 2023 Pelayanan Terpadu Satu Pintu bulan sebelum
Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Proses perpanjangan 3
12 28-12-
Ijin Pengusahaan Air Tanah (IPAT) 546.2/1790/10.1.02.0/DPMPTSP/2018 28-12-2018 Barat Dinas Penanaman Modal bulan sebelum
2020
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Tabel 1.4 Daftar Area Beresiko Keamanan dan Keselamatan di Rumah Sakit
No Area Beresiko No Area Beresiko
1 Parkir Depan 11 Ranap 2
2 Parkir Belakang 12 Ranap 3
3 Parkir Basement 13 Ruang VK
4 Genset 14 Tangga Darurat
5 Ruang Panel Listrik 15 Pagar pembatas sekeliling Rawat Inap lantai 1, 2 dan 3
6 Oksigen Sentral 16 Ruang dokter jaga
7 Perkantoran 17 Area Lantai I Instalasi Rawat Jalan
8 Ruang tunggu pasien HCU 18 Gudang ATK
9 Ruang Peri Sehat 19 Janitor
10 Ranap 1 20 Server / Ruang Direktur
Tabel 1.5 Identifikasi Titik CCTV

Kondisi
No Titik Area Pemantauan
Baik Rusak
1 Parkiran Depan IGD Parkiran Umum Motor √
2 Lantai 1 Ruang Tunggu Pasien Rawat Jalan √
3 Pendaftaran Pendaftaran dan Apotek √
4 Ranap 1 Ruang Perawat 1 √
5 Lantai 2 Koridor Ranap Lt. 2 √
6 Lantai 2 Ranap 211 √
7 Lantai 3 Koridor Ranap Lt 3 √
8 Basement Ruang Tunggu HCU dan Finger Scan √
Karyawan
9 Dapur Dapur, Koridor Ranap Basement √
10 Parkiran Belakang IPAL Parkiran Belakang dan Area IPAL √
Ruang Tunggu Penunjang Ruang Tunggu Penunjang, Laboratorium,
11
Radiologi, Adm Staf √
12 Parkiran Basement Parkiran Motor Karyawan √
13 Koridor Basement Koridor Basement √
14 Parkiran Samping Parkiran Mobil Karyawan dan B3 √
Pembahasan :
Waktu pelaksanaan kegiatan-kegiatan pokok pada program ini disesuaikan dengan standar yang
berlaku, ada yang dilaksanakan 1 kali dalam 1 tahun dan pada saat insidentil seperti pelaporan
insiden/cidera akibat fasilitas.
Dari tabel-tabel di atas, dapat kami jelaskan mengenai kegiatan-kegiatan dalam program Keamanan
dan Keselamatan di RumahSakit ini bahwa:
1. Beberapa perizinan sedang dalam proses.
2. Sosialisasi kebijakan larangan merokok telah dilaksanakan baik terhadap staf, terhadap pasien,
penunggu pasien dan pengunjung pasien melalui lisan ataupun media tulis
3. Rumah Sakit mengupayakan pembuatan identitas penunggu dan pengunjung pasien yang dibatasi
hanya untuk 2 orang untuk satu pasiennya
4. Rumah Sakit telah melakukan mapping area-area yang beresiko keamanan dan keselamatan didalam
lingkungan Rumah Sakit, untuk selanjutnya akan dilakukan monitoring secara berkelanjutan dan
dibantu dengan pengawasan CCTV di berbagai lokasi.
5. Pemeriksaan fasilitas fisik Rumah Sakit telah mencapai target
6. Pencatatan dan pelaporan insiden/kejadian cedera belum mencapai target
Permasalahan :
Rambu-rambu dilarang merokok hilang dan kurang terbaca jelas
Analisis Permasalahan :
Hilang karena proses pemeliharaan fasilitas ketika cat tembok dan kurang diperbesar informasi nya
Rencana Tindak Lanjut:
Akan dibuatkan rambu-rambu dilarang merokok di setiap sudut area RS
2. BIDANG PENANGANAN BAHAN BERACUN DAN BERBAHAYA (B3)
Tabel 2.1 Rincian Kegiatan Program Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
WAKTU KEGIATAN (2019)

NO NAMA KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Melakukan Identifikasi B3
Pelatihan dan sosialisasi
2. tentang pengelolaan bahan-
bahan B3
3. Monitoring Pengelolaan B3
Pegecekan Spillkit di masing-
4
masing instalasi terkait
Evaluasi dan pelaporan hasil
5.
diklat
Data Pencapaian Tabel 2.2 Data Hasil Pencapaian Program Bahan Beracun dan Berbahaya (B3)
NO KEGIATAN TARGET PENCAPAIAN KETERANGAN
1 Identifikasi B3 100 % 100 % Tabel 2.3 Daftar Bahan
(1x/tahun) (B3 di RSIA MPM Beracun dan Berbahaya di
telah diidentifikasi) RSIA MPM
2 Pengelolaan B3 sesuai 100 % 73 %
standar di semua sesuai standar dengan
instalasi/unit monitoring setiap bulan
3 Sosialisasi B3 100 % 60 % Bulan Agustus
karyawan terpapar dalam
1x per tahun
4 Pelatihan B3 untuk 100 % 60 % Bulan Agustus
karyawan karyawan terpapar dalam
1x per tahun
5 Diklat non sertifikat 100 % / tahun 50 % Orientasi karyawan baru dari
untuk pengelola limbah pihak IPCN kerjasama
dengan Bagian SDM
6 Pelaporan dan investigasi 100 % / kejadian Tercapai Belum ada kejadian
kejadian tumpahan atau tumbahan atau paparan
paparan B3 limbah B3
Tabel 2.3 Daftar Bahan Beracun dan Berbahaya di RSIA Mitra Plumbon Majalengka
NO PENGGOLONGAN B3 CONTOH
1 Bahan Mudah Terbakar Ethanol 70%; Tabung LPG
2 Bahan Mudah Meledak Tabung LPG, Ethanol 70%
3 Bahan Pengoksidasi Tabung Oksigen, Presept, H2O2
4 Bahan Beracun Ethanol 70%
5 Gas Bertekanan Tabung Oksigen
6 Bahan Korosif Terralin, H2O2, Formalin
7 Bahan Iritan H2O2, Onescrub
8 Karsinogenik, Teratogenik, Mutagenik
9 Bahan Berbahaya Bagi Lingkungan Presept
Tabel 2.4 Daftar Lokasi Bahan Beracun dan Berbahaya di Instalasi-Instalasi RSIA Mitra Plumbon
Majalengka
NO NAMA TEMPAT JENIS B3
1 Instalasi Gawat Darurat Ethanol 70%; H2O2; Chlor Ethyl, Formalin

2 Ranap 1 Ethanol 70%; Onescrub; Terralin
5 Poliklinik Ethanol 70%
6 Laboratorium Presept; Alkohol 70 %; Formalin Tablet, NaOCl/Na Hypoklorit;
Reagent Hemoglobin (Sianida); Asam Oxalat.
7 Radiologi Developer part A dan B; Fixer Part A dan B; Barium Sulfat.
Pembahasan :
Bidang bahan beracun dan berbahaya ini adalah bidang yang memiliki program yang berfokus pada bahan-
bahan yang berbahaya karena mudah terbakar, mudah mengiritasi ataupun meledak. Kegiatan-kegiatan
pokok dari program ini dimulai dari identifikasi B3, penyimpanan, pengelolaan bahkan sampai penanganan
B3 apabila terpapar. Program B3 RS mengupayakan semaksimal mungkin agar para pekerja/karyawan
mampu melaksanakan pengelolaan B3 secara benar. Dari tabel di atas dapat kita lihat berbagai macam
kegiatan pokok beserta target pelaksanaan maupun sasarannya serta realisasi yang telah dicapai:
1. Identifikasi B3 di RSIA Mitra Plumbon Majalengka belum seluruhnya tercapai, B3 yang ada dapat dilihat
pada tabel 2.3 dan 2.4
2. Pengelolaan B3 sesuai standar di Instalasi/unit di RSIA Mitra Plumbon Majalengka belum mencapai
target
3. Sosialisasi B3 terhadap staf atau karyawan diagendakan ulang bulan Agustus 2019
4. Pelatihan B3 terhadap Staff atau karyawan diagendakan ulang bulan Agustus 2019
5. Diklat B3/panduan B3 diagendakan ulang pada tahun 2019
6. Pelaporan dan investigasi kejadian tumpahan atau paparan B3 saat terjadi tumpahan atau paparan B3
Permasalahan :
Perlunya monitoring B3 secara berkala
Kegiatan pengecekan dan monitoring kegiatan B3
Rencana Tindak Lanjut :
Monitoring berkala tentang pengetahuan karyawan mengenai B3
3. BIDANG PENANGANAN BENCANA KEBAKARAN

Tabel 3.1 Kegiatan Identifikasi Resiko Area yang Berpotensi Kebakaran
Tahun 2019
Rincian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Mengidentifikasi area yang
berpotensi kebakaran
Melakukan sosialisasi area
yang berpotensi kebakaran.
Monitoring dan Evaluasi
kepatuhan unit
Independen/penyewa lahan
terhadap program
Kebakaran
Tabel 3.2 Pengelolaan sistem deteksi dan pemadam kebakaran
2019
Rincian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pengadaan sistem
alarm/deteksi kebakaran dan
alat pemadaman yang
diperlukan sesuai dengan
standar
Pembuatan Jalur aman evakuasi
Pembuatan SPO penggunaan

dan pengelolaan APAR/alat
pemadam lain yang tersedia
Sosialisasi SPO
Pengawasan dan monitoring
pengelolaan sistem deteksi dan
pengamanan kebakaran
Assesmen resiko kebakaran
pada masa pembangunan dan
renovasi
Tabel 3.3 Diklat Bantuan Hidup Dasar, Penanganan Bencana dan Kebakaran
2019
Rincian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Penyusunan SPO Bantuan
Hidup Dasar dan penanganan
evakuasi kebakaran
Sosialisasi SPO Bantuan Hidup
Dasar dan penanganan
evakuasi kebakaran
Penyelenggaraan Diklat
Bantuan Hidup Dasar dan
penggunaan APAR
Evaluasi kegiatan diklat
Tabel 3.4 Simulasi kebakaran dan bencana
2019
Rincian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Penyusunan panitia kegiatan
simulasi kebakaran
Sosialisasi ulang SPO
penanganan kebakaran
Simulasi evakuasi kebakaran
Evaluasi kegiatan simulasi
kebakaran
Data Pencapaian Tabel 3.5 Data Hasil Pencapaian Program Penanganan Bencana Kebakaran
1 Identifikasi area yang Terdata semua area Tercapai Tabel 3.6 Daftar
berpotensi kebakaran berpotensi kebakaran (Telah dilakukan Area yang
identifikasi area yang Berpotensi
berpotensi kebakaran) Kebakaran
2 Pengadaan sistem Semua area beresiko Tercapai
alarm/deteksi kebakaran terdapat APAR
kebakaran/APAR yang dan setiap lantai
sesuai dengan standar
3 Maintenance APAR 1x/bulan Tercapai Tabel 3.7 Daftar
Telah dilakukan APAR yang ada di
maintenance APAR Rumah Sakit Mitra
Plumbon
4 Diklat penggunaan APAR 100% karyawan dan unit Tercapai
independen terpapar
(min 1x/tahun)
5 Diklat BHD (Bantuan Hidup 100% karyawan dan unit Rencana diagendakan
Dasar) independen terpapar tahun 2019
(min 1x/ tahun)
6 Simulasi Kebakaran 1 x/tahun Tercapai
7 Sosialisai area yang Saat orientasi karyawan Tercapai
berpotensi kebakaran baru
8 Pembuatan Jalur Aman Tahun 2017 Tercapai
Evakuasi
9 Assesmen resiko kebakaran 100% terlaksana Tercapai
pada masa pembangunan
dan renovasi
Tabel 3.6 Daftar Area Yang Beresiko Kebakaran
No Unit Alat / Bahan / Jenis Kegiatan
1 Logistik Oksigen Sentral
Pompa Air Toren
Panel Listrik
Genset
Instalasi Listrik
Server
Gudang ATK
2 Gizi Kompor Gas
Tabung LPG
3 Laboratorium Alat-alat medis Laboratorium
4 Radiologi Rontgen
5 Poliklinik USG
6 OK Lampu Operasi
Tabel 3.7 Daftar Lokasi APAR di RSIA Mitra Plumbon Majalengka

No Area Penempatan No APAR
LANTAI DASAR
1 Parkiran Karyawan 1
2 Samping Peri Sehat 2
3 Mushola 3
4 Dapur/Gizi 4
5 IPAL 5
6 Laboratorium 6
LANTAI I
7 Ruang Tunggu Poliklinik 11
LANTAI 2
8 Ruang Perawat 2 7
9 Depan Ranap 207 8
10 Ruang Perawat 1 9
LANTAI 3
11 Ranap 3 10
Pembahasan :
Bidang penanganan bencana dan kebakaran ini adalah bidang yang memiliki program yang berfokus pada
bagaimana cara pencegahan, pengelolaan sarana dan penanganan kebakaran yang mungkin dapat terjadi di
dalam dan lingkungan RSIA Mitra Plumbon Majalengka. Kegiatan-kegiatan pokok dari program ini dimulai
dari identifikasi area yang berpotensi timbulnya kebakaran, pengadaan alat-alat/sarana prasarana deteksi
dan pemadam kebakaran, penggunaan APAR, pendidikan dan pelatihan penanganan kebakaran serta
simulasi kebakaran yang rutin diadakan di RSIA Mitra Plumbon Majalengka minimal sekali dalam setahun.
Program ini mengupayakan semaksimal mungkin para pekerja/karyawan mampu dalam melaksanakan
pencegahan dan penanganan bencana kebakaran yang dapat terjadi di dalam lingkungan RSIA Mitra
Plumbon Majalengka. Dari tabel di atas dapat kita lihat berbagai macam kegiatan pokok beserta target
pelaksanaan maupun sasaran serta realisasi yang telah dicapai antara lain:
1. Identifikasi area yang berpotensi kebakaran di Rumah Sakit telah dilaksanakan, daftar area yang
berpotensi kebakaran sesuai pada tabel 3.1
2. RSIA Mitra Plumbon Majalengka sudah memiliki jumlah APAR yang memadai
3. APAR yang ada di RSIA Mitra Plumbon Majalengka dilakukan maintenance bekerja sama dengan pihak
Damkar.
4. Diklat penggunaan APAR telah diberikan kepada karyawan RSIA Mitra Plumbon Majalengka
dilaksanakan Bulan September 2018 dan rencana akan diagendakan tahun 2019
5. Diklat BHD (Bantuan Hidup Dasar) telah diberikan kepada 100% karyawan Rumah RSIA Mitra Plumbon
Majalengka, dilaksanakan Bulan September 2018 dan rencana akan diagendakan tahun 2019
Permasalahan :
Tabung APAR yang kosong hilang
Pada saat akan pengisian dikirim ke RS Mitra Plumbon dan tercecer
Akan di follow up
4. BIDANG PENANGANAN BENCANA DISASTER

Tabel 4.1 Penyusunan Disaster Plan
Tahun 2019
Rincian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Koordinasi internal
Penyusunan Disaster Plan
Penyusunan SPO
Sosialisasi Disaster Plan dan SPO
Tabel 4.2 Simulasi Disaster
Tahun 2019
Rincian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Penyusunan panitia Simulasi
Disaster bersama seluruh
Kabag dan Kabid RS
Koordinasi dengan pihak
eksternal yang dibutuhkan
Sosialisasi ulang Disaster Plan
kepada seluruh karyawan
Pelaksanaan Kegiatan Simulasi
Disaster
Evaluasi kegiatan simulasi
Tabel 4.3 Debriefing

Tahun 2019
Rincian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pelaksanaan Debriefing
Tabel 4.4 Data Hasil Pencapaian Program Penanganan Bencana Disaster

1 Identifikasi jenis bencana Januari 2019 (Telah dilakukan Jenis bencana yang
yang kemungkinan terjadi identifikasi bencana mungkin terjadi
yang dapat terjadi di antara lain:
dilingkungan RS
lingkungan RSIA kebakaran/ledakan,
MPM) banjir, gempa bumi
2 Penyusunan Disaster Plan Maret 2019 Penyusunan Disaster
Plan ini
berkoordinasi dan
bekerjasama Kabag,
Kabid dan seluruh
Ka. Instalasi
3 Simulasi Disaster 1x/tahun Belum tercapai Tahun 2019
Pembahasan :
Bidang penanganan bencana disaster ini adalah bidang yang memiliki program yang berfokus pada
bagaimana penanganan bencana apapun yang mungkin dapat terjadi di dalam dan lingkungan RSIA Mitra
Plumbon Majalengka. Kegiatan-kegiatan pokok dari program ini dimulai dari identifikasi jenis bencana yang
mungkin dapat terjadi di lingkungan RSIA Mitra Plumbon Majalengka, penyusunan Disaster Plan dan
simulasi disaster yang ditargetkan diadakan minimal satu kali dalam satu tahun yang diikuti seluruh
karyawan RSIA Mitra Plumbon Majalengka. Program ini mengupayakan semaksimal mungkin supaya para
pekerja/karyawan mampu dalam pelaksanaan penanganan bencana disaster termasuk evakuasi korban
bencana yang dapat terjadi di dalam dan lingkungan RSIA Mitra Plumbon Majalengka. Dari tabel di atas
dapat kita lihat berbagai macam kegiatan pokok beserta target pelaksanaan maupun sasarannya.
1. Rumah Sakit telah mengidentifikasi jenis bencana apa saja yang mungkin terjadi dilingkungan RSIA
Mitra Plumbon Majalengka
2. Rumah Sakit telah melakukan penyusunan Disaster Plan dimana dalam pembuatannya berkoordinasi
dan bekerjasama dengan Kabag, Kabid dan seluruh Kepala Instalasi yang ada di RSIA Mitra Plumbon
Majalengka
Permasalahan :
Dari tabel di atas didapatkan data-data, yang belum mencapai target atau belum terealisasi adalah Simulasi
Disaster melibatkan kepolisian dan Pemadam Kebakaran.
Agenda Simulasi Kebakaran Internal dilaksanakan pada tahun 2019
Mempersiapkan kegiatan simulasi disaster tahun 2019.
5. BIDANG PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA RUMAH SAKIT
Tabel 5.1 Rincian Kegiatan Program Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit
WAKTU KEGIATAN (2019)

No NAMA KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Inventarisasi alat medis di
RS
2 Perencanaan kebutuhan
peralatan medis
3 Pemilihan peralatan medis
4 Pemeriksaan/pemeliharaan
5 Uji coba untuk alat baru
6 Kalibrasi
7 Penyediaan air minum dan
listrik 24 jam sehari & 7 hari
seminggu
8 Identifikasi area yg berisiko
bila air dan atau listrik
terganggu
9 Penyediaan back-up air dan
listrik
10 Uji coba air dan listrik
pengganti setahun sekali
11 Pemeriksaan, pemeliharaan
sistem kunci/penting
Tabel 5.2 Data Hasil Pencapaian Program Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit
KEGIATAN TARGET PENCAPAIAN KETERANGAN
Inventarisasi alat 1X/Tahun 90 % Sudah selesai pendataan,
medis di RS 100 % Terlaksana selanjutnya pelabelan
alat sekarang sedang di
verifikasi oleh logistik RS
Mitra Plumbon
Perencanaan dan Setiap Bulan dilaksanakan. Tercapai
pemilihan Setiap ada kebutuhan unit
kebutuhan terealisasi dalam waktu maksimal 1
peralatan medis bulan sejak disetujui manajemen
Pemeriksaan / Dilaksanakan setiap bulan. Tercapai
pemeliharaan Semua alat medis terlaksana dan (Setiap bulannya telah
maintenance perbulan dilaksanakan maintenance
alat medis)
Uji coba untuk Dilaksanakan setiap ada pengadaan Tercapai sesuai SPO
alat baru alat medis sebelum alat diserah
terimakan ke unit terkait
Kalibrasi Dilakukan setahun sekali terhitung Jadwal kalibrasi ulang PT Global Promedika
sejak alat mulai diadakan. bulan Oktober 2018 Service
Penyediaan air Air dan Listrik selalu tersedia Tercapai Tirta Barokah dan
minum dan listrik (Listrik dan air minum menggunakan Genset
24 jam sehari & 7 tersedia 24 jam sehari dan
hari seminggu 7 hari seminggu)
Identifikasi area Area yang operasionalnya Tercapai
yg berisiko bila air terganggu apabila ada gangguan
dan atau listrik listrik teridentifikasi
terganggu Dan dilaksanakan penanganan
sesuai dengan kriteria resikonya
Penyediaan back- Tersedianya sumber alternatif air Back up listrik
up air dan listrik dan listrik saat ada gangguan menggunakan Genset, air
bersih kerjasama dengan
pihak ke 3.
Uji coba air dan Uji coba dilakukan setahun sekali Tercapai diuji coba saat
listrik pengganti listrik padam.
setahun sekali
Pemeriksaan, 100 % sistem kunci terpelihara Maintenence per bulan
pemeliharaan
sistem
kunci/penting
Pembahasan :
Bidang pemeliharaan sarana dan prasarana ini adalah bidang yang memiliki program yang berfokus pada
ketersediaan sarana prasarana terutama yang menjadi sistem kunci dan sarana prasarana utama Rumah
Sakit yang menjadi dasar terselenggaranya pelayanan di Rumah Sakit. Kegiatan-kegiatan pokok dari program
ini lebih berfokus kepada penyediaan sarana prasarana utama, pemeliharaannya dan ketersediaan sumber
alternative apabila terjadi gangguan pada sarana prasarana yang ada. Program ini mengupayakan
semaksimal mungkin penyelenggaraan pelayanan di Rumah Sakit tidak terhambat dengan mengupayakan
sarana prasarana yang layak dan berkualitas, sesuai standard dan selalu tersedia selama 7 hari 24 jam. Dari
tabel di atas dapat kita lihat berbagai macam kegiatan pokok beserta target pelaksanaan maupun
sasarannya serta realisasi yang telah dicapai:
1. Inventarisasi alat medis di Rumah Sakit belum mencapai target
2. Perencanaan dan pemilihan kebutuhan peralatan medis sudah dilaksanakan
3. Pemeriksaan / pemeliharaan alat medis sudah tercapai
4. Uji coba untuk alat baru telah dilaksanakan
5. Kalibrasi alat medis telah dilaksanakan
6. RSIA Mitra Plumbon Majalengka tersedia air minum dan listrik 24 jam sehari & 7 hari seminggu
7. Identifikasi area yg berisiko saat air dan atau listrik terganggu telah dilaksanakan
8. Tersedia back-up dan listrik di RSIA Mitra Plumbon Majalengka, back up air bersih kerjasama dengan
pihak ketiga.
9. Telah dilaksanakan uji coba terhadap back-up listrik RSIA Mitra Plumbon Majalengka
10. Pemeriksaan, pemeliharaan sistem kunci/penting telah dilaksanakan
Permasalahan :
Dari tabel di atas didapatkan data-data sebagian besar tercapai. Ada beberapa kunci yang rusak dan hilang.
Inventarisasi alat masih belum maksimal.
-
-
6. BIDANG VAKSINASI BAGI KARYAWAN
Tabel 6.1 Rincian Kegiatan Program Vaksinasi Karyawan
RENCANA KEGIATAN
NO RINCIAN KEGIATAN TAHUN 2019
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Identifikasi data karyawan yang akan
1
dilaksanakan vaksinasi
Penetapan penanggung jawab dan tim
2
pelaksana program vaksinasi
Koordinasi dengan unit terkait : Bagian
SDM & Kepegawaian dan Bidang
3 Keperawatan, Instalasi Laboratorium,
Bagian Logistik, Bagian Rumah Tangga
terkait kesiapan pelaksanaan program
Melakukan screening bagi karyawan
4
secara bertahap
Karyawan/ti dilakukan vaksinasi (baik
5
medis maupun non medis)
Tabel 6.2 Data Hasil Pencapaian Program Vaksinasi Karyawan

Identifikasi data karyawan yang akan 100 % Tercapai
dilaksanakan vaksinasi
Penetapan penanggung jawab dan tim 100 % Tercapai
pelaksana program vaksinasi
Koordinasi dengan unit terkait : Bagian 100 % Tercapai
SDM & Kepegawaian dan Bidang
Keperawatan, Instalasi Laboratorium,
Bagian Logistik, Bagian Rumah Tangga
terkait kesiapan pelaksanaan program
Melakukan screening bagi karyawan 75 % Tercapai
secara bertahap
Karyawan/ti dilakukan vaksinasi (baik 75 % Tercapai
medis maupun non medis)
Pembahasan :
Bidang vaksinasi bagi karyawan ini adalah bidang yang memiliki program yang berfokus pada meningkatkan
kepedulian terhadap pengendalian di kalangan petugas kesehatan pada umumnya dan khususnya
perlindungan kesehatan bagi karyawan/ti RSIA Mitra Plumbon Majalengka yang dalam melakukan
pekerjaannya berhubungan secara langsung dengan pasien, maka perlu adanya dukungan dalam hal
pemberian vaksinasi untuk pencegahan kemungkinan terkenanya penyakit menular. Dari tabel di atas dapat
kita lihat berbagai macam kegiatan pokok beserta target pelaksanaan maupun sasarannya serta realisasi
yang telah dicapai:
1. Identifikasi data karyawan yang akan dilaksanakan vaksinasi
2. Penetapan penanggung jawab dan tim pelaksana program vaksinasi
3. Koordinasi dengan unit terkait : Bagian SDM & Kepegawaian dan Bidang Keperawatan, Instalasi
Laboratorium, Bagian Logistik, Bagian Rumah Tangga terkait kesiapan pelaksanaan program
4. Melakukan screening bagi karyawan secara bertahap
5. Karyawan/ti dilakukan vaksinasi (baik medis maupun non medis)
Permasalahan :
- ).
-
-
7. BIDANG PELAYANAN KESEHATAN KARYAWAN
Tabel 7.1 Rincian Kegiatan Program Pelayanan Kesehatan Karyawan
WAKTU KEGIATAN (TAHUN 2019)
NO NAMA KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Membuat agenda
pelaksanaan Medical Check
Up
a. Karyawan baru
b. Karyawan unit khusus
c. Vaksinasi dan imunisasi
2. Melaksanakan kegiatan
Medical Check Up
3. Monitoring pelaksanaan
kegiatan Medical Check Up
4. Koordinasi dengan
Bagian/Bidang/Instalasi
terkait
Data Pencapaian Tabel 7.2 Data Hasil Pencapaian Program Pelayanan Kesehatan Karyawan
Membuat agenda pelaksanaan Medical 100 % Terpacai
Check Up
a. Karyawan baru 100 % Terpacai Seluruh karyawan baru sudah medical
check up
b. Karyawan unit khusus 100 % 45 % Masih belum terjadwal untuk unit
khusus hanya beberapa unit aja
c. Vaksinasi dan imunisasi 100 % 60 %
Melaksanakan kegiatan Medical Check 100 % Terpacai

Up
Monitoring pelaksanaan kegiatan 100 % Tercapai
Medical Check Up
Koordinasi dengan 100 % Tercapai
Bagian/Bidang/Instalasi terkait
Pembahasan :
Bidang vaksinasi bagi karyawan ini adalah bidang yang memiliki program yang berfokus pada meningkatkan
kepedulian terhadap pengendalian di kalangan petugas kesehatan pada umumnya dan khususnya
perlindungan kesehatan bagi karyawan/ti RSIA Mitra Plumbon Majalengka yang dalam melakukan
pekerjaannya berhubungan secara langsung dengan pasien, maka perlu adanya dukungan dalam hal
pemberian vaksinasi untuk pencegahan kemungkinan terkenanya penyakit menular. Dari tabel di atas dapat
kita lihat berbagai macam kegiatan pokok beserta target pelaksanaan maupun sasarannya serta realisasi
yang telah dicapai:
1. Identifikasi data karyawan yang akan dilaksanakan vaksinasi
2. Penetapan penanggung jawab dan tim pelaksana program vaksinasi
3. Koordinasi dengan unit terkait : Bagian SDM & Kepegawaian dan Bidang Keperawatan, Instalasi
Laboratorium, Bagian Logistik, Bagian Rumah Tangga terkait kesiapan pelaksanaan program
4. Melakukan screening bagi karyawan secara bertahap
5. Karyawan/ti dilakukan vaksinasi (baik medis maupun non medis)
Permasalahan :
-
-
Majalengka, 28 Februari 2019

Disetujui Oleh, Dibuat oleh,
dr. Raymond Gasbara Pribadi dr. Tika Indriati

Direktur RSIA Mitra Plumbon Majalengka Ketua Komite Manajemen Risiko dan Mutu

Manajemen Risiko Januari 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manajemen Risiko Januari 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

A. MONITORING PROGRAM PPI

2. Program Monitoring Peralatan kadaluarsa

Angka Kejadian HAIs RSIA Mitra Plumbon Majalengka

Angka Kejadian IDO di RSIA Mitra Plumbon Majalengka

Hari Infus Jumlah Plebitis Permil

4. Program ICRA Bangunan (Infection Control Risk Assesment)

5. Program hand hygiene

Kepatuhan Cuci Tangan RSIA Mitra Plumbon Majalengka

Dokter Perawat NaKes Lain Rata-rata Kepatuhan Hand Hygiene

Kepatuhan Menggunakan APD di RSIA Mitra

Kepatuhan Penggunaan APD di RSIA Mitra Plumbon Majalengka

7. Program menyuntik yang aman

DATA STAF YANG MELAKUKAN PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN

9. Tingkat kepatuhan ketepatan penanganan linen infeksius

Kepatuhan Penanganan Linen Infeksius di RSIA Mitra

11. Monitoring penanganan benda tajam dan jarum

DATA STAF YANG TERTUSUK JARUM

13. Program PPI Pengunjung

14. Program Orientasi karyawan baru

Ketepatan Identifikasi Pasien

Nov-18 Dec-18 Jan-19

2. PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF DENGAN MENGGUNAKAN TEKNIK CABAK

PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF DENGAN MENGGUNAKAN TEKNIK CABAK

Nov-18 Dec-18 Jan-19

PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

Nov-18 Dec-18 Jan-19

KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI

Nov-18 Dec-18 Jan-19

5. PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN (HAND HYGIENE)

Angka Kepatuhan Hand Hygiene

PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

Nov-18 Dec-18 Jan-19

No Identifikasi Resiko Kategori Resiko Kejadian

1 Kesalahan penyerahan obat pada pasien KPC/KNC/KTD Tidak terjadi

Tanggal Kejadian /insiden Kategori

Berdasarkan instalasi Radiologi pada bulan Januari 2019 seluruhnya tercapai.

2. Pelaporan Kejadian yang tidak diharapkan :

Sisa porsi makan

kerusakan <3% 0,4

2. PENGELOLAAN KEGIATAN KESELAMATAN PASIEN

1. Salah pasien Tidak terjadi

9 Waktu tunggu hasil

12 Angka insiden hasil kritis

2. Identifikasi Resiko dan Insiden yang Terjadi Di Instalasi Laboratorium

No Identifikasi Resiko Kategori Resiko Kejadian

1 Kesalahan dalam pengambilan sample KTC/KTD Tidak terjadi

2. PENGELOLAAN KEGIATAN KESELAMATAN PASIEN

1 Angka kejadian Pasien

TARGET PENCAPAIAN (%)

2. PENGELOLAAN KEGIATAN KESELAMATAN KERJA

3. PENGELOLAAN KEGIATAN KESELAMATAN PASIEN

3. PENGELOLAAN KEGIATAN KESELAMATAN PASIEN

2. PENGELOLAAN KEGIATAN KESELAMATAN KERJA

3. PENGELOLAAN KEGIATAN KESELAMATAN PASIEN

1 Tergambarnya kecepatan Kecepatan waktu

2 Tergambarnya kinerja Ketidaksesuaian Laporan

3 Memastikan jumlah Ketidak sesuaian laporan

4 Pengendalian biaya Jumlah penundaan

5 Kelancaran pembayaran Ketepatan waktu

6 Tergambarnya kinerja Ketepatan waktu

Berdasarkan data bagian keuangan, seluruh sasaran mutu sudah tercapai.

Komplain Tertulis Pelanggan Oktober 2018: