Anda di halaman 1dari 30

DAFTAR 144 DIAGNOSA FKTP ICD X

HALAMAN
TUNTAS/ TIDAK
PENYAKIT ICPC II ICD X TK FASILITAS DAN SARANA KRITERIA RUJUKAN ALASAN TIDAK TUNTAS (KMK
TUNTAS
02.02/514)

A. KELOMPOK UMUM

Pasien Sputum BTA (-), Klinis (+) tapi tidak


lab sputum, darah menunjukkan perbaikan setelah pengobatan
rutin,pemeriksaan dalam jangka waktu tertentu. Pasien dengan
Respiratory tuberculosis, bacteriologiccaly and
1 Tuberkulosis (TB) Paru A 70 Tuberculosis A15 4A limfositosis/monositosis, kuman sputum BTA (-) klinis (-/meragukan). Pasien 13-19
histologically confirmed
TB, radiologi, uji Gen Xpert-Rif Mtb dengan sputum BTA tetap (+) setelah jangka
jika fasilitas tersedia waktu tertentu. TB dengan komplikasi. Suspek
TB-MDR harus dirujuk ke pusat TB-MDR

3a
Respiratory tuberculosis, bacteriologiccaly and Pasien Sputum BTA (-), Klinis (+) tapi tidak
A 70 Tuberculosis A15 menunjukkan perbaikan setelah pengobatan
histologically confirmed
dalam jangka waktu tertentu. Pasien dengan
2 TB dengan HIV 3A Lab sputum, mantoux, radiologi sputum BTA (-) klinis (-/meragukan). Pasien 25-29
baru
dengan sputum BTA tetap (+) setelah jangka
HIV Asymptomatic human immunodeficiency virus (HIV) waktu tertentu. TB dengan komplikasi. Suspek
B 90 Z 21
Infection/AIDS infection status TB-MDR harus dirujuk ke pusat TB-MDR

Campak dengan komplikasi (superinfeksi


3 Morbili A 71 Measles B05.9 Measles without complication (Measles NOS) 4A Pada umumnya tidak diperlukan. bakteri, pneumonia, dehidrasi, croup, 29-32
ensefalitis)

Gangguan imunitas dan mengalami komplikasi


4 Varisela A 72 Chickenpox B01.9 Varicella without complication (Varicella NOS) 4A Lup berat seperti pneumonia, ensefalitis dan 29-35
hepatitis

Malaria dengan komplikasi dan Malaria berat,


Lab sederhana untuk pembuatan namun pasien harus terlebih dahulu diberi dosis
5 Malaria A 73 Malaria B54 Unspecified malaria 4A apusan darah, pemeriksaan darah awal Artemisinin atau Artesunat per Intra 35-39
rutin dan pemeriksaan mikroskopis Muskular atau Intra Vena dengan dosis awal 3,2
mg/kg BB

Pasien segera dirujuk ke pelayanan sekunder


Infection disease (spesialis penyakit dalam) yang memiliki fasilitas
6 Leptospirosis A 78 A27.9 4A Pemeriksaan darah dan urin rutin 39-42
other / NOS hemodialisa setelah penegakan diagnosis dan
terapi awal

B74 Filariasis 4A

B74.0 Filariasis due to Wuchereria bancrofti 4A Pasien dirujuk bila dibutuhkan pengobatan
Skin infection Lup, Lab sederhana untuk
7 Filariasis D 96 operatif atau bila gejala tidak membaik dengan 42-49
other B74.1 Filariasis due to Brugia malayi 4A pemeriksaan mikrofilaria
pengobatan konservatif
B74.2 Filariasis due to Brugia timori 4A

Bila intake tidak mencukupi dan anak mulai


Perinatal
8 Infeksi Pada Umbilikus A 94 P38 Omphalitis of newborn with or without mild haemorrhag 4A tidak diperlukan peralatan khusus. tampak tanda dehidrasi, Terdapat tanda 49-51
morbidity other
komplikasi sepsis

Infectious disease Bila kandidiasis merupakan akibat dari penyakit


9 Kandidiasis Mulut A 78 B37.9 Candidiasis unspecified 4A laboratorium pemeriksaan KOH 52-53
other lainnya, seperti HIV.

Terdapat efek samping obat yang serius, Reaksi


kusta dengan kondisi: 1. ENL melepuh, pecah
(ulserasi), suhu tubuh tinggi, neuritis, 2. reaksi
Infectious disease Lab sederhana untuk pemeriksaan
10 Lepra A 78 A30 Leprosy [Hansen disease] 4A tipe 1 disertai dengan bercak ulserasi atau 53-63
other/ NOS BTA
neuritis, 3.reaksi yang disertai komplikasi
penyakit lain yang berat, misalnya hepatitis,
DM, hipertensi dan tukak lambung berat.

Pemeriksaan mikroskopis feses,


Toxic Effect Non Gejala keracunan tidak berhenti setelah 3 hari
Cairan rehidrasi (NaCl 0,9%, RL,
11 Keracunan Makanan A 86 Medical T.62.2 Other Ingested (parts of plant(s)) 4A ditangani dengan adekuat, Pasien mengalami 63-65
oralit), Infus set, dan Antibiotik bila
Substance perburukan
diperlukan

Allergy/allergic Jika pemeriksaan uji kulit, uji provokasi dan


12 Alergi Makanan A 92 L27.2 Dermatitis due to ingested food 4A - 66-67
reaction NOS eliminasi makanan terjadi reaksi anafilaksis
3b
Cardiovascular Infus set, Oksigen, NaCl 0,9%, Pasien dirujuk setelah kegawatan pasien
13 Syok K 99 R57.9 Shock, unspecified 3B 68-73
disease other Senter, EKG ditangani
Infus set, Oksigen, Adrenalin
Kegawatan pasien ditangani, apabila dengan
Allergy/allergic ampul, Aminofilin ampul,
14 Reaksi Anafilaktik A 92 T78.2 Anaphylactic shock, unspecified 4A penanganan yang dilakukan tidak terdapat 74-79
reaction NOS difenhidramin vial, dexamethasone
perbaikan, pasien dirujuk ke layanan sekunder.
ampul, NaCl 0,9%

A90 Dengue fever 4A DBD dengan syok. Bila anak tidak dapat minum
Pemeriksaan darah perifer
dengan adekuat, asupan sulit walaupun tidak
Viral disease lengkap, IgM-IgG, Poliklinik set,
15 Deman Dengue dan demam Berdarah Dengue A 77 ada kegagalan sirkulasi. Bila keluarga tidak 79-88
other (NOS) Infus set, Cairan kristaloid dan
mampu melakukan perawatan dirumah dengan
A91 Dengue haemorrhagic fever 4A koloid.
adekuat walaupun DBD tanpa syok.

B. DARAH, PEMBENTUKAN DARAH, SISTEM IMUN

Anemia tanpa gejala dengan kadar Hb <8 g/dl.


Anemia dengan gejala tanpa melihat kadar Hb
segera dirujuk. Anemia berat dengan indikasi
transfusi. Anemia karena penyebab yang tidak
Iron deficiency Pemeriksaan Lab Sederhana
1 Anemia defisiensi besi B 80 280 Iron deficiency anaemias 4A termasuk kompetensi dokter layanan tingkat 88-91
anaemia (darah rutin, urin rutin, feses rutin)
pertama misalnya anemia aplastik, hemolitik
dan megaloblastik. jika didapatkan
kegawatdaruratan (mis pasien pendarahan aktif
atau distres pernafasan) pasien segera dirujuk.

Setelah dinyatakan terinfeksi HIV maka pasien


Laboratorium leukosit, Tes HIV perlu dirujuk ke Pelayanan Dukungan
HIV/AIDS tanpa Komplikasi HIV-infection/ Asymptomatic human immunodeficiency virus (HIV) strategi III, Pemeriksaan DPL. Pengobatan untuk menjalankan serangkaian
2 B 90 Z21 4A 92-98
AIDS infection status Radiologi: X Ray Torak. Layanan layanan yang meliputi penilaian stadium klinis,
VCT. penilaian imunologis dan penilaian virologi.
Pasien HIV/AIDS dengan komplikasi.

3a
pasien yang didiagnosis LES atau curiga LES
harus dirujuk ke spesialis penyakit dalam atau
spesialis anak untuk memastikan diagnosis.
Systemic Lupus Lab Pemeriksaan DPL, urinalisis,
3 Lupus Eritematosus Sistemik L 99 M 32 Systemic Lupus Erythematosus 3A Pada pasien LES manifestasti berat atau 99-104
Erythematosus fungsi ginjal. X-ray Thoraks
mengancam nyawa perlu segera dirujuk ke
pelayanan kesehatan tersier bila
memungkinkan.

Kegagalan untuk mengecil setelah 4-6 minggu


Pemeriksaan skrining TB: BTA dirujuk untuk mencari penyebabnya, Biopsi
Acute Sputum, LED, Mantoux. dilakukan bila terdapat tanda dan gejala yang
4 Limfadenitis L04.9 lymphadenitis, B70 Lymphadenitis Acute 4A Laboratorium eagen BTA dan mengarahkan kepada keganasan, KGB yang 104-108
unspecified Gram. Alat ukur untuk mengukur menetap atau bertambah besar dengan
besarnya kelenjargetah bening. pengobatan yang tepat, atau diagnosis belum
dapat ditegakkan

C. DIGESTIVE

K12 Stomatitis and related lesions 4A

K12.0 Recurrent oral aphtae 4A Gejala ekstraoral yang mungkin terkait penyakit
sistemik yang mendasari, seperti: lesi
genital,kulit/mata, gangguan gastrointestinal,
penurunan berat badan, rasa lemah, batuk
kronik, demam, limfadenopati, hepatomegali,
Darah perifer lengkap. MCV,MCH splenomegali. Gejala dan tanda tidak khas,
Mouth/ tounge/
1 Ulkus Mulut D 83 dan MCHC. Kaca mulut. Lampu misalnya onset pada usia dewasa akhir atau 108-114
lip disease
senter lanjut, perburukan dari afosa, lesi amat parah,
K12.1 Other Form of stomatitis 4A tidak ada perbaikan dengan tatalaksana
kortikosteroid topikal. Adanya lesi lain pada
rongga mulut seperti kandidiasis, glositis,
pendarahan, bengkak atau nekrosis pada
gingiva, leukoplakia, sarkoma kaposi.

Pengobatan empirik tidak menunjukkan hasil,


Pengobatan empirik menunjukkan hasil namun
Oesphagus kambuh kembali, Adanya alarm symptom : 1.
2 Refluks gastroesofageal D 84 K21.9 Gastro-oesophageal reflux disease without oesophagitis 4A Kuesioner GERD 114-117
disease Berat badan menurun, 2. Hematemesis melena,
3. Disfagia (sulit menelan), 4. Odinofagia (sakit
menelan), 5. Anemia
Dyspepsia/ Tidak diperlukan. Gastritis kronis: Bila 5 hari pengobatan belum ada perbaikan,
3 Gastritis D 07 K29.7 Gastritis, unspecified 4A 117-119
indigestion darah rutin, rontgen, endoskopi. Terjadi komplikasi, Terjadi alarm symptoms

Digestive Perlu dilakukan konsultasi ke layanan sekunder


4 Intoleransi Makanan D 29 syndrome/ K90.4 Malabsorbtion due to intolerance 4A Lab rutin bila keluhan tidak menghilang walaupun tanpa 120-122
complaint other terpapar

Digestive Perlu dilakukan konsultasi ke spesialis penyakit


Lab sederhana untuk pemeriksaan
5 Malabsorbsi Makanan D 29 syndrome/ K90.9 Intestinal malabsorbtion, unspesified 4A dalam untuk mencari penyebab malabsorbsi 122-124
darah perifer lengkap
complaint other kemudian ditatalaksana sesuai penyebabnya

Demam tifoid dengan keadaan umum yang


Poliklinik set dan peralatan lab
Gastrointestinal berat. Tifoid dengan komplikasi. Tifoid dengan
6 Demam Tifoid D 70 A01.0 Typhoid fever 4A untuk melakukan pemeriksaan 125-132
infection komorbid yang berat. Telah mendapat terapi
darah rutin dan serologi
selama 5 hari namun belum tampak perbaikan,

Anak dehidrasi berat dan tidak ada fasilitas


rawat inap dan pemasangan intravena. Jika
Gastroenteritis
Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infection Infus set, cairan intravena, lab rehidrasi tidak dapat dilakukan atau tercapai
7 Gastroenteritis (kolera dan giardiasis) D 73 presumed A09 4A 133-142
origin darah rutin, feses dan WIDAL. dalam 3 jam pertama penanganan. Anak
infection
dengan diare persisten. Anak dengan syok
hipovolemik.

Pasien dengan kasus berat perlu dirawat intensif


Gastrointestinal
8 Disentri Basiler dan Disentri Amuba D 70 A06.0 Acute Amoebic dysentry 4A Pemeriksaan tinja dan konsultasi ke pelayanan sekunder (spesialis 144-147
infection
penyakit dalam)
3b
D 14 Haematemesis/
3B
vomiting blood Terhadap pasien yang diduga kuat karena
K 92.2 Gastrointestinal haemmorrhage, unspecified kanula dan sungkup oksigen. Naso
ruptura varises esophagus di rujuk ke layanan
gastric tube. Sarung tangan. EKG.
9 Pendarahan Gastrointestinal D 15 Melaena sekunder. Bila pendarahan tidak berhenti 147-150
Lab pemeriksaan darah lengkap,
dengan penanganan awal di layanan tingkat
fungsi hati dan fungsi ginjal.
pertama. Bila terjadi anemia berat.
D 16 Rectal Bleeding K 62.5 Haemorrhage of anus and rectum 3B

Hemoroid interna grade 2,3 dan 4 dan hemoroid


Anal fissure/
10 Hemoroid Grade 1-2 D 95 I84 Haemorrhoids 4A Sarung tangan eksterna memerlukan penatalaksanaan di 154-157
perianal abscess
pelayanan kesehatan sekunder.

Penegakan diagnosis dengan pemeriksaan


penunjang lab. Penderita Hepatitis A dengan
Lab darah rutih, urin rutin dan keluhan ikterik yang menetap disertai keluhan
11 Hepatitis A D 72 Viral Hepatitis B15 Acute hepatitis A 4A 157-159
pemeriksaan fungsi hati. lain. Penderita Hepatitis A dengan penurunan
kesadaran dengan kemungkinan ke arah
ensefalopati hepatik.

3a
penegakan diagnosis dengan pemeriksaan
lab darah rutin, urin rutin dan penunjang lab di layanan sekunder. Penderita
12 Hepatitis B D 72 Viral Hepatitis B 16 Acute Hepatitis B 3A 159-163
fungsi hati hepatitis B dengan keluhan ikterik yang
menetap disertai keluhan yang lain.
3b
Pasien yang telah terdiagnosis kolesistitis
Cholecystitis/ dirujuk ke spesialis penyakit dalam, sedangkan
13 Kolesistitis D 98 K81.9 Cholecystitis, unspecified 3B lab darah rutin 163-165
cholelithiasis bila ada indikasi untuk pembedahan pasien
dirujuk ke spesialis bedah

3b
lab pemeriksaan daraf perifer Pasien yang telah terdiagnosis harus dirujuk ke
14 Apendisitis Akut S 87 (Appendicitis) K.35.9 (Acute appendicitis) 3B 165-169
lengkap layanan sekunder untuk dilakukan operasi cito

Disease digestive Rujuk ke faskes sekunder yang memiliki dokter 3b


15 Peritonitis D 99 K65.9 Peritonitis, unspecified 3B nasogastric tube 170-172
system, other spesialis bedah

Mumps/Disease Parotitis dengan komplikasi. Parotitis akibat


D 71/
16 Parotitis digestive system, B26 Mumps 4A Termometer. Kaca mulut kelainan sistemik, seperti HIV, TB dan Sjogren 172-176
D 99
other syndrome.
Worms/ other Lab mikroskopik sederhana untuk
17 Askariasis (infeksi cacing gelang) D 96 B77.9 Ascariaris unspecified 4A - 176-180
parasites pemeriksaan spesimen tinja

B76.0 Ankylostomiasis 4A Lab mikroskopik sederhana untuk


Worms/ other pemeriksaan spesimen tinja, Lab
18 Ankilostomasis (infeksi cacing tambang) D 96 - 180-183
parasites sederhana untuk pemeriksaan
B76.1 Necatoriasis 4A darah rutin

B65.9 Skistosomiasisunspecified 4A Lab sederhana untuk pemeriksaan


Worms/ other Pasien yang didiagnosis dengan skistosomiasis
19 Skistosomiasis D 96 tinja dan sedimen urine (pada S. 184-187
parasites (kronis) disertai komplikasi
B65.2 Schistomiasis due to S. japonicum 4A Haematobium)

Worms/ other Lab sederhana untuk pemeriksaan Bila ditemukan tanda-tanda yang mengarah
20 Taeniasis D 96 B68.9 Taeniasis 4A 187-190
parasites darah dan feses pada sistiserkosis

Worms/ other Lab sederhana untuk pemeriksaan Penderita dengan keadaan imunokompromais
21 Strongiloidiasis D 96 B78.9 Strongyloidiasis 4A 190-193
parasites darah dan feses seperti penderita AIDS

D. MATA

Eye/ adnexa Lup, Strip Schirmer (kertas saring Dirujuk ke spesialis mata jika timbul komplikasi
1 Mata Kering/Dry eye F 99 H04.1 Other disorders of lacrimal gland 4A 193-195
disease other Whatman No. 41) dan keluhan tidak berkurang

Eye/ adnexa
2 Buta Senja F 99 H53.6 Night blindness 4A Lup, Oftalmoskop - 196-197
disease other

Blepharitis/ stye/ Bila tidak memberikan respon dengan


3 Hordeolum F 72 H00.0 Hordeolum and other deep inflammation of eyelid 4A Peralatan bedah minor 198-200
chalazion pengobatan konservatif, Hordeolum berulang

Conjunctivitis
Konjungtivitis infeksi F 70 H10.9 Conjunctivitis, unspecified 4A Jika terjadi komplikasi pada kornea. Bila tidak
infectious Lup, Lab sederhana untuk
4 ada respon perbaikan terhadap pengobatan 201-204
Conjunctivitis pemeriksaan Gram
Konjungtivitis alergi F 71 H10.1 Acute atopic conjunctivitis 4A yang diberikan
allergic

Pasien dengan blefaritis perlu dirujuk le kayanan


sekunder bila terdapat satu kelainan seperti
Blepharitis/ stye/ tajam penglihatan menurun, nyeru sedang atau
5 Blefaritis F 72 H01.0 Blepharitis 4A Senter dan Lup 204-206
chalazion berat, kemerahan yang berat atau kronis,
terdapat keterlibatan kornea, episode rekuren,
tidak respon terhadap terapi

Perdarahan subkonjungtiva harus segera dirujuk


Contusion/
6 Perdarahan Subkonjungtiva F 75 H57.8 Other specified disorders of eye and adnexa 4A Snellen chart, Oftalmoskop ke spesialis mata jika ditemukan penurunan 207-209
haemorrhage eye
visus

Lup, Lidi kapas, Jarum suntik 23G, Bila terjadi penurunan visus. Bila benda asing
Foreign body in
7 Benda asing di konjungtiva F 76 T15.9 Foreign body on external eye, part unspecified 4A Tetes mata Tetrakain HCl 0,5%. tidak dapat dikeluarkan karena keterbatasan 209-211
eye
Povidon Iodin fasilitas.

Snellen chart, Satu set lensa coba koreksi dengan kacamata tidak memperbaiki
8 Astigmatism F 91 Refractive error H52.2 Astigmatism 4A (trial frame dam trial lenses). visus. Ukuran lensa tidak dapat ditentukan 212-213
Pinhole (astigmatisme berat)

Snellen chart, Satu set trial frame


9 Hipermetropia F 91 Refractive error H52.0 Hypermetropia ringan 4A Jika timbul komplikasi 214-216
dan trial lenses

Kelainan refraksi yang progresif, tidak maju


Snellen chart, Satu set lensa coba dengan koreksi atau tidak ditemukan ukuran
10 Miopia Ringan F 91 Refractive error H52.1 Myopia 4A 216-217
(trial frame) lensa yang memberikan perbaikan visus dan
tidak maju dengan pinhole

Kartu Jaeger, Satu set lensa coba


11 Presbiopia F 91 Refractive error H52.4 Presbyopia 4A - 218-220
(trial frame), Snellen Chart
jika pasien telah mengalami gangguan 2
Senter, Snellen chart, Tonometri penglihatan yang signifikan, Jika katarak telah
12 Katarak pada Pasien Dewasa F 92 Cataract H26.9 Cataract, unspecified 2 220-222
Schiotz, Oftalmoskop matur dan membutuhkan tindakan operasi, Jika
timbul komplikasi
3b
Snellen chart, Tonometri Schiotz, Pada glaukoma akut, setelah dilakukan
13 Glaukoma Akut F 93 Glaucoma H40.2 Primary angle-closure glaucoma 3B 223-225
Oftalmoskopi penanganan awal di layanan tingkat pertama.

3b
Snellen chart, Tonometri Schiotz, rujukan dilakukan segera setelah penegakan
14 Glaukoma Kronis F 93 Glaucoma H40.2 Primary angle-closure glaucoma 3B 226-229
Oftalmoskopi diagnosis
Lampu senter, Snellen Chart, bila tatalaksana yang telah dilakukan tidak
Eye/ adnexa Pinset epilasi, Lup, Kertas membantu, terjadi penurunan visus, kerusakan
15 Trikiasis F 99 H02 Entropion and trichiasis of eyelid 4A 229-231
disease other fluorosein dan larutan NaCl 0,9%, kornea, pasien menghendaki tatalaksana
Lampu biru langsung di layanan sekunder.

Lampu senter, Snellen Chart,


Eye/ adnexa
16 Episkleritis F 99 H15.1 Episcleritis 4A Kapas bersih, Tetes mata - 232-235
disease other
vasokontriktor: Fenil Efrin 2,5 %

3a
lup. Senter. Lidi kapas. Kertas Setelah penanganan awal dengan irigasi, rujuk
17 Trauma Kimia Mata F 79 Injury eye other T 26 Burn and corrosion confined to eye and adnexa 3A lakmus (jika memungkinkan). pasien ke dokter spesialis mata untuk 235-238
Cairan fisiologis untuk irigasi tatalaksana lanjut.
3b
setelah dilakukan penatalaksanaan awal, pasien
18 Laserasi Kelopak Mata F 79 Injury eye other S01.1 Open wound of eyelid and periocular area 3B Lup. Senter. Lidi kapas 238-240
segera dirujuk ke spesialis mata

3a
Contusion/ Snellen Chart. Lup. Senter. semua pasien yang didiagnosa dengan hifema
19 Hifema F 75 H21.0 Hyphaema 3A 240-242
haemorrhage eye Tinimeter Schiotz perlu dirujuk ke dokter spesialis mata

2
Snellen chart. Oftalmoskop. setiap pasien diabetes yang ditemukan tanda-
20 Retinopati Diabetik F 83 Retinopathy H 36.0 Diabetic retinopathy 2 Tropikamid 1% tetes mata untuk tanda retinopati diabetik sebaiknya dirujuk ke 243-245
melebarkan pupil. dokter mata.

E. TELINGA

Lampu kepala, corong telinga, Otitis eksterna dengan komplikasi. Otitis


1 Otitis Eksterna H 70 Otitis eksterna H60.9 Otitis Externa, Unspecified 4A 246-248
aplikator kapas, otoskop eksterna maligna

H65.0 Acute serous otitis media 4A


Lampu kepala, Spekulum telinga,
Acute otitis Jika terdapat indikasi miringotomi,terjadi
2 Otitis Media Akut H 71 H65.1 Other Acute nonsuppurative otitis media 4A Aplikator kapas, Otoskop, 249-253
media/ myringitis komplikasi
Garputala, Suction
H66.0 Acute suppurative otitis media 4A
3a
H66.1 Chronic tubotympanic suppurative otitis media 3A Lampu kepala, Spekulum telinga, OMSK tipe berbahaya. Tidak ada perbaikan atas
Chronic otitis Aplikator kapas, Otoskop, kapas, terapi yang dilakukan. Terdapat komplikasi
3 Otitis Media Supuratif Kronik H 74 H66.2 Chronic atticoantral suppurative otitis media 3A 253-256
media/ myringitis Suction, cairan irigasi telinga, estrakranial maupun intrakranial. Perforasi
H66.3 Other chronic suppurative otitis media 3A wadah ginjal, garputala frekuensi menetap sete;ah 2 bulan.
lampu kepala. Otoskop. Pengait 3a
serumen. Aplikator kapas. Forceps
Foreign body in
4 Benda Asing di Telinga H 76 T 16 Foreign body in ear 3A aligator. Spuit 20 cc yang telah bila benda asing tidak berhasil dikeluarkan 256-259
ear
disambung dengan selang wing
needle. Suction

Lampu kepala, Spekulum telinga,


Otoskop, Serumen hook, Aplikator
kapas,kapas, Cairan irigasi telinga,
bila terjadi komplikasi akibat tindakan
5 Serumen Prop H 81 Excessive ear wax H61.2 Impacted cerumen 4A Irigator telinga (Spoit 20-50 cc + 259-261
pengeluaran serumen
cateter wing needle), forsep
aligator, suction, pinset
bayonet,wadah ginjal, alkohol 70%

F. KARDIOVASKULAR
3b
Ischaemic herat Dirujuk ke layanan sekunder (spesialis jantung/
1 Angina Pektoris K 74 disease with I20.9 Angina pectoris, unspecified 3B EKG, radiologi spesialis penyakit dalam) untuk tatalaksana 262-267
angina lebih lanjut
3b

Segera dirujuk setelah mendapatkan terapi


Acute Myocardial tabung oksigen. Maskes oksigen.
2 Infark Miokard K 75 I21.9 Acute Myocardial Infarction, Unspecified 3B MONACO ke layanan sekunder (Spesialis 267-270
Infarction Elektrokardiografi
jantung atau spesialis penyakit dalam)

3b
R00.0 Tachicardy Unspecified 3B
Paroxysmal Segera dirujuk setelah pertolongan pertama
3 Takikardia K 79 I47.1 Supraventicular Tachicardy 3B EKG, bag valve mask 271-273
Tachicardy dengan pemasangan infus dan oksigen
I47.2 Ventricular Tachicardy 3B
akut 3b
kronik 3a
Pasien dengan gagal jantung harus dirujuk ke
faskes sekunder (spesialis jantung atau spesialis
penyakit dalam) untuk perawatan maupun
EKG, Radiologi, Lab darah perifer pemeriksaan lanjutan seperti elektrokardiografi.
4 Gagal Jantung Akut dan Kronik K 77 Heart Failure I50.9 Heart failure, unspesified 3B/3A 274-277
lengkap Pada kondisi akut, dimana kondisi klinis
mengalami perburukan dalam waktu cepat
harus segera dirujuk ke faskes sekunder atau
tertier untuk penanganan lebih lanjut.

setelah sirkulasi spontan kembali (return of 3b


Cardiac arrhytmia EKG, tabung oksigen, bag valve spontaneous circulation/ROSC) pasien dirujuk
5 Cardiorespiratory Arrest K 80 R.09.2 Respiratory arrest/ cardiorespiratory failure 3B 278-280
NOS mask ke layanan sekunder untuk tata laksana lebih
lanjut.

Hypertension Lab untuk melakukan pemeriksaan Hipertensi dengan komplikasi, Resistensi


6 Hipertensi Esensial K 86 I10 Essential (primary) hypertension 4A 280-286
uncomplicated urinalisis, glukosa EKG, Radiologi, hipertensi, Hipertensi emergensi (sistole > 180)

G. MUSKULOSKELETAL
3b
Langsung dirujuk dengan tetap mengawasi
1 Fraktur Terbuka L 76 Fracture other T14. Fracture of unspecified body 3B bidai, set bedah minor 287-290
tanda vital dan setelah kondisi stabil.

3b
Langsung dirujuk dengan tetap mengawasi
2 Fraktur Tertutup L 76 Fracture other T14. Fracture of unspecified body 3B bidai. Jarum kecil 290-292
tanda vital dan setelah kondisi stabil.

3a
Musculosceletal Lab sederhana untuk pemeriksaan Setelah ditegakkan dugaan diagnosis, pasien
3 Polimialgia Reumatik L 99 M53.3 Polymyalgia rheumatica 3A 292-294
disease other darah dirujuk ke layanan kesehatan sekunder
3a
Tidak membaik dengan pemberian obat anti
Musculosceletal Lab sederhana untuk pemeriksaan inflamasi dan steroid dosis rendah, RA dengan
4 Artritis Reumatoid L 99 M53.3 Polymyalgia rheumatica 3A 295-300
disease other darah komplikasi, Rujukan pembedahan jika terjadi
deformitas
3a
Bila ada komplikasi, termasuk komplikasi terapi
tidak terdapat alat khusus uang
Osteoarthrosis COX 1, Bila ada komorbiditas. Bila nyeri tidak
5 Artritis, Osteoartritis L 91 M19.9 Osteoarthrosis other 3A digunakan untuk mendiagnosis 301-302
other dapat diatasi dengan obat-obatan. Bila curiga
penyakit arthritis
terdapat efusi sendi.
Vulnus laceratum, punctum 4a
S 16 Bruise/Contusion Open wound of specified body region 4A/3B
alat bedah minor: gunting
jaringan, pinset anatomis, pinset Vulnus perforatum, penetratum 3b
Abration/Scratch/
6 Vulnus S 17 T 14.1 Laceratum = 4A siruigis, gunting, benang, needle - 303-307
Blister
holder, klem arteri, scalpel blade
dan handle. baru
S 18 Laceration/cut Penetratum 3B

Ukuran massa > 6 cm dengan pertumbuhan


Tusukan jarum halus untuk yang cepat, Ada gejala nyeri spontan maupun
7 Lipoma S 78 Lipoma D17.9 Benign lipomatous neoplasm 4A 307-309
mengetahui massa tekan, Predileksi di lokasi yang berisiko
bersentuhan dengan pembuluh darah atau saraf

H. NEUROLOGI

Bila nyeri kepala tidak membaik maka dirujuk ke


faskes sekunder (dokter spesialis saraf), Bila
1 Tension Headache N 95 Tension headache G44.2 Tension–type headache 4A Obat analgetik depresi berat dengan kemungkinan bunuh diri 309-313
maka pasien harus dirujuk ke faskes sekunder
(dokter spesialis jiwa)

Pasien perlu dirujuk ke faskes sekunder (doker


Alat pemeriksaan neurologis, Obat spesialis saraf) jika migren terus berlanjut dan
2 Migren N 89 Migraine G43.9 Migraine, unspecified 4A 313-319
antimigren tidak hilang dengan pengobatan analgesik non-
spesifik

Palu reflex, Spygmomanometer, Vertigo vestibular tipe sentral harus segera


Termometer, Garpu tala (penala), dirujuk, Tidak terdapat perbaikan pada vertigo
3 Vertigo (Vestibular/BPPV) N 17 Vertigo/ dizziness R42 Dizziness and giddiness 4A 319-326
Obat antihistamin, Obat antagonis vestibular setelah diterapi farmakologik dan non
kalsium farmakologik
Bila tidak terjadi perbaikan setelah penanganan
Sarana pemeriksaan neurologis, pertama, Terjadi komplikasi, seperti distres
4 Tetanus N 72 Tetanus A35 Other tetanus 4A Oksigen, Infus set, Obat sistem pernapasan, Rujukan ditujukan ke faskes 327-333
antikonvulsan sekunder yang memiliki dokter spesialis
neurologi
3b
Penderita rabies yang sudah menunjukkan
Viral disease Cairan desinfektan, Serum anti
5 Rabies A 77 A82.9 Rabies, Unspecified 3B gejala rabies. dirujuk ke faskes sekunder yang 334-338
other (NOS) rabies, Vaksin anti rabies
memiliki dokter spesialis neurolog

Lab pemeriksaan apusan darah 3b baru


tebal. Lab pemeriksaan rutin dan
Pasien dengan malaria serebral agar segera
6 Malaria Serebral A 73 Malaria Plasmodium falciparum with cerebral complication 3B gula darah. Termometer. 339-342
dirujuk ke RS
Stetoskop. Tensi. Senter. Palu
reflex. Funduskopi.
3a
Setelah diagnosis epilepsi ditegakkan maka
7 Epilepsi N 88 Epilepsy G40.9 Epilepsy, unspecified 3A Obat OAE pasien segera dirujuk ke faskes sekunder yang 342-350
memiliki dokter spesialis saraf
3b baru
Transcient Lab darah dan kimia lengkap. Foto
8 Transient Ischemic Attack (TIA) K 89 cerebral G45.9 Transcient cerebral ischaemic attack, unspecified 3B toraks. CT Scan/MRI di layanan segera dirujuk untuk penanganan lebih lanjut 351-355
ischaemia primer
3b
Semua pasien stroke setelah ditegakkan
diagnosis dan diberikan penanganan awal
segera mungkin dirujuk ke faskes sekunder
Stroke/
Alat pemeriksaan neurologis, Infus yang memiliki dokter spesialis saraf, terkait
9 Stroke K 90 cerebrovascular I63.9 Cerebral infarction, unspecified 3B 356-363
set, Oksigen, Senter dengan angka kecacatan dan kematian yang
accident
tinggi. Dalam hal ini, perhatian terhadap
therapeutic window untuk penatalaksanaan
stroke akut sangat diutamakan.

Palu reflex, Kapas, Obat steroid,


Bila dicurigai kelainan lain (diagnosis banding),
Facial paralysis/ Obat antiviral, stetoskop untuk
10 Bells’ Palsy N 91 G51.0 Bells’ palsy 4A Tidak menunjukkan perbaikan. Terjadi 364-371
Bells' palsy mengetahui hiperakusis, tes
kekambuhan atau komplikasi
pengecapan, tes lakrimasi

3b
Semua pasien epileptikus setelah ditegakkan
Oksigen, Kain kasa, Infus set, diagnosis dan telah mendapatkan penanganan
11 Status Epileptikus N 88 Epilepsy G41.9 Status epilepticus, unspecified 3B Spatel lidah, Alat pengukur gula awal segera dirujuk untuk mengatasi serangan, 371-373
darah sederhana mencegah komplikasi, mengetahui etiologi,
pengaturan obat
3a
Bila gejala agitasi telah terkendali, pasien dapat
Organic psychosis
12 Delirium P 71 F05.9 Delirium, unspecified 3A - segera dirujuk ke faskes rujukan sekunder 374-377
other
untuk memperbaiki penyakit utamanya

Apabila kejang tidak membaik setelah diberikan


Tabung O2, Diazepam per
Convulsion/ obat antikonvulsi sampai lini ketiga. Jika
13 Kejang Demam N 07 R56.0 Febrile convulsions 4A rektal/intravena, infus set, fenitoin 378-383
Seizure diperlukan pemeriksaan penunjang seperti EEG
IV,fenobarbital IV, Na Cl 0,9%
dan Pencitraan

3b baru

14 Tetanus Neonatorum N 72 Tetanus A33 Tetanus Neonatrum 3B - - 383-386

I. PSIKIATRI

Somatization
1 Gangguan Somatoform P 75 F45 Somatoform disorders 4A Lembar PHQ-15 - 387-393
disorder

3a
Pasien dirujuk untuk konfirmasi diagnosis dan
Tidak ada sarana dan prasarana penatalaksanaan lanjutan, Apabila pasien
2 Demensia P 70 Dementia F03 Unspecified dementia 3A 393-396
khusus menunjukkan gejala agresifitas dan
membahayakan dirinya atau orang lain

Apabila setelah 2 minggu pengobatan tidak


menunjukkan perbaikan, atau terjadi
Tidak ada sarana dan prasarana
3 Insomnia P 06 Sleep disturbance F51 Insomnia non organik pada psikiatri 4A perburukan walaupun belum sampai 2 minggu, 396-399
khusus
pasien dirujuk ke faskes sekunder (dokter
spesialis kedokteran jiwa)
3a
Pasien dapat dirujuk setelah didiagnosis
mengalami gangguan ini, terutama apabila
gejala progresif dan makin bertambah berat
Anxiety Disorder Tidak ada sarana dan prasarana yang menunjukkan gejala depresi seperti pasien
4 Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi P 74 F41.2 Mixed Anxiety and Depression Disorder 3A 399-402
(anxiety state) khusus menolak makan, tidak mau merawat diri, ada
ide/tindakan bunuh diri; atau jika tidak ada
perbaikan yang signifikan dalam 2-3 bulan
terapi

3a

Pada kasus baru dapat dirujuk untuk konfirmasi


diagnostik ke faskes sekunder yang memiliki
Alat restraint (fiksasi), alat pelayanan kesehatan jiwa setelah dilakukan
Psychosis NOS/
5 Gangguan Psikotik P 98 F20 Chronic Psychotic Disorder 3A transportasi untuk merujuk (bila penatalaksanaan awal, Kondisi gaduh gelisah 403-407
other
tersedia) yang membutuhkan perawatan inap karena
berpotensi membahayakan diri atau orang lain
segera dirujuk setelah penatalaksaan awall

J. RESPIRASI

Bila terdapat tanda-tanda pneumonia (panas


1 Influenza R 80 Influenza J11 Influenza, virus not identified 4A - tidak turun 5 hari disertai batuk purulen dan 408-410
sesak nafas)

Upper respiratory Lampu kepala, Spatula lidah, Lidi


2 Faringitis Akut R 74 J02.9 Acute pharyngitis, unspecified 4A Faringitis luetika, Timbul komplikasi 411-415
infection acute kapas,

Terdapat tanda sumbatan jalan nafas atas. Usia


Laryngitis/ Lampu kepala, Kaca laring, Kassa penderita diatas 3 tahun. Tampak toksik,
3 Laringitis Akut R 77 J04.0 Acute laryngitis 4A 416-421
tracheitis acute steril, Lampu spiritus sianosis, dehidrasi atau exhausted. Ada
kecurigaan tumor laring.

Lampu kepala, Spatula lidah, Lidi


J03 Acute tonsillitis 4A kapas, Pemeriksaan lab sederhana Komplikasi tonsilitis akut: abses peritonsiler,
untuk pemeriksaan darah lengkap, septikemia, meningitis, glomerulonephritis,
4 Tonsilitis Akut R 76 Tonsilitis acute 421-427
lab sederhana untuk pemeriksaan demam rematik akut., Adanya indikasi
J35 Chronic tonsilitis 4A mikrobiologi dengan pewarnaan tonsilektomi. Pasien dengan tonsilitis difteri
Gram.

Pada pasien dengan keadaan umum buruk,


Acute bronckitis/
5 Bronkitis Akut R 78 J20.9 Acute bronchitis, unspecified 4A Oksigen perlu dirujuk ke rumah sakit untuk dimonitor 427-431
bronchiolitis
secara intensif dan konsultasi ke spesialis terkait

Bila sering terjadi eksaserbasi. pada serangan


asma akut sedang dan berat. asma dengan
komplikasi. Persiapan dalam melakukan rujukan
Sma control test. tabung oksigen.
bagi pasien asma, yaitu Terdapat oksigen,
kanul oksigen. masker sederhana.
6 Asma Bronkial (Asma Stabil) R 96 Asthma J45 Asthma 4A Pemberian steroid sistemik injeksi atau inhalasi 431-437
Nebulizer. Maskes inhalasi. Peak
disamping pemberian bronkodilator kerja cepat
flow meter. Spirometri
inhalasi, Pasien harus didampingi oleh dokter/
tenaga kesehatan terlatih selama perjalanan
menuju ke faskes sekunder
3b baru

tidak ada respon dalam pengobatan, ditandai


dengan: Tidak terjadi perbaikan klinis. Bila APE
sebelum pengobatan awal < 25% nilai
terbaik/prediksi; atau APE pasca tatalaksana <
40% nilai terbaik/prediksi.. Serangan akut yang
mengancam jiwa. Tanda dan gejala tidak jelas
tabung oksigen. Kanul hidung.
(atipik) atau masalah dalam diagnosis banding
Sungkup sederhana. Sungkup
J45. atau komplikasi atau penyakit penyerta
7 Status Asmatikus (Asma Akut Berat) R 03 Wheezing Unspecified asthma with status asthmaticus 3B inhalasi. Nebulizer. Peak flow 448-454
902 (komorbid); seperti sinusitis, polip hidung,
meter. Pulse oxymeter. Analisis
aspergilosis (ABPA), rinitis berat, disfungsi pita
gas darah. Tensimeter
suara, refluks gastroesofagus dan PPOK.
dibutuhkan pemeriksaan/uji lainnya di luar
pemeriksaan standar, seperti uji kulit (uji
alergi), pemeriksaan lengkap, uji provokasi
bronkus, uji latih (kardiopulmonary exercise
test), bronkoskopi dan sebagainya.

3b

Respiratory Tabung Oksigen beserta nasal penilaian status keparahan serupa dengan
8 Pneumonia Aspirasi R 99 J69.0 Pneumonitis due to food and vomit 4A 455-456
disease other kanul atau masker pneumonia biasa

Termometer. Tensimeter. Pulse


J18.9 Pneumonia, unspecified 4A oxymeter (jika tersedia).
Kriteria CURB (dirujuk bila total nilai 2). Kriteria
9 Pneumonia, Bronkopneumonia R 81 Pneumonia Pemeriksaan pewarnaan gram. 457-466
PORT. Pneumonia berat. Pneumonia rawat inap.
J18.0 Bronchopneumonia, unspecified 4A Pemeriksaan darah rutin. Radiologi
(jika tersedia). Oksigen

Infus set. Abbocath 14. tabung


oksigen. Kanul hidung. Sungkup Segera rujuk pasien yang terdiagnosis
Respiratory
10 Pneumotoraks R99 J93.9 Respiratory Disease Other 4A sederhana. Lidocaine 2%. Spuit 3 pneumotoraks setelah dilakukan 466-469
Disease Other
cc,5cc,10cc,20cc,50cc. Three-way. penanggulangabn awal.
Botol bervolume 500 cc
PPOK eksaserbasi akut 3b baru
Spirometer. Peak flow meter. Pulse
Chronic
oxymeter. Tabung oksigen. Kanul untuk memastikan diagnosis dan menentukan
Obstructive
11 PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronis) R 95 J44. 9 Chronic Obstructive Pulmonary Diseases unspecified 3B hidung. Sungkup sederhana. erajat PPOK. PPOK eksaserbasi sedang-berat. 469-474
Pulmonary
Sungkup inhalasi. Nebulizer. Lab Rujukan penatalaksanaan jangka panjang.
Diseases
pemeriksaan darah rutin.

Lampu kepala, Rekam medis,


Spekulum hidung, Alat penghisap
bila perlu mencari sumber pendarahan engan
(suction), Pinset bayonet, Kaca
modalitas yang tidak tersedia di layanan tingkat
rinoskopi posterior, Kapas dan kain
Nose bleed/ pertama, misalnya nasoendoskopi. Pasien
12 Epistaksis R 06 R04.0 Epistaxis 4A kasa, Lidi kapas, Nelaton kateter, 475-481
epistaxis dengan epistaksis yang curiga akibat tumor di
Benang kasur, lar adenalin 1/1000.
rongga hidung atau nasofaring, Epistaksis yang
lar pantokain 2% atau lidokain
terus berulang
2%. Larutan nitras argenti 15-
25%. salep vaselin, salep antibiotik

Spekulum hidung, Lampu kepala,


Foreign body Pengeluaran benda asing tidak berhasil karena
pengait tumpul, pinset, forsep
13 Benda Asing di Hidung R 87 nose/ larynx/ T17.1 Foreign body in nostril 4A perlekatan atau posisi benda asing sulit dilihat. 481-484
aligator, suction, Xylocaine 2%
bronchus Pasien tidak kooperatif.
spray, For informed consent.

Lampu kepala, Spekulum hidung,


Boil/ abscess
14 Furunkel Pada Hidung R 73 J34.0 Abscess, furuncle and carbuncle of nose 4A skalpel, kassa steril, klem, pinset - 485-487
nose
bayonet, lar povidon iodin 7,5%

Upper respiratory Lampu kepala, Spekulum hidung,


15 Rinitis Akut R 74 J00 Acute nasopharingitis (common cold) 4A - 487-490
infection acute suction

Lampu kepala, Spekulum hidung,


16 Rinitis Vasomotor R 97 Allergic Rhinitis J30.0 Vasomotor rhinitis 4A Tampon hidung. Epinefrin Jika diperlukan tindakan operatif 491-494
1/10.000

Bila perlu dilakukan Prick Test untuk


lampu kepala/senter. Spekulum
17 Rinitis Alergi R 97 Allergic rhinitis J30.4 Allergic rhinitis, unspecified 4A mengetahui jenis alergen, Bila perlu dilakukan 494-498
hidung. Spatula lidah
tindakan operatif
rujukan segera ke spesialis THT bila terdapat
termometer. Spekulum hidung.
gejala dan tanda komplikasi diantara nya
Kaca rinoskop posterior. Kassa
edema/eritema periorbital, perubahan bola
steril. Lampu kepala. Lampu
mata,diplopia, oftaloplegia, penurunan visus,
bunsen/spiritus dan korek api.
18 Sinusitis (Rinosinusitis) R75 Sinusitis acute J01 Acute sinusitis 4A sakit kepala yang berat, pembengkakan daerah 498-507
Otoskop. Suction. Lampu baca x-
frontal, tanda iritasi meningeal, kelainan
ray. Formulir permintaan
neurologis fokal. bila tidak terjadi perbaikan
pemeriksaan radiologi. Form
pasca terapi adekuat seteral 10 hari (RSA viral),
rujukan.
14 hari (RSA pasca viral) 48 jam (RSA bakterial)

K. KULIT

Sweat gland
1 Miliaria S 92 L74.3 Miliaria, unspecified 4A - Tidak ada indikasi rujukan 507-510
disease

Dilakukan apabila diagnosis belum dapat


2 Veruka Vulgaris S 03 Warts B07 Viral warts 4A - ditegakkan, tindakan memerlukan anestesi/ 511-513
sedasi

Dirujuk apabila: Penyakit tidak sembuh pada 7-


10 hari setelah terapi, terjadi pada pasien bayi,
3 Herpes Zoster S 70 Herpes Zoster B02.9 Zoster without complication 4A - anak dan geriatri (imunokompromais), Terjadi 514-517
komplikasi, Terdapat penyakit penyerta yang
menggunakan multifarmaka

Dirujuk apabila: Penyakit tidak sembuh pada 7-


10 hari setelah terapi, terjadi pada pasien bayi
4 Herpes Simpleks S 71 Herpes Simplex B00.9 Herpesviral infection, unspecified 4A - dan geriatrik (imunokompromais), Terjadi 517-521
komplikasi, Terdapat penyakit penyerta yang
menggunakan multifarmaka

Tidak ditemukan badan moluskum, Terdapat


Molluscum Lup, ekstraktor komedo, jarum
5 Moluskum Kontagiosum S 95 B08.1 Molluscum contagiosum 4A penyakit komorbiditas yang terkait dengan 521-523
contagiosum suntik atau alat kuret steril
kelainan hematologi, Pasien HIV/AIDS

Jika kondisi memburuk, yakni dengan makin


alat resusitasi. Tabung dan masker
6 Reaksi Gigitan Serangga S 12 Insect bite/ sting T63.4 Venom of other arthropods 4A bertambahnya patch eritema, timbul bula, atau 525-527
oksigen
disertai gejala sistemik atau komplikasi

Lup, peralatan lab untuk


Scabies/ other Apabila keluhan masih dirasakan setelah 1
7 Skabies S 72 B86 Scabies 4A pemeriksaan sediaan langsung 528-531
acariasis bulan pasca terapi
kerokan kulit

Pediculosis/ skin Apabila terjadi infestasi kronis dan tidak sensitif


8 Pedikulosis Kapitis S 73 B85.0 Pediculosis due to Pediculus humanus capitis 4A - 531-534
infestation other terhadap terapi yang diberikan

Pediculosis/ skin
9 Pedikulosis Pubis S 73 B85.3 Pthriasis 4A - - 535-537
infestation other

B35 Dermatophytosis 4A

B35.0 Tinea barbae and tinea capitis 4A

B35.1 Tinea unguium 4A

B35.2 Tinea manuum 4A Dirujuk apabila: Penyakit tidak sembuh dalam


10-14 hari setelah terapi, Terdapat
10 Dermatofitosis S 74 Dermatophytosis B35.3 Tinea pedis 4A Lup, Lab pemeriksaan KOH 537-540
imunodefisiensi, Terdapat penyakit penyerta
B35.4 Tinea corporis 4A yang menggunakan multifarmaka

B35.5 Tinea imbricate 4A

B35.6 Tinea cruris 4A

B35.8 Other dermatophytoses 4A


Skin infection Lup, Lab sederhana untuk Sebagian besar kasus tidak memerlukan
11 Pitiriasis versikolor/ Tinea versikolor S 76 B36.0 Pityriasis versicolor 4A 541-543
other pemeriksaan KOH rujukan.

L01 Impetigo 4A Dirujuk jika terjadi: Komplikasi mulai dari


Impetigo selulitis, Tidak sembuh dengan pengobatan
S 84 S Lab untuk pemeriksaan Gram dan
12 Pioderma Skin infection selama 5-7 hari, Terdapat penyakit sistemik 544-548
76 L02 Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle 4A darah rutin
other (gangguan metabolik endokrin dan
imunodefisiensi)
Dirujuk jika terjadi: Komplikasi mulai dari
Impetigo selulitis, Tidak sembuh dengan pengobatan
S 84 S Lab untuk pemeriksaan Gram dan
12 Pioderma Skin infection selama 5-7 hari, Terdapat penyakit sistemik 544-548
76 darah rutin
other (gangguan metabolik endokrin dan
L08.0 Pyoderma 4A imunodefisiensi)

Skin infection
13 Erisipelas S 76 A46 Erysipelas 4A lab darah rutin jika terjadi komplikasi. 549-551
other

Dermatitis Jika tidak ada perbaikan dengan tatalaksana


14 Dermatitis Seboroik S 86 L21 Seborrhoeic dermatitis 4A - 552-555
seborrhoeic standar

Dermatitis atopik luas dan berat, Dermatitis


atopik rekalsitran atau dependent steroid, Bila
Dermatitis/ atopic diperlukan skin prick test/ tes uji tusuk, Bila
15 Dermatitis Atopik S 87 L20 Atopic dermatitis 4A - 555-561
eczema gejala tidak membaik dengan pengobatan
standar selama 4 minggu, Bila kelainan
rekalsitran atau meluas sampai eritroderma

Apabila kelainan tidak membaik dengan


pengobatan topikal standar, Apabila diduga
terdapat faktor penyulit lain, misalnya fokus
Dermatitis/ atopic
16 Dermatitis Numularis S 87 L20.8 Other atopic dermatitis 4A - infeksi pada organ lain, maka konsultasi dan/ 561-564
eczema
atau disertai rujukan kepada dokter spesialis
terkait (contoh: Gigi mulut, THT, obsgyn, dll)
untuk penatalaksanaan fokus infeksi tersebut

3a
tidak diperlukan peralatan khusus Rujukan untuk mengatasi penyebab lain yang
Dermatitis/ atopic
17 Liken simpleks kronik (neurodermatitis sirkumkripta) S 87 L28.0 Lichen simplex chronicus 3A untuk mendiagnosis penyakit liken mendasari dengan berkonsultasi kepada 564-567
eczema
simpleks kronik. psikiatri atau dokter spesialis kulit
3a
Apabila dibutuhkan melakukan patch test,
tidak diperlukan peralatan khusus
Dermatitis Apabila kelainan tidak membaik dalam 4 minggu
18 Dermatitis Kontak Alergik S 88 L23 Allergic contact dermatitis 3A untuk mendiagnosis 567-570
contact/ allergic pengobatan standar dan sudah menghindari
penyakitdermatitis kontak alergi
kontak

Apabila dibutuhkan melakukan patch test,


Dermatitis Apabila kelainan tidak membaik dalam 4 minggu
19 Dermatitis Kontak Iritan S 88 L24 Irritant contact dermatitis 4A - 571-575
contact/ allergic pengobatan standar dan sudah menghindari
kontak

Bila keluhan tidak membaik setelah pengobatan


20 Napkin Eczema (dermatitis popok) S 89 Diaper rash L22 Diaper(napkin) dermatitis 4A lab KOH dan Gram 575-578
standar selama 2 minggu

bila memerlukan pemeriksaan mikroskopik/pada


Skin Disease
21 Dermatitis Perioral S99 L71.0 Perioral dermatitis 4A - pasien dengan gambaran klinis yang tidak biasa 578-581
other
dan perjalanan penyakit yang lama.

22 Pitiriasis Rosea S 90 Pityriasis rosea L42 Pityriasis rosea 4A Lup Tidak perlu dirujuk 582-584

Skin infection lampu Wood, Lab sederhana KOH


23 Eritrasma S 76 L08.1 Erythrasmay 4A - 584-587
other dan Gram
Lab sederhana laju endap darah
24 Skrofuloderma A 70 Tuberculosis A 18.4 Tuberculosis of skin and subcutaneous tissue 4A - 587-589
dan BTA, tes tuberkulin
Apabila penyakit tidak sembuh degan
Sweat gland
25 Hidradenitis Supuratif S 95 L 73.2 Hidradenitis suppurativa 4A Bisturi pengobatan oral atau lesi kambuh setelah 590-593
disease
dilakukan inisisasi drainase

26 Akne Vulgaris Ringan S 96 Acne L70.0 Acne vulgaris 4A komedo ekstraktor akne vulgaris sedang sampai berat.

akut 4a

L50 Urticaria 4A/3A Rujukan ke spesialis bila ditemukan fokus


infeksi, Jika urtikaria berlangsung kronik dan
Tabung dan masker oksigen, lab rekuren, Jika pengobatan first-line therapy
27 Urtikaria (AKUT 4a/ Kronis 3A) S 98 Urticaria 599-603
pemeriksaan darah, urin dan feses gagal, Jika kondisi memburuk, yang ditandai kronis 3a
dengan makin bertambahnya patch eritema,
L50.9 Urticaria, unspecified 4A/3A timbul bula, atau bahkan disertai sesak

lesi luas hampir seluruh tubuh. Bila diperlukan


untuk membuktikan jenis obat yang diduga
28 Exanthematous Drug Eruption S07 Rash generalized L27.0 Generalized skin eruption due to drugs and medicament 4A - 604-607
sebagai penyebab. Bila tidak ada perbaikan
setelah pengobatan 7 hari. Lesi meluas.
lesi luas hampir seluruh tubuh. Bila diperlukan
Adverse effect untuk membuktikan jenis obat yang diduga
29 Fixed Drug Eruption A 85 L27.0 Generalized skin eruption due to drugs and medicament 4A - 607-610
medical agent sebagai penyebab. Bila tidak ada perbaikan
setelah pengobatan 7 hari. Lesi meluas.

Worms/ other Pasien dirujuk apabila dalam waktu 8 minggu


30 Cutaneus Larva Migrans D 96 B76.9 Hookworm disease, unspecified 4A Lup 610-612
parasites tidak membaik dengan terapi

T30 Burn and corrosion, body region unspecified 4A

Rujukan dilakukan pada luka bakar sedang dan


31 Luka Bakar Derajat I dan II S 24 Burn/ scald T31 burns classified according to extent of body surface invo 4A infus set. Lab darah lengkap. 613-617
berat

corrosions classified according to extent of body surface


T32 4A
involved

I83.0 Varicose veins of lower extremities with ulcer 4A


respon terhadap perawatan akan berbeda. Hal
32 Ulkus Pada Tungkai S 97 Chronic Ulcer Skin - ini terkait lamanya ulkus, luas ulkus dan 621-624
penyebab utama.
L 97 Ulcer of lower limb, notelsewher classified 4A

Berdasarkan skoring SCORTEN pasien dengan 3b baru


Skin Disease skor 3 atau lebih harus dirujuk ke fasilitas
33 Sindrom Stevens-Johnson S 99 L 51.1 Bullous erythema multiforme 3B lab darah lengkap 624-627
other kesehatan sekunder untuk mendapatkan
perawatan intensif
L. METABOLIK ENDOKRIN DAN NUTRISI

Konsultasi ke dokter spesialis penyakit dalam


jika pasien merupakan obesitas dengan risiko
tinggi dan risiko absolut, Jika sudah dipercaya
melakukan modifikasi gaya hidup (diet yang
T 82 T Obesity telah diperbaiki, aktifitas fisik yang meningkat
1 Obesitas E66.9 obesity unspecified 4A - 628-632
83 Overweight dan perubahan perilaku) selama 3 bulan dan
tidak memberikan respon terhadap penurunan
berat badan, maka pasien dirujuk ke spesialis
penyakit dalam untuk memperoleh obat-obatan
penurun berat badan.

3b
pasien dirujuk untuk penegakan diagnosis
2 Tirotoksikosis T 85 Hipertiroidisme E05.9 Tirotoksikosis unspecified 3B EKG 632-635
dengan pemeriksaan lab ke layanan sekunder

lab pemeriksaan gula darah, darah


rutin, urin rutin, ureum, kreatinin.
Diabetes non- DM dengan komplikasi, DM dengan kontrol gula
3 Diabetes Melitus Tipe 2 T 90 E11 Non-insulin-dependent diabetes mellitus 4A Alat pengukut berat dan tinggi 635-642
insulin dependent buruk, DM dengan infeksi berat
badan anak-anak dan dewasa.
Monifilamen test
3b
Pasien harus dirujuk ke faskes sekunder
Abnormal result
4 Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik A 91 R73.9 Hyperglycaemia unspecified 3B lab untuk pemeriksaan gula darah (spesialis penyakit dalam) setelah mendapat 643-645
invetigation NOS
terapi rehidrasi cairan
ringan 4A
Pasien hipoglikemia dengan penurunan berat 3B
kesadaran harus dirujuk ke layanan sekunder
lab pemeriksaan kadar glukosa (spesialis penyakit dalam) setelah diberikan
5 Hipoglikemia T 87 Hypoglycaemia E16.2 hypoglycaemia unspecified (ringan 4A/Berat 3B) 4A/ 3B darah. Cairan dextrosa 40% dan dekstrose 40% bolus dan infus dekstrose 10% 646-649
dekstrosa 10% dengan tetesan 6 jam per kolf. Bila hipoglikemi
tidak teratasi setelah 2 jam tahap pertama
protokol penanganan.

Endocrine/
metabolic/ Hyperuricemia without signs of inflammatory arthritis Apabila pasien mengalami komplikasi atau
T 99 E79.0 4A Lab untuk pemeriksaan asam urat,
6 Hiperuricemia-Gout Arthritis nutritional disease and tophaceous disease pasien memiliki penyakit komorbid. Bila nyeri 649-652
other pemeriksaan radiologi
tidak teratasi.
T 92 Gout M10 Gout 4A

Perlu dilakukan rujukan jika terdapat penyakit


7 Lipidemia T 93 Lipid disorder E78.5 Hiperlipidemia 4A pemeriksaan kimia darah komorbid yang harus ditangani oleh spesialis. 652-661
Terdapat salah satu faktor risiko PJK
Alat pemeriksaan gula darah Jika terjadi komplikasi, seperti: sepsis, dehidrasi
Vitamin/
sederhana, Alat pengukur berat berat, anemia berat, penurunan kesadaran., Bila
8 Malnutrisi Energi Protein (MEP) T 91 nutritional E46 Unspecified protein-energy malnutrition 4A 662-666
dan tinggi badan anak serta terdapat penyakit komorbid seperti pneumonia
deficiency
dewasa, Skala antropometri berat.

M. GINJAL DAN SALURAN KEMIH

Jika ditemukan komplikasi dari ISK maka dirujuk


ke faskes sekunder (spesialis penyakit dalam).
Cystitis/ urinary Jika gejala menetap dan terdapat resistensi
1 Infeksi Saluran Kemih U 71 N39.0 Urinary tract infection, site not specified 4A lab urinalisa 666-669
infection others kuman, terapi antibiotika diperpanjang
berdasarkan antibiotika yang sensitif dengan
pemeriksaan kultur rutin.

ditemukan tanda urosepsis pada pasien. Pasien


tidak menunjukkan respon positif terhadap
Pot urin. Urin dip-stick. Mikroskop.
Pyelonephritis/ Acute tubulo-interstitial nephritis (applicable to: acute pengobatan yang diberikan. Terdapat
2 Pielonefritis Tanpa Komplikasi U 70 N 10 4A Object glass,cover glass. Pewarna 669-673
pyelitis pyelonephritis) kevurigaan adanya penyakit urologi yang
garam.
mendasari, mis: baru saluran kemih, striktur
atau tumor.

bila terdapat komplikasi dan penyulit untuk


3 Fimosis Y 81 Phimosis N 47 Phimosis 4A set bedah minor tindakan sirkumsisi maka dirujuk ke layanan 673-675
sekunder.

4 Parafimosis Y 81 Paraphimosis N 47.2 Paraphimosis 4A set bedah minor bila terjadi tanda-tanda nekrotik 676-677

N. KESEHATAN WANITA

Alat ukur tinggi badan, berat


badan, meteran, Laennec atau
Doppler, pemeriksaan lab
Uncomplicated
sederhana tes kehamilan, darah
1 Kehamilan Normal W 90 labour/ delivery O80.9 Single spontaneous delivery, unspecified 4A *Keterangan dibawah 678-688
rutin, urinalisa dan golongan
livebirth
darah, tempat tidur periksa, buku
catatan pemeriksaan, buku
pegangan ibu hamil

3b
ditemukan gejala klinis dan ada gangguan
kesadaran (tingkat 2 dan 3). Adanya komplikasi
gastroesopagheal reflux disease (GERD), ruptur
Hiperemesis Gravidarum (Mual dan Muntah pada Pregnancy Lab sederhana untuk pemeriksaan esofagus, pendarahan saluran cerna atas dan
2 W 05 O21.0 Mild hyperemis gravidarum 3B 688-693
Kehamilan) vomitting/ nausea darah rutin dan urinalisa kemungkinan defisiensi vitamin terutama
thiamine. Pasien telah mendapatkan tindakan
awal kegawatdaruratan sebelum proses
rujukan.

Pemeriksaan penunjang menentukan jenis


anemia yang ibu derita. Anemia yang tidak
Irondeficiency membaik dengan pemberian suplementasi besi
2 Anemia Defisiensi Besi pada Kehamilan B 80 D50 Iron deficiency anaemia 4A Pemeriksaan darah rutin 693-696
anaemia selama 3 bulan, Anemia yang disertai
perdarahan kronis, agar dicari sumber
perdarahan dan ditangani
3b

Rujuk bila ada satu atau lebih gejala dan tanda-


tanda pre-eklampsia berat ke faskes sekunder.
Toxaemia of Doppler atau laenec. Palu patella. Penanganan kegawatdaruratan harus dilakukan
3 Pre-eklampsia W 81 O14.9 Pre-eclampsia, unspecified 3B 696-702
pregnancy Obat-obatan antihipertensi. menjadi utama sebelum dan selama proses
rujukan hingga ke pelayanan kesehatan
sekunder.

Oropharyngeal airway, Kateter


urin, Lab sederhana untuk
Toxaemia of pemeriksaan urin menilai kadar eklampsia merupakan indikasi rujukan yang
4 Eklampsi W 81 O15.9 Eclampsia, unspecified as to time period 4A 703-706
pregnancy proteinuria, larutan MgSO4 40%. wajib dilakukan.
Ca Glukonas. Diazepam injeksi.
Palu
komplit 4a inkomplit 3b insipiens 3b
O03.9 Unspecified abortion, complete, without complication 4A Inspekulo, Lab sederhana untuk Anbortus insipiens, abortus inkomplit,
Abortion pemeriksaan tes kehamilan, Lab pendarahan yang banyak, nyeri perut, ada
3 Abortus (komplit 4A) W 82 707-713
spontaneous sederhana untuk pemeriksaan pembukaan serviks, demam, darah cairan
O06.4 Unspecified abortion, incomplete, without complication 3B darah rutin, USG berbau dan kotor.

3a

Complicated In Spekulo, Lab sederhana untuk ibu hamil dengan kriteria ketuban pecah dini
4 Ketuban Pecah Dini (KPD) W 92 labour/ delivery 042.9 Premature rupture of membrane, unspecified 3A pemeriksaan darah rutin, kertas merupakan kriteria rujukan ke pelayanan 714-714
livebirth lakmus kesehatan sekunder.

3b
Ruang berukuran minimal 15 m2,
Tempat tidur bersalin, Tiang infus,
Lampu sorot dan lampu darurat, Jika tidak dapat ditangani di faskes primer atau
W 92 Life birth
5 Persalinan Lama O63.9 long labour 3B Oksigen dan maskernya, apabila level kompetensi SKDI dengan kriteria 718-723
W 93 Still birth
Perlengkapan persalinan, Alat merujuk (<3B)
resusitasi, Lemari dan troli darurat,
Partograf, Dopler, Ambulans

3b
pada kasus pendarahan pervaginam > 500 ml
setelah persalinan berpotensi mengakibatkan
lab sederhana pemeriksaan darah
syok dan merupakan indikasi rujukan.
Post partum rutin dan goldar, inspekulo, USG,
6 Perdarahan Post Partum/Pendarahan Pascasalin W 17 072.1 Other Immediate Postpartum haemorrhage 3B Penanganan kegawatdaruratan sebelum 723-732
bleeding sarung tangan steril, hecting set,
merujuk dan mempertahankan ibu dalam
benang catgut.
keadaan stabil selama proses rujukan
merupakan hal penting diperhatikan.

Lampu, Kassa steril, Sarung


Complicated tangan steril, hecting set, Benang tindakan FKTP hanya luka perineum tingkat 1
7 Ruptur Perineum Tingkat 1-2 W 92 labour/ delivery O70.0 First degree perineal laceration during delivery 4A jahit: catgut, Lab sederhana untuk dan 2. Untuk luka perineum tingkat 3 dan 4 733-741
livebirth pemeriksaan darah rutin, golongan dirujuk ke faskes sekunder.
darah

Breast symptom/
Lampu, Kasa steril, Sarung tangan jika terjadi komplikasi abses mammae dan
8 Mastitis X 21 complaint female N61 Inflammatory disorders of breast 4A 742-744
steril, Bisturi sepsis
other

Breast disorder in
W 95 O92.02 Rectracted nipple associated with the puerperium 4A
pregnancy other
9 Inverted Nipple - - 745-747
Nipple
X 20 symptom/complai O92.03 Rectracted nipple associated with lactation 4A
nt female
Breast disorder in
W 95 O92.12 Cracked nipple associated with the puerperium 4A
pregnancy other
Rujukan diberikan apabila terjadi abses
10 Cracked Nipple - 748-751
Nipple payudara
X 20 symptom/complai O92.13 Cracked nipple associated with lactation 4A
nt female
O. PENYAKIT KELAMIN

X 14 Vaginal discharge 4A

Gonore pada
X 71 4A
perempuan

Dirujuk jika tidak terdapat fasilitas pemeriksaan


Urogenital
Ginecology bed, Spekulum vagina, untuk pasangan, dibutuhkan pemeriksaan kultur
1 Fluor Albus / Vaginal discharge Non Gonore X 72 candidiasis pada N98.9 4A 751-755
Lampu, Kertas lakmus kuman gonore, adanya arah kegagalan
perempuan
pengobatan
Tikomoniasis
X 73 urogenital pada 4A
perempuan

Klamidia genital
X 92 4A
pada perempuan

3a
A51 Early syphilis 3A
Y 70 Syphilis male
A51.0 Primary genital syphilis 3A Semua stadium dan klasifikasi sifilis harus
2 Sifilis - dirujuk ke faskes yang memiliki dokter spesialis 756-763
A52 Late syphilis 3A kulit dan kelamin
X 70 Syphilis female
Semua stadium dan klasifikasi sifilis harus
2 Sifilis - dirujuk ke faskes yang memiliki dokter spesialis 756-763
kulit dan kelamin
X 70 Syphilis female
A53.9 Syphilis, unspecified 3A

Apabila tidak dapat melakukan tes lab, Apabila


Senter, Lup, Sarung tangan, Alat
Gonorrhoea pengobatan di atas tidak menunjukkan
X 71 Y pemeriksaan in spekulo, Kursi
2 Gonore female A54.9 Gonococcal infection, unspecified 4A perbaikan dalam jangka waktu 2 minggu, 763-767
71 periksa genital, Lab sederhana
Gonorrhoea male penderita dirujuk ke dokter spesialis karena
untuk pemeriksaan gram
kemungkinan terdapat resistensi obat

lab sederhana pemeriksaan cairan


3 Vaginitis X 84 Vaginitis N76.0 Acute Vaginitis 4A - 767-770
vagina, Kertas lakmus

Pasien dirujuk ke dokter spesialis kulit dan


4 Vulvitis X 84 Vaginitis/ Vulvitis N76.0 Acute Vaginitis 4A Lup kelamin jika pemberian salep Kortison tidak 771-772
memberikan respon

Sumber : KMK HK 02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

*Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan trisemester 1 atau 2 bila ditemukan keadaan di bawah ini:
Kondisi Tindakan JUMLAH DIAGNOSA YANG DAPAT DITUNTAS KAN DI FKTP SAYA SEBANYAK
Diabetes melitus Rujuk untuk memperoleh pelayanan sekunder DIAGNOSA
Penyakit jantung Konsultasikan dan rawat atas pengawasan dokter ahli di tingkat sekunder Kriteria
Penyakit ginjal Konsultasikan dan rawat atas pengawasan dokter ahli di tingkat sekunder <50 diagnosa

Epilepsi Nasehati untuk meneruskan pengobatan 50-100 diagnosa

Pengguna narkoba, obat terlarang dan bahan adiksi lainnya Rujuk untuk perawatan khusus 101-143 diagnosa

Tanda anemia berat dan Hb <70 g/1 Naikkan dosis besi dan rujuk bila ibu hamil sesak nafas 144 diagnosa

Primigravida Nasehati untuk melahirkan di tempat pelayanan kesehatan


Riwayat still birth/ lahir mati Konsultasikan dan rawat atas pengawasan dokter ahli di tingkat sekunder Dokter PKM/Klinik/Praktik Perorangan
Riwayat (validated IUGR= intra uterin growth retardation) Konsultasikan dan rawat atas pengawasan dokter ahli di tingkat sekunder
Riwayat dirawat untuk eklampsia or pre-eklampsia Konsultasikan dan rawat atas pengawasan dokter ahli di tingkat sekunder
Riwayat seksio sesaria Tekankan untuk melahirkan di rumah sakit
Tekanan darah tinggi (>140/90 mm Hg) Rujuk untuk di evaluasi
MUAC (lingkar perut bagian tengah) Rujuk untuk evaluasi (pertimbangkan standar ukuran yang sesuai untuk kondisi setempat)
( )
Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan trisemester 1 bila ditemukan keadaan dibawah ini:
a. Hyperemesis
b. Perdarahan per vaginam atau spotting
c. Trauma

Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan trisemester 2 bila ditemukan keadaan dibawah ini:
a. Gejala yang tidak diharapkan
b. Perdarahan per vaginam atau spotting
c. Hb selalu berada di bawah 7 gr/ dl
d. Gejala pre-eklampsia, hipertensi, proteinuria
e. Diduga adanya fetal growth retardation (gangguan pertumbuhan janin)
f. Ibu tidak merasakan gerakan bayi

Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan trisemester 3 bila ditemukan keadaan dibawah ini:
a. Sama dengan keadaan tanda bahaya semester 2 ditambah
b. Tekanan darah diatas 130 mmHg
c. Diduga kembar atau lebih
e. Diduga adanya fetal growth retardation (gangguan pertumbuhan janin)
f. Ibu tidak merasakan gerakan bayi

Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan trisemester 3 bila ditemukan keadaan dibawah ini:
a. Sama dengan keadaan tanda bahaya semester 2 ditambah
b. Tekanan darah diatas 130 mmHg
c. Diduga kembar atau lebih
DAFTAR 144 DIAGNOSA FKTP ICD X
HALAMAN
TUNTAS/ TIDAK
PENYAKIT ICPC II ICD X TK FASILITAS DAN SARANA KRITERIA RUJUKAN ALASAN TIDAK TUNTAS (KMK
TUNTAS
02.02/514)

A. KELOMPOK UMUM

Pasien Sputum BTA (-), Klinis (+) tapi tidak


lab sputum, darah menunjukkan perbaikan setelah pengobatan
rutin,pemeriksaan dalam jangka waktu tertentu. Pasien dengan
Respiratory tuberculosis, bacteriologiccaly and
1 Tuberkulosis (TB) Paru A 70 Tuberculosis A15 4A limfositosis/monositosis, kuman sputum BTA (-) klinis (-/meragukan). Pasien 13-19
histologically confirmed
TB, radiologi, uji Gen Xpert-Rif Mtb dengan sputum BTA tetap (+) setelah jangka
jika fasilitas tersedia waktu tertentu. TB dengan komplikasi. Suspek
TB-MDR harus dirujuk ke pusat TB-MDR

3a
Respiratory tuberculosis, bacteriologiccaly and Pasien Sputum BTA (-), Klinis (+) tapi tidak
A 70 Tuberculosis A15 menunjukkan perbaikan setelah pengobatan
histologically confirmed
dalam jangka waktu tertentu. Pasien dengan
2 TB dengan HIV 3A Lab sputum, mantoux, radiologi sputum BTA (-) klinis (-/meragukan). Pasien 25-29
baru
dengan sputum BTA tetap (+) setelah jangka
HIV Asymptomatic human immunodeficiency virus (HIV) waktu tertentu. TB dengan komplikasi. Suspek
B 90 Z 21
Infection/AIDS infection status TB-MDR harus dirujuk ke pusat TB-MDR

Campak dengan komplikasi (superinfeksi


3 Morbili A 71 Measles B05.9 Measles without complication (Measles NOS) 4A Pada umumnya tidak diperlukan. bakteri, pneumonia, dehidrasi, croup, 29-32
ensefalitis)

Gangguan imunitas dan mengalami komplikasi


4 Varisela A 72 Chickenpox B01.9 Varicella without complication (Varicella NOS) 4A Lup berat seperti pneumonia, ensefalitis dan 29-35
hepatitis

Malaria dengan komplikasi dan Malaria berat,


Lab sederhana untuk pembuatan namun pasien harus terlebih dahulu diberi dosis
5 Malaria A 73 Malaria B54 Unspecified malaria 4A apusan darah, pemeriksaan darah awal Artemisinin atau Artesunat per Intra 35-39
rutin dan pemeriksaan mikroskopis Muskular atau Intra Vena dengan dosis awal 3,2
mg/kg BB

Pasien segera dirujuk ke pelayanan sekunder


Infection disease (spesialis penyakit dalam) yang memiliki fasilitas
6 Leptospirosis A 78 A27.9 4A Pemeriksaan darah dan urin rutin 39-42
other / NOS hemodialisa setelah penegakan diagnosis dan
terapi awal

B74 Filariasis 4A

B74.0 Filariasis due to Wuchereria bancrofti 4A Pasien dirujuk bila dibutuhkan pengobatan
Skin infection Lup, Lab sederhana untuk
7 Filariasis D 96 operatif atau bila gejala tidak membaik dengan 42-49
other B74.1 Filariasis due to Brugia malayi 4A pemeriksaan mikrofilaria
pengobatan konservatif
B74.2 Filariasis due to Brugia timori 4A

Bila intake tidak mencukupi dan anak mulai


Perinatal
8 Infeksi Pada Umbilikus A 94 P38 Omphalitis of newborn with or without mild haemorrhag 4A tidak diperlukan peralatan khusus. tampak tanda dehidrasi, Terdapat tanda 49-51
morbidity other
komplikasi sepsis

Infectious disease Bila kandidiasis merupakan akibat dari penyakit


9 Kandidiasis Mulut A 78 B37.9 Candidiasis unspecified 4A laboratorium pemeriksaan KOH 52-53
other lainnya, seperti HIV.

Terdapat efek samping obat yang serius, Reaksi


kusta dengan kondisi: 1. ENL melepuh, pecah
(ulserasi), suhu tubuh tinggi, neuritis, 2. reaksi
Infectious disease Lab sederhana untuk pemeriksaan
10 Lepra A 78 A30 Leprosy [Hansen disease] 4A tipe 1 disertai dengan bercak ulserasi atau 53-63
other/ NOS BTA
neuritis, 3.reaksi yang disertai komplikasi
penyakit lain yang berat, misalnya hepatitis,
DM, hipertensi dan tukak lambung berat.

Pemeriksaan mikroskopis feses,


Toxic Effect Non Gejala keracunan tidak berhenti setelah 3 hari
Cairan rehidrasi (NaCl 0,9%, RL,
11 Keracunan Makanan A 86 Medical T.62.2 Other Ingested (parts of plant(s)) 4A ditangani dengan adekuat, Pasien mengalami 63-65
oralit), Infus set, dan Antibiotik bila
Substance perburukan
diperlukan

Allergy/allergic Jika pemeriksaan uji kulit, uji provokasi dan


12 Alergi Makanan A 92 L27.2 Dermatitis due to ingested food 4A - 66-67
reaction NOS eliminasi makanan terjadi reaksi anafilaksis
3b
Cardiovascular Infus set, Oksigen, NaCl 0,9%, Pasien dirujuk setelah kegawatan pasien
13 Syok K 99 R57.9 Shock, unspecified 3B 68-73
disease other Senter, EKG ditangani
Infus set, Oksigen, Adrenalin
Kegawatan pasien ditangani, apabila dengan
Allergy/allergic ampul, Aminofilin ampul,
14 Reaksi Anafilaktik A 92 T78.2 Anaphylactic shock, unspecified 4A penanganan yang dilakukan tidak terdapat 74-79
reaction NOS difenhidramin vial, dexamethasone
perbaikan, pasien dirujuk ke layanan sekunder.
ampul, NaCl 0,9%

A90 Dengue fever 4A DBD dengan syok. Bila anak tidak dapat minum
Pemeriksaan darah perifer
dengan adekuat, asupan sulit walaupun tidak
Viral disease lengkap, IgM-IgG, Poliklinik set,
15 Deman Dengue dan demam Berdarah Dengue A 77 ada kegagalan sirkulasi. Bila keluarga tidak 79-88
other (NOS) Infus set, Cairan kristaloid dan
mampu melakukan perawatan dirumah dengan
A91 Dengue haemorrhagic fever 4A koloid.
adekuat walaupun DBD tanpa syok.

B. DARAH, PEMBENTUKAN DARAH, SISTEM IMUN

Anemia tanpa gejala dengan kadar Hb <8 g/dl.


Anemia dengan gejala tanpa melihat kadar Hb
segera dirujuk. Anemia berat dengan indikasi
transfusi. Anemia karena penyebab yang tidak
Iron deficiency Pemeriksaan Lab Sederhana
1 Anemia defisiensi besi B 80 280 Iron deficiency anaemias 4A termasuk kompetensi dokter layanan tingkat 88-91
anaemia (darah rutin, urin rutin, feses rutin)
pertama misalnya anemia aplastik, hemolitik
dan megaloblastik. jika didapatkan
kegawatdaruratan (mis pasien pendarahan aktif
atau distres pernafasan) pasien segera dirujuk.

Setelah dinyatakan terinfeksi HIV maka pasien


Laboratorium leukosit, Tes HIV perlu dirujuk ke Pelayanan Dukungan
HIV/AIDS tanpa Komplikasi HIV-infection/ Asymptomatic human immunodeficiency virus (HIV) strategi III, Pemeriksaan DPL. Pengobatan untuk menjalankan serangkaian
2 B 90 Z21 4A 92-98
AIDS infection status Radiologi: X Ray Torak. Layanan layanan yang meliputi penilaian stadium klinis,
VCT. penilaian imunologis dan penilaian virologi.
Pasien HIV/AIDS dengan komplikasi.

3a
pasien yang didiagnosis LES atau curiga LES
harus dirujuk ke spesialis penyakit dalam atau
spesialis anak untuk memastikan diagnosis.
Systemic Lupus Lab Pemeriksaan DPL, urinalisis,
3 Lupus Eritematosus Sistemik L 99 M 32 Systemic Lupus Erythematosus 3A Pada pasien LES manifestasti berat atau 99-104
Erythematosus fungsi ginjal. X-ray Thoraks
mengancam nyawa perlu segera dirujuk ke
pelayanan kesehatan tersier bila
memungkinkan.

Kegagalan untuk mengecil setelah 4-6 minggu


Pemeriksaan skrining TB: BTA dirujuk untuk mencari penyebabnya, Biopsi
Acute Sputum, LED, Mantoux. dilakukan bila terdapat tanda dan gejala yang
4 Limfadenitis L04.9 lymphadenitis, B70 Lymphadenitis Acute 4A Laboratorium eagen BTA dan mengarahkan kepada keganasan, KGB yang 104-108
unspecified Gram. Alat ukur untuk mengukur menetap atau bertambah besar dengan
besarnya kelenjargetah bening. pengobatan yang tepat, atau diagnosis belum
dapat ditegakkan

C. DIGESTIVE

K12 Stomatitis and related lesions 4A

K12.0 Recurrent oral aphtae 4A Gejala ekstraoral yang mungkin terkait penyakit
sistemik yang mendasari, seperti: lesi
genital,kulit/mata, gangguan gastrointestinal,
penurunan berat badan, rasa lemah, batuk
kronik, demam, limfadenopati, hepatomegali,
Darah perifer lengkap. MCV,MCH splenomegali. Gejala dan tanda tidak khas,
Mouth/ tounge/
1 Ulkus Mulut D 83 dan MCHC. Kaca mulut. Lampu misalnya onset pada usia dewasa akhir atau 108-114
lip disease
senter lanjut, perburukan dari afosa, lesi amat parah,
K12.1 Other Form of stomatitis 4A tidak ada perbaikan dengan tatalaksana
kortikosteroid topikal. Adanya lesi lain pada
rongga mulut seperti kandidiasis, glositis,
pendarahan, bengkak atau nekrosis pada
gingiva, leukoplakia, sarkoma kaposi.

Pengobatan empirik tidak menunjukkan hasil,


Pengobatan empirik menunjukkan hasil namun
Oesphagus kambuh kembali, Adanya alarm symptom : 1.
2 Refluksgastroesofageal D 84 K21.9 Gastro-oesophageal reflux disease without oesophagitis 4A Kuesioner GERD 114-117
disease Berat badan menurun, 2. Hematemesis melena,
3. Disfagia (sulit menelan), 4. Odinofagia (sakit
menelan), 5. Anemia
Dyspepsia/ Tidak diperlukan. Gastritis kronis: Bila 5 hari pengobatan belum ada perbaikan,
3 Gastritis D 07 K29.7 Gastritis, unspecified 4A 117-119
indigestion darah rutin, rontgen, endoskopi. Terjadi komplikasi, Terjadi alarm symptoms

Digestive Perlu dilakukan konsultasi ke layanan sekunder


4 Intoleransi Makanan D 29 syndrome/ K90.4 Malabsorbtion due to intolerance 4A Lab rutin bila keluhan tidak menghilang walaupun tanpa 120-122
complaint other terpapar

Digestive Perlu dilakukan konsultasi ke spesialis penyakit


Lab sederhana untuk pemeriksaan
5 Malabsorbsi Makanan D 29 syndrome/ K90.9 Intestinal malabsorbtion, unspesified 4A dalam untuk mencari penyebab malabsorbsi 122-124
darah perifer lengkap
complaint other kemudian ditatalaksana sesuai penyebabnya

Demam tifoid dengan keadaan umum yang


Poliklinik set dan peralatan lab
Gastrointestinal berat. Tifoid dengan komplikasi. Tifoid dengan
6 Demam Tifoid D 70 A01.0 Typhoid fever 4A untuk melakukan pemeriksaan 125-132
infection komorbid yang berat. Telah mendapat terapi
darah rutin dan serologi
selama 5 hari namun belum tampak perbaikan,

Anak dehidrasi berat dan tidak ada fasilitas


rawat inap dan pemasangan intravena. Jika
Gastroenteritis
Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infection Infus set, cairan intravena, lab rehidrasi tidak dapat dilakukan atau tercapai
7 Gastroenteritis (kolera dan giardiasis) D 73 presumed A09 4A 133-142
origin darah rutin, feses dan WIDAL. dalam 3 jam pertama penanganan. Anak
infection
dengan diare persisten. Anak dengan syok
hipovolemik.

Pasien dengan kasus berat perlu dirawat intensif


Gastrointestinal
8 Disentri Basiler dan Disentri Amuba D 70 A06.0 Acute Amoebic dysentry 4A Pemeriksaan tinja dan konsultasi ke pelayanan sekunder (spesialis 144-147
infection
penyakit dalam)
3b
D 14 Haematemesis/
3B
vomiting blood Terhadap pasien yang diduga kuat karena
K 92.2 Gastrointestinal haemmorrhage, unspecified kanula dan sungkup oksigen. Naso
ruptura varises esophagus di rujuk ke layanan
gastric tube. Sarung tangan. EKG.
9 Pendarahan Gastrointestinal D 15 Melaena sekunder. Bila pendarahan tidak berhenti 147-150
Lab pemeriksaan darah lengkap,
dengan penanganan awal di layanan tingkat
fungsi hati dan fungsi ginjal.
pertama. Bila terjadi anemia berat.
D 16 Rectal Bleeding K 62.5 Haemorrhage of anus and rectum 3B

Hemoroid interna grade 2,3 dan 4 dan hemoroid


Anal fissure/
10 Hemoroid Grade 1-2 D 95 I84 Haemorrhoids 4A Sarung tangan eksterna memerlukan penatalaksanaan di 154-157
perianal abscess
pelayanan kesehatan sekunder.

Penegakan diagnosis dengan pemeriksaan


penunjang lab. Penderita Hepatitis A dengan
Lab darah rutih, urin rutin dan keluhan ikterik yang menetap disertai keluhan
11 Hepatitis A D 72 Viral Hepatitis B15 Acute hepatitis A 4A 157-159
pemeriksaan fungsi hati. lain. Penderita Hepatitis A dengan penurunan
kesadaran dengan kemungkinan ke arah
ensefalopati hepatik.

3a
penegakan diagnosis dengan pemeriksaan
lab darah rutin, urin rutin dan penunjang lab di layanan sekunder. Penderita
12 Hepatitis B D 72 Viral Hepatitis B 16 Acute Hepatitis B 3A 159-163
fungsi hati hepatitis B dengan keluhan ikterik yang
menetap disertai keluhan yang lain.
3b
Pasien yang telah terdiagnosis kolesistitis
Cholecystitis/ dirujuk ke spesialis penyakit dalam, sedangkan
13 Kolesistitis D 98 K81.9 Cholecystitis, unspecified 3B lab darah rutin 163-165
cholelithiasis bila ada indikasi untuk pembedahan pasien
dirujuk ke spesialis bedah

3b
lab pemeriksaan daraf perifer Pasien yang telah terdiagnosis harus dirujuk ke
14 Apendisitis Akut S 87 (Appendicitis) K.35.9 (Acute appendicitis) 3B 165-169
lengkap layanan sekunder untuk dilakukan operasi cito

Disease digestive Rujuk ke faskes sekunder yang memiliki dokter 3b


15 Peritonitis D 99 K65.9 Peritonitis, unspecified 3B nasogastric tube 170-172
system, other spesialis bedah

Mumps/Disease Parotitis dengan komplikasi. Parotitis akibat


D 71/
16 Parotitis digestive system, B26 Mumps 4A Termometer. Kaca mulut kelainan sistemik, seperti HIV, TB dan Sjogren 172-176
D 99
other syndrome.
Worms/ other Lab mikroskopik sederhana untuk
17 Askariasis (infeksi cacing gelang) D 96 B77.9 Ascariaris unspecified 4A - 176-180
parasites pemeriksaan spesimen tinja

B76.0 Ankylostomiasis 4A Lab mikroskopik sederhana untuk


Worms/ other pemeriksaan spesimen tinja, Lab
18 Ankilostomasis (infeksi cacing tambang) D 96 - 180-183
parasites sederhana untuk pemeriksaan
B76.1 Necatoriasis 4A darah rutin

B65.9 Skistosomiasisunspecified 4A Lab sederhana untuk pemeriksaan


Worms/ other Pasien yang didiagnosis dengan skistosomiasis
19 Skistosomiasis D 96 tinja dan sedimen urine (pada S. 184-187
parasites (kronis) disertai komplikasi
B65.2 Schistomiasis due to S. japonicum 4A Haematobium)

Worms/ other Lab sederhana untuk pemeriksaan Bila ditemukan tanda-tanda yang mengarah
20 Taeniasis D 96 B68.9 Taeniasis 4A 187-190
parasites darah dan feses pada sistiserkosis

Worms/ other Lab sederhana untuk pemeriksaan Penderita dengan keadaan imunokompromais
21 Strongiloidiasis D 96 B78.9 Strongyloidiasis 4A 190-193
parasites darah dan feses seperti penderita AIDS

D. MATA

Eye/ adnexa Lup, Strip Schirmer (kertas saring Dirujuk ke spesialis mata jika timbul komplikasi
1 Mata Kering/Dry eye F 99 H04.1 Other disorders of lacrimal gland 4A 193-195
disease other Whatman No. 41) dan keluhan tidak berkurang

Eye/ adnexa
2 Buta Senja F 99 H53.6 Night blindness 4A Lup, Oftalmoskop - 196-197
disease other

Blepharitis/ stye/ Bila tidak memberikan respon dengan


3 Hordeolum F 72 H00.0 Hordeolum and other deep inflammation of eyelid 4A Peralatan bedah minor 198-200
chalazion pengobatan konservatif, Hordeolum berulang

Conjunctivitis
Konjungtivitis infeksi F 70 H10.9 Conjunctivitis, unspecified 4A Jika terjadi komplikasi pada kornea. Bila tidak
infectious Lup, Lab sederhana untuk
4 ada respon perbaikan terhadap pengobatan 201-204
Conjunctivitis pemeriksaan Gram
Konjungtivitis alergi F 71 H10.1 Acute atopic conjunctivitis 4A yang diberikan
allergic

Pasien dengan blefaritis perlu dirujuk le kayanan


sekunder bila terdapat satu kelainan seperti
Blepharitis/ stye/ tajam penglihatan menurun, nyeru sedang atau
5 Blefaritis F 72 H01.0 Blepharitis 4A Senter dan Lup 204-206
chalazion berat, kemerahan yang berat atau kronis,
terdapat keterlibatan kornea, episode rekuren,
tidak respon terhadap terapi

Perdarahan subkonjungtiva harus segera dirujuk


Contusion/
6 Perdarahan Subkonjungtiva F 75 H57.8 Other specified disorders of eye and adnexa 4A Snellen chart, Oftalmoskop ke spesialis mata jika ditemukan penurunan 207-209
haemorrhage eye
visus

Lup, Lidi kapas, Jarum suntik 23G, Bila terjadi penurunan visus. Bila benda asing
Foreign body in
7 Benda asing di konjungtiva F 76 T15.9 Foreign body on external eye, part unspecified 4A Tetes mata Tetrakain HCl 0,5%. tidak dapat dikeluarkan karena keterbatasan 209-211
eye
Povidon Iodin fasilitas.

Snellen chart, Satu set lensa coba koreksi dengan kacamata tidak memperbaiki
8 Astigmatism F 91 Refractive error H52.2 Astigmatism 4A (trial frame dam trial lenses). visus. Ukuran lensa tidak dapat ditentukan 212-213
Pinhole (astigmatisme berat)

Snellen chart, Satu set trial frame


9 Hipermetropia F 91 Refractive error H52.0 Hypermetropia ringan 4A Jika timbul komplikasi 214-216
dan trial lenses

Kelainan refraksi yang progresif, tidak maju


Snellen chart, Satu set lensa coba dengan koreksi atau tidak ditemukan ukuran
10 Miopia Ringan F 91 Refractive error H52.1 Myopia 4A 216-217
(trial frame) lensa yang memberikan perbaikan visus dan
tidak maju dengan pinhole

Kartu Jaeger, Satu set lensa coba


11 Presbiopia F 91 Refractive error H52.4 Presbyopia 4A - 218-220
(trial frame), Snellen Chart
jika pasien telah mengalami gangguan 2
Senter, Snellen chart, Tonometri penglihatan yang signifikan, Jika katarak telah
12 Katarak pada Pasien Dewasa F 92 Cataract H26.9 Cataract, unspecified 2 220-222
Schiotz, Oftalmoskop matur dan membutuhkan tindakan operasi, Jika
timbul komplikasi
3b
Snellen chart, Tonometri Schiotz, Pada glaukoma akut, setelah dilakukan
13 Glaukoma Akut F 93 Glaucoma H40.2 Primary angle-closure glaucoma 3B 223-225
Oftalmoskopi penanganan awal di layanan tingkat pertama.

3b
Snellen chart, Tonometri Schiotz, rujukan dilakukan segera setelah penegakan
14 Glaukoma Kronis F 93 Glaucoma H40.2 Primary angle-closure glaucoma 3B 226-229
Oftalmoskopi diagnosis
Lampu senter, Snellen Chart, bila tatalaksana yang telah dilakukan tidak
Eye/ adnexa Pinset epilasi, Lup, Kertas membantu, terjadi penurunan visus, kerusakan
15 Trikiasis F 99 H02 Entropion and trichiasis of eyelid 4A 229-231
disease other fluorosein dan larutan NaCl 0,9%, kornea, pasien menghendaki tatalaksana
Lampu biru langsung di layanan sekunder.

Lampu senter, Snellen Chart,


Eye/ adnexa
16 Episkleritis F 99 H15.1 Episcleritis 4A Kapas bersih, Tetes mata - 232-235
disease other
vasokontriktor: Fenil Efrin 2,5 %

3a
lup. Senter. Lidi kapas. Kertas Setelah penanganan awal dengan irigasi, rujuk
17 Trauma Kimia Mata F 79 Injury eye other T 26 Burn and corrosion confined to eye and adnexa 3A lakmus (jika memungkinkan). pasien ke dokter spesialis mata untuk 235-238
Cairan fisiologis untuk irigasi tatalaksana lanjut.
3b
setelah dilakukan penatalaksanaan awal, pasien
18 Laserasi Kelopak Mata F 79 Injury eye other S01.1 Open wound of eyelid and periocular area 3B Lup. Senter. Lidi kapas 238-240
segera dirujuk ke spesialis mata

3a
Contusion/ Snellen Chart. Lup. Senter. semua pasien yang didiagnosa dengan hifema
19 Hifema F 75 H21.0 Hyphaema 3A 240-242
haemorrhage eye Tinimeter Schiotz perlu dirujuk ke dokter spesialis mata

2
Snellen chart. Oftalmoskop. setiap pasien diabetes yang ditemukan tanda-
20 Retinopati Diabetik F 83 Retinopathy H 36.0 Diabetic retinopathy 2 Tropikamid 1% tetes mata untuk tanda retinopati diabetik sebaiknya dirujuk ke 243-245
melebarkan pupil. dokter mata.

E. TELINGA

Lampu kepala, corong telinga, Otitis eksterna dengan komplikasi. Otitis


1 Otitis Eksterna H 70 Otitis eksterna H60.9 Otitis Externa, Unspecified 4A 246-248
aplikator kapas, otoskop eksterna maligna

H65.0 Acute serous otitis media 4A


Lampu kepala, Spekulum telinga,
Acute otitis Jika terdapat indikasi miringotomi,terjadi
2 Otitis Media Akut H 71 H65.1 Other Acute nonsuppurative otitis media 4A Aplikator kapas, Otoskop, 249-253
media/ myringitis komplikasi
Garputala, Suction
H66.0 Acute suppurative otitis media 4A
3a
H66.1 Chronic tubotympanic suppurative otitis media 3A Lampu kepala, Spekulum telinga, OMSK tipe berbahaya. Tidak ada perbaikan atas
Chronic otitis Aplikator kapas, Otoskop, kapas, terapi yang dilakukan. Terdapat komplikasi
3 Otitis Media Supuratif Kronik H 74 H66.2 Chronic atticoantral suppurative otitis media 3A 253-256
media/ myringitis Suction, cairan irigasi telinga, estrakranial maupun intrakranial. Perforasi
H66.3 Other chronic suppurative otitis media 3A wadah ginjal, garputala frekuensi menetap sete;ah 2 bulan.
lampu kepala. Otoskop. Pengait 3a
serumen. Aplikator kapas. Forceps
Foreign body in
4 Benda Asing di Telinga H 76 T 16 Foreign body in ear 3A aligator. Spuit 20 cc yang telah bila benda asing tidak berhasil dikeluarkan 256-259
ear
disambung dengan selang wing
needle. Suction

Lampu kepala, Spekulum telinga,


Otoskop, Serumen hook, Aplikator
kapas,kapas, Cairan irigasi telinga,
bila terjadi komplikasi akibat tindakan
5 Serumen Prop H 81 Excessive ear wax H61.2 Impacted cerumen 4A Irigator telinga (Spoit 20-50 cc + 259-261
pengeluaran serumen
cateter wing needle), forsep
aligator, suction, pinset
bayonet,wadah ginjal, alkohol 70%

F. KARDIOVASKULAR
3b
Ischaemic herat Dirujuk ke layanan sekunder (spesialis jantung/
1 Angina Pektoris K 74 disease with I20.9 Angina pectoris, unspecified 3B EKG, radiologi spesialis penyakit dalam) untuk tatalaksana 262-267
angina lebih lanjut
3b

Segera dirujuk setelah mendapatkan terapi


Acute Myocardial tabung oksigen. Maskes oksigen.
2 Infark Miokard K 75 I21.9 Acute Myocardial Infarction, Unspecified 3B MONACO ke layanan sekunder (Spesialis 267-270
Infarction Elektrokardiografi
jantung atau spesialis penyakit dalam)

3b
R00.0 Tachicardy Unspecified 3B
Paroxysmal Segera dirujuk setelah pertolongan pertama
3 Takikardia K 79 I47.1 Supraventicular Tachicardy 3B EKG, bag valve mask 271-273
Tachicardy dengan pemasangan infus dan oksigen
I47.2 Ventricular Tachicardy 3B
akut 3b
kronik 3a
Pasien dengan gagal jantung harus dirujuk ke
faskes sekunder (spesialis jantung atau spesialis
penyakit dalam) untuk perawatan maupun
EKG, Radiologi, Lab darah perifer pemeriksaan lanjutan seperti elektrokardiografi.
4 Gagal Jantung Akut dan Kronik K 77 Heart Failure I50.9 Heart failure, unspesified 3B/3A 274-277
lengkap Pada kondisi akut, dimana kondisi klinis
mengalami perburukan dalam waktu cepat
harus segera dirujuk ke faskes sekunder atau
tertier untuk penanganan lebih lanjut.

setelah sirkulasi spontan kembali (return of 3b


Cardiac arrhytmia EKG, tabung oksigen, bag valve spontaneous circulation/ROSC) pasien dirujuk
5 Cardiorespiratory Arrest K 80 R.09.2 Respiratory arrest/ cardiorespiratory failure 3B 278-280
NOS mask ke layanan sekunder untuk tata laksana lebih
lanjut.

Hypertension Lab untuk melakukan pemeriksaan Hipertensi dengan komplikasi, Resistensi


6 Hipertensi Esensial K 86 I10 Essential (primary) hypertension 4A 280-286
uncomplicated urinalisis, glukosa EKG, Radiologi, hipertensi, Hipertensi emergensi (sistole > 180)

G. MUSKULOSKELETAL
3b
Langsung dirujuk dengan tetap mengawasi
1 Fraktur Terbuka L 76 Fracture other T14. Fracture of unspecified body 3B bidai, set bedah minor 287-290
tanda vital dan setelah kondisi stabil.

3b
Langsung dirujuk dengan tetap mengawasi
2 Fraktur Tertutup L 76 Fracture other T14. Fracture of unspecified body 3B bidai. Jarum kecil 290-292
tanda vital dan setelah kondisi stabil.

3a
Musculosceletal Lab sederhana untuk pemeriksaan Setelah ditegakkan dugaan diagnosis, pasien
3 Polimialgia Reumatik L 99 M53.3 Polymyalgia rheumatica 3A 292-294
disease other darah dirujuk ke layanan kesehatan sekunder
3a
Tidak membaik dengan pemberian obat anti
Musculosceletal Lab sederhana untuk pemeriksaan inflamasi dan steroid dosis rendah, RA dengan
4 Artritis Reumatoid L 99 M53.3 Polymyalgia rheumatica 3A 295-300
disease other darah komplikasi, Rujukan pembedahan jika terjadi
deformitas
3a
Bila ada komplikasi, termasuk komplikasi terapi
tidak terdapat alat khusus uang
Osteoarthrosis COX 1, Bila ada komorbiditas. Bila nyeri tidak
5 Artritis, Osteoartritis L 91 M19.9 Osteoarthrosis other 3A digunakan untuk mendiagnosis 301-302
other dapat diatasi dengan obat-obatan. Bila curiga
penyakit arthritis
terdapat efusi sendi.
Vulnus laceratum, punctum 4a
S 16 Bruise/Contusion Open wound of specified body region 4A/3B
alat bedah minor: gunting
jaringan, pinset anatomis, pinset Vulnus perforatum, penetratum 3b
Abration/Scratch/
6 Vulnus S 17 T 14.1 Laceratum = 4A siruigis, gunting, benang, needle - 303-307
Blister
holder, klem arteri, scalpel blade
dan handle. baru
S 18 Laceration/cut Penetratum 3B

Ukuran massa > 6 cm dengan pertumbuhan


Tusukan jarum halus untuk yang cepat, Ada gejala nyeri spontan maupun
7 Lipoma S 78 Lipoma D17.9 Benign lipomatous neoplasm 4A 307-309
mengetahui massa tekan, Predileksi di lokasi yang berisiko
bersentuhan dengan pembuluh darah atau saraf

H. NEUROLOGI

Bila nyeri kepala tidak membaik maka dirujuk ke


faskes sekunder (dokter spesialis saraf), Bila
1 Tension Headache N 95 Tension headache G44.2 Tension–type headache 4A Obat analgetik depresi berat dengan kemungkinan bunuh diri 309-313
maka pasien harus dirujuk ke faskes sekunder
(dokter spesialis jiwa)

Pasien perlu dirujuk ke faskes sekunder (doker


Alat pemeriksaan neurologis, Obat spesialis saraf) jika migren terus berlanjut dan
2 Migren N 89 Migraine G43.9 Migraine, unspecified 4A 313-319
antimigren tidak hilang dengan pengobatan analgesik non-
spesifik

Palu reflex, Spygmomanometer, Vertigo vestibular tipe sentral harus segera


Termometer, Garpu tala (penala), dirujuk, Tidak terdapat perbaikan pada vertigo
3 Vertigo (Vestibular/BPPV) N 17 Vertigo/ dizziness R42 Dizziness and giddiness 4A 319-326
Obat antihistamin, Obat antagonis vestibular setelah diterapi farmakologik dan non
kalsium farmakologik
Bila tidak terjadi perbaikan setelah penanganan
Sarana pemeriksaan neurologis, pertama, Terjadi komplikasi, seperti distres
4 Tetanus N 72 Tetanus A35 Other tetanus 4A Oksigen, Infus set, Obat sistem pernapasan, Rujukan ditujukan ke faskes 327-333
antikonvulsan sekunder yang memiliki dokter spesialis
neurologi
3b
Penderita rabies yang sudah menunjukkan
Viral disease Cairan desinfektan, Serum anti
5 Rabies A 77 A82.9 Rabies, Unspecified 3B gejala rabies. dirujuk ke faskes sekunder yang 334-338
other (NOS) rabies, Vaksin anti rabies
memiliki dokter spesialis neurolog

Lab pemeriksaan apusan darah 3b baru


tebal. Lab pemeriksaan rutin dan
Pasien dengan malaria serebral agar segera
6 Malaria Serebral A 73 Malaria Plasmodium falciparum with cerebral complication 3B gula darah. Termometer. 339-342
dirujuk ke RS
Stetoskop. Tensi. Senter. Palu
reflex. Funduskopi.
3a
Setelah diagnosis epilepsi ditegakkan maka
7 Epilepsi N 88 Epilepsy G40.9 Epilepsy, unspecified 3A Obat OAE pasien segera dirujuk ke faskes sekunder yang 342-350
memiliki dokter spesialis saraf
3b baru
Transcient Lab darah dan kimia lengkap. Foto
8 Transient Ischemic Attack (TIA) K 89 cerebral G45.9 Transcient cerebral ischaemic attack, unspecified 3B toraks. CT Scan/MRI di layanan segera dirujuk untuk penanganan lebih lanjut 351-355
ischaemia primer
3b
Semua pasien stroke setelah ditegakkan
diagnosis dan diberikan penanganan awal
segera mungkin dirujuk ke faskes sekunder
Stroke/
Alat pemeriksaan neurologis, Infus yang memiliki dokter spesialis saraf, terkait
9 Stroke K 90 cerebrovascular I63.9 Cerebral infarction, unspecified 3B 356-363
set, Oksigen, Senter dengan angka kecacatan dan kematian yang
accident
tinggi. Dalam hal ini, perhatian terhadap
therapeutic window untuk penatalaksanaan
stroke akut sangat diutamakan.

Palu reflex, Kapas, Obat steroid,


Bila dicurigai kelainan lain (diagnosis banding),
Facial paralysis/ Obat antiviral, stetoskop untuk
10 Bells’ Palsy N 91 G51.0 Bells’ palsy 4A Tidak menunjukkan perbaikan. Terjadi 364-371
Bells' palsy mengetahui hiperakusis, tes
kekambuhan atau komplikasi
pengecapan, tes lakrimasi

3b
Semua pasien epileptikus setelah ditegakkan
Oksigen, Kain kasa, Infus set, diagnosis dan telah mendapatkan penanganan
11 Status Epileptikus N 88 Epilepsy G41.9 Status epilepticus, unspecified 3B Spatel lidah, Alat pengukur gula awal segera dirujuk untuk mengatasi serangan, 371-373
darah sederhana mencegah komplikasi, mengetahui etiologi,
pengaturan obat
3a
Bila gejala agitasi telah terkendali, pasien dapat
Organic psychosis
12 Delirium P 71 F05.9 Delirium, unspecified 3A - segera dirujuk ke faskes rujukan sekunder 374-377
other
untuk memperbaiki penyakit utamanya

Apabila kejang tidak membaik setelah diberikan


Tabung O2, Diazepam per
Convulsion/ obat antikonvulsi sampai lini ketiga. Jika
13 Kejang Demam N 07 R56.0 Febrile convulsions 4A rektal/intravena, infus set, fenitoin 378-383
Seizure diperlukan pemeriksaan penunjang seperti EEG
IV,fenobarbital IV, Na Cl 0,9%
dan Pencitraan

3b baru

14 Tetanus Neonatorum N 72 Tetanus A33 Tetanus Neonatrum 3B - - 383-386

I. PSIKIATRI

Somatization
1 Gangguan Somatoform P 75 F45 Somatoform disorders 4A Lembar PHQ-15 - 387-393
disorder

3a
Pasien dirujuk untuk konfirmasi diagnosis dan
Tidak ada sarana dan prasarana penatalaksanaan lanjutan, Apabila pasien
2 Demensia P 70 Dementia F03 Unspecified dementia 3A 393-396
khusus menunjukkan gejala agresifitas dan
membahayakan dirinya atau orang lain

Apabila setelah 2 minggu pengobatan tidak


menunjukkan perbaikan, atau terjadi
Tidak ada sarana dan prasarana
3 Insomnia P 06 Sleep disturbance F51 Insomnia non organik pada psikiatri 4A perburukan walaupun belum sampai 2 minggu, 396-399
khusus
pasien dirujuk ke faskes sekunder (dokter
spesialis kedokteran jiwa)
3a
Pasien dapat dirujuk setelah didiagnosis
mengalami gangguan ini, terutama apabila
gejala progresif dan makin bertambah berat
Anxiety Disorder Tidak ada sarana dan prasarana yang menunjukkan gejala depresi seperti pasien
4 Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi P 74 F41.2 Mixed Anxiety and Depression Disorder 3A 399-402
(anxiety state) khusus menolak makan, tidak mau merawat diri, ada
ide/tindakan bunuh diri; atau jika tidak ada
perbaikan yang signifikan dalam 2-3 bulan
terapi

3a

Pada kasus baru dapat dirujuk untuk konfirmasi


diagnostik ke faskes sekunder yang memiliki
Alat restraint (fiksasi), alat pelayanan kesehatan jiwa setelah dilakukan
Psychosis NOS/
5 Gangguan Psikotik P 98 F20 Chronic Psychotic Disorder 3A transportasi untuk merujuk (bila penatalaksanaan awal, Kondisi gaduh gelisah 403-407
other
tersedia) yang membutuhkan perawatan inap karena
berpotensi membahayakan diri atau orang lain
segera dirujuk setelah penatalaksaan awall

J. RESPIRASI

Bila terdapat tanda-tanda pneumonia (panas


1 Influenza R 80 Influenza J11 Influenza, virus not identified 4A - tidak turun 5 hari disertai batuk purulen dan 408-410
sesak nafas)

Upper respiratory Lampu kepala, Spatula lidah, Lidi


2 Faringitis Akut R 74 J02.9 Acute pharyngitis, unspecified 4A Faringitis luetika, Timbul komplikasi 411-415
infection acute kapas,

Terdapat tanda sumbatan jalan nafas atas. Usia


Laryngitis/ Lampu kepala, Kaca laring, Kassa penderita diatas 3 tahun. Tampak toksik,
3 Laringitis Akut R 77 J04.0 Acute laryngitis 4A 416-421
tracheitis acute steril, Lampu spiritus sianosis, dehidrasi atau exhausted. Ada
kecurigaan tumor laring.

Lampu kepala, Spatula lidah, Lidi


J03 Acute tonsillitis 4A kapas, Pemeriksaan lab sederhana Komplikasi tonsilitis akut: abses peritonsiler,
untuk pemeriksaan darah lengkap, septikemia, meningitis, glomerulonephritis,
4 Tonsilitis Akut R 76 Tonsilitis acute 421-427
lab sederhana untuk pemeriksaan demam rematik akut., Adanya indikasi
J35 Chronic tonsilitis 4A mikrobiologi dengan pewarnaan tonsilektomi. Pasien dengan tonsilitis difteri
Gram.

Pada pasien dengan keadaan umum buruk,


Acute bronckitis/
5 Bronkitis Akut R 78 J20.9 Acute bronchitis, unspecified 4A Oksigen perlu dirujuk ke rumah sakit untuk dimonitor 427-431
bronchiolitis
secara intensif dan konsultasi ke spesialis terkait

Bila sering terjadi eksaserbasi. pada serangan


asma akut sedang dan berat. asma dengan
komplikasi. Persiapan dalam melakukan rujukan
Sma control test. tabung oksigen.
bagi pasien asma, yaitu Terdapat oksigen,
kanul oksigen. masker sederhana.
6 Asma Bronkial (Asma Stabil) R 96 Asthma J45 Asthma 4A Pemberian steroid sistemik injeksi atau inhalasi 431-437
Nebulizer. Maskes inhalasi. Peak
disamping pemberian bronkodilator kerja cepat
flow meter. Spirometri
inhalasi, Pasien harus didampingi oleh dokter/
tenaga kesehatan terlatih selama perjalanan
menuju ke faskes sekunder
3b baru

tidak ada respon dalam pengobatan, ditandai


dengan: Tidak terjadi perbaikan klinis. Bila APE
sebelum pengobatan awal < 25% nilai
terbaik/prediksi; atau APE pasca tatalaksana <
40% nilai terbaik/prediksi.. Serangan akut yang
mengancam jiwa. Tanda dan gejala tidak jelas
tabung oksigen. Kanul hidung.
(atipik) atau masalah dalam diagnosis banding
Sungkup sederhana. Sungkup
J45. atau komplikasi atau penyakit penyerta
7 Status Asmatikus (Asma Akut Berat) R 03 Wheezing Unspecified asthma with status asthmaticus 3B inhalasi. Nebulizer. Peak flow 448-454
902 (komorbid); seperti sinusitis, polip hidung,
meter. Pulse oxymeter. Analisis
aspergilosis (ABPA), rinitis berat, disfungsi pita
gas darah. Tensimeter
suara, refluks gastroesofagus dan PPOK.
dibutuhkan pemeriksaan/uji lainnya di luar
pemeriksaan standar, seperti uji kulit (uji
alergi), pemeriksaan lengkap, uji provokasi
bronkus, uji latih (kardiopulmonary exercise
test), bronkoskopi dan sebagainya.

3b

Respiratory Tabung Oksigen beserta nasal penilaian status keparahan serupa dengan
8 Pneumonia Aspirasi R 99 J69.0 Pneumonitis due to food and vomit 4A 455-456
disease other kanul atau masker pneumonia biasa

Termometer. Tensimeter. Pulse


J18.9 Pneumonia, unspecified 4A oxymeter (jika tersedia).
Kriteria CURB (dirujuk bila total nilai 2). Kriteria
9 Pneumonia, Bronkopneumonia R 81 Pneumonia Pemeriksaan pewarnaan gram. 457-466
PORT. Pneumonia berat. Pneumonia rawat inap.
J18.0 Bronchopneumonia, unspecified 4A Pemeriksaan darah rutin. Radiologi
(jika tersedia). Oksigen

Infus set. Abbocath 14. tabung


oksigen. Kanul hidung. Sungkup Segera rujuk pasien yang terdiagnosis
Respiratory
10 Pneumotoraks R99 J93.9 Respiratory Disease Other 4A sederhana. Lidocaine 2%. Spuit 3 pneumotoraks setelah dilakukan 466-469
Disease Other
cc,5cc,10cc,20cc,50cc. Three-way. penanggulangabn awal.
Botol bervolume 500 cc
PPOK eksaserbasi akut 3b baru
Spirometer. Peak flow meter. Pulse
Chronic
oxymeter. Tabung oksigen. Kanul untuk memastikan diagnosis dan menentukan
Obstructive
11 PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronis) R 95 J44. 9 Chronic Obstructive Pulmonary Diseases unspecified 3B hidung. Sungkup sederhana. erajat PPOK. PPOK eksaserbasi sedang-berat. 469-474
Pulmonary
Sungkup inhalasi. Nebulizer. Lab Rujukan penatalaksanaan jangka panjang.
Diseases
pemeriksaan darah rutin.

Lampu kepala, Rekam medis,


Spekulum hidung, Alat penghisap
bila perlu mencari sumber pendarahan engan
(suction), Pinset bayonet, Kaca
modalitas yang tidak tersedia di layanan tingkat
rinoskopi posterior, Kapas dan kain
Nose bleed/ pertama, misalnya nasoendoskopi. Pasien
12 Epistaksis R 06 R04.0 Epistaxis 4A kasa, Lidi kapas, Nelaton kateter, 475-481
epistaxis dengan epistaksis yang curiga akibat tumor di
Benang kasur, lar adenalin 1/1000.
rongga hidung atau nasofaring, Epistaksis yang
lar pantokain 2% atau lidokain
terus berulang
2%. Larutan nitras argenti 15-
25%. salep vaselin, salep antibiotik

Spekulum hidung, Lampu kepala,


Foreign body Pengeluaran benda asing tidak berhasil karena
pengait tumpul, pinset, forsep
13 Benda Asing di Hidung R 87 nose/ larynx/ T17.1 Foreign body in nostril 4A perlekatan atau posisi benda asing sulit dilihat. 481-484
aligator, suction, Xylocaine 2%
bronchus Pasien tidak kooperatif.
spray, For informed consent.

Lampu kepala, Spekulum hidung,


Boil/ abscess
14 Furunkel Pada Hidung R 73 J34.0 Abscess, furuncle and carbuncle of nose 4A skalpel, kassa steril, klem, pinset - 485-487
nose
bayonet, lar povidon iodin 7,5%

Upper respiratory Lampu kepala, Spekulum hidung,


15 Rinitis Akut R 74 J00 Acute nasopharingitis (common cold) 4A - 487-490
infection acute suction

Lampu kepala, Spekulum hidung,


16 Rinitis Vasomotor R 97 Allergic Rhinitis J30.0 Vasomotor rhinitis 4A Tampon hidung. Epinefrin Jika diperlukan tindakan operatif 491-494
1/10.000

Bila perlu dilakukan Prick Test untuk


lampu kepala/senter. Spekulum
17 Rinitis Alergi R 97 Allergic rhinitis J30.4 Allergic rhinitis, unspecified 4A mengetahui jenis alergen, Bila perlu dilakukan 494-498
hidung. Spatula lidah
tindakan operatif
rujukan segera ke spesialis THT bila terdapat
termometer. Spekulum hidung.
gejala dan tanda komplikasi diantara nya
Kaca rinoskop posterior. Kassa
edema/eritema periorbital, perubahan bola
steril. Lampu kepala. Lampu
mata,diplopia, oftaloplegia, penurunan visus,
bunsen/spiritus dan korek api.
18 Sinusitis (Rinosinusitis) R75 Sinusitis acute J01 Acute sinusitis 4A sakit kepala yang berat, pembengkakan daerah 498-507
Otoskop. Suction. Lampu baca x-
frontal, tanda iritasi meningeal, kelainan
ray. Formulir permintaan
neurologis fokal. bila tidak terjadi perbaikan
pemeriksaan radiologi. Form
pasca terapi adekuat seteral 10 hari (RSA viral),
rujukan.
14 hari (RSA pasca viral) 48 jam (RSA bakterial)

K. KULIT

Sweat gland
1 Miliaria S 92 L74.3 Miliaria, unspecified 4A - Tidak ada indikasi rujukan 507-510
disease

Dilakukan apabila diagnosis belum dapat


2 Veruka Vulgaris S 03 Warts B07 Viral warts 4A - ditegakkan, tindakan memerlukan anestesi/ 511-513
sedasi

Dirujuk apabila: Penyakit tidak sembuh pada 7-


10 hari setelah terapi, terjadi pada pasien bayi,
3 Herpes Zoster S 70 Herpes Zoster B02.9 Zoster without complication 4A - anak dan geriatri (imunokompromais), Terjadi 514-517
komplikasi, Terdapat penyakit penyerta yang
menggunakan multifarmaka

Dirujuk apabila: Penyakit tidak sembuh pada 7-


10 hari setelah terapi, terjadi pada pasien bayi
4 Herpes Simpleks S 71 Herpes Simplex B00.9 Herpesviral infection, unspecified 4A - dan geriatrik (imunokompromais), Terjadi 517-521
komplikasi, Terdapat penyakit penyerta yang
menggunakan multifarmaka

Tidak ditemukan badan moluskum, Terdapat


Molluscum Lup, ekstraktor komedo, jarum
5 Moluskum Kontagiosum S 95 B08.1 Molluscum contagiosum 4A penyakit komorbiditas yang terkait dengan 521-523
contagiosum suntik atau alat kuret steril
kelainan hematologi, Pasien HIV/AIDS

Jika kondisi memburuk, yakni dengan makin


alat resusitasi. Tabung dan masker
6 Reaksi Gigitan Serangga S 12 Insect bite/ sting T63.4 Venom of other arthropods 4A bertambahnya patch eritema, timbul bula, atau 525-527
oksigen
disertai gejala sistemik atau komplikasi

Lup, peralatan lab untuk


Scabies/ other Apabila keluhan masih dirasakan setelah 1
7 Skabies S 72 B86 Scabies 4A pemeriksaan sediaan langsung 528-531
acariasis bulan pasca terapi
kerokan kulit

Pediculosis/ skin Apabila terjadi infestasi kronis dan tidak sensitif


8 Pedikulosis Kapitis S 73 B85.0 Pediculosis due to Pediculus humanus capitis 4A - 531-534
infestation other terhadap terapi yang diberikan

Pediculosis/ skin
9 Pedikulosis Pubis S 73 B85.3 Pthriasis 4A - - 535-537
infestation other

B35 Dermatophytosis 4A

B35.0 Tinea barbae and tinea capitis 4A

B35.1 Tinea unguium 4A

B35.2 Tinea manuum 4A Dirujuk apabila: Penyakit tidak sembuh dalam


10-14 hari setelah terapi, Terdapat
10 Dermatofitosis S 74 Dermatophytosis B35.3 Tinea pedis 4A Lup, Lab pemeriksaan KOH 537-540
imunodefisiensi, Terdapat penyakit penyerta
B35.4 Tinea corporis 4A yang menggunakan multifarmaka

B35.5 Tinea imbricate 4A

B35.6 Tinea cruris 4A

B35.8 Other dermatophytoses 4A


Skin infection Lup, Lab sederhana untuk Sebagian besar kasus tidak memerlukan
11 Pitiriasis versikolor/ Tinea versikolor S 76 B36.0 Pityriasis versicolor 4A 541-543
other pemeriksaan KOH rujukan.

L01 Impetigo 4A Dirujuk jika terjadi: Komplikasi mulai dari


Impetigo selulitis, Tidak sembuh dengan pengobatan
S 84 S Lab untuk pemeriksaan Gram dan
12 Pioderma Skin infection selama 5-7 hari, Terdapat penyakit sistemik 544-548
76 L02 Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle 4A darah rutin
other (gangguan metabolik endokrin dan
imunodefisiensi)
Dirujuk jika terjadi: Komplikasi mulai dari
Impetigo selulitis, Tidak sembuh dengan pengobatan
S 84 S Lab untuk pemeriksaan Gram dan
12 Pioderma Skin infection selama 5-7 hari, Terdapat penyakit sistemik 544-548
76 darah rutin
other (gangguan metabolik endokrin dan
L08.0 Pyoderma 4A imunodefisiensi)

Skin infection
13 Erisipelas S 76 A46 Erysipelas 4A lab darah rutin jika terjadi komplikasi. 549-551
other

Dermatitis Jika tidak ada perbaikan dengan tatalaksana


14 Dermatitis Seboroik S 86 L21 Seborrhoeic dermatitis 4A - 552-555
seborrhoeic standar

Dermatitis atopik luas dan berat, Dermatitis


atopik rekalsitran atau dependent steroid, Bila
Dermatitis/ atopic diperlukan skin prick test/ tes uji tusuk, Bila
15 Dermatitis Atopik S 87 L20 Atopic dermatitis 4A - 555-561
eczema gejala tidak membaik dengan pengobatan
standar selama 4 minggu, Bila kelainan
rekalsitran atau meluas sampai eritroderma

Apabila kelainan tidak membaik dengan


pengobatan topikal standar, Apabila diduga
terdapat faktor penyulit lain, misalnya fokus
Dermatitis/ atopic
16 Dermatitis Numularis S 87 L20.8 Other atopic dermatitis 4A - infeksi pada organ lain, maka konsultasi dan/ 561-564
eczema
atau disertai rujukan kepada dokter spesialis
terkait (contoh: Gigi mulut, THT, obsgyn, dll)
untuk penatalaksanaan fokus infeksi tersebut

3a
tidak diperlukan peralatan khusus Rujukan untuk mengatasi penyebab lain yang
Dermatitis/ atopic
17 Liken simpleks kronik (neurodermatitis sirkumkripta) S 87 L28.0 Lichen simplex chronicus 3A untuk mendiagnosis penyakit liken mendasari dengan berkonsultasi kepada 564-567
eczema
simpleks kronik. psikiatri atau dokter spesialis kulit
3a
Apabila dibutuhkan melakukan patch test,
tidak diperlukan peralatan khusus
Dermatitis Apabila kelainan tidak membaik dalam 4 minggu
18 Dermatitis Kontak Alergik S 88 L23 Allergic contact dermatitis 3A untuk mendiagnosis 567-570
contact/ allergic pengobatan standar dan sudah menghindari
penyakitdermatitis kontak alergi
kontak

Apabila dibutuhkan melakukan patch test,


Dermatitis Apabila kelainan tidak membaik dalam 4 minggu
19 Dermatitis Kontak Iritan S 88 L24 Irritant contact dermatitis 4A - 571-575
contact/ allergic pengobatan standar dan sudah menghindari
kontak

Bila keluhan tidak membaik setelah pengobatan


20 Napkin Eczema (dermatitis popok) S 89 Diaper rash L22 Diaper(napkin) dermatitis 4A lab KOH dan Gram 575-578
standar selama 2 minggu

bila memerlukan pemeriksaan mikroskopik/pada


Skin Disease
21 Dermatitis Perioral S99 L71.0 Perioral dermatitis 4A - pasien dengan gambaran klinis yang tidak biasa 578-581
other
dan perjalanan penyakit yang lama.

22 Pitiriasis Rosea S 90 Pityriasis rosea L42 Pityriasis rosea 4A Lup Tidak perlu dirujuk 582-584

Skin infection lampu Wood, Lab sederhana KOH


23 Eritrasma S 76 L08.1 Erythrasmay 4A - 584-587
other dan Gram
Lab sederhana laju endap darah
24 Skrofuloderma A 70 Tuberculosis A 18.4 Tuberculosis of skin and subcutaneous tissue 4A - 587-589
dan BTA, tes tuberkulin
Apabila penyakit tidak sembuh degan
Sweat gland
25 Hidradenitis Supuratif S 95 L 73.2 Hidradenitis suppurativa 4A Bisturi pengobatan oral atau lesi kambuh setelah 590-593
disease
dilakukan inisisasi drainase

26 Akne Vulgaris Ringan S 96 Acne L70.0 Acne vulgaris 4A komedo ekstraktor akne vulgaris sedang sampai berat.

akut 4a

L50 Urticaria 4A/3A Rujukan ke spesialis bila ditemukan fokus


infeksi, Jika urtikaria berlangsung kronik dan
Tabung dan masker oksigen, lab rekuren, Jika pengobatan first-line therapy
27 Urtikaria (AKUT 4a/ Kronis 3A) S 98 Urticaria 599-603
pemeriksaan darah, urin dan feses gagal, Jika kondisi memburuk, yang ditandai kronis 3a
dengan makin bertambahnya patch eritema,
L50.9 Urticaria, unspecified 4A/3A timbul bula, atau bahkan disertai sesak

lesi luas hampir seluruh tubuh. Bila diperlukan


untuk membuktikan jenis obat yang diduga
28 Exanthematous Drug Eruption S07 Rash generalized L27.0 Generalized skin eruption due to drugs and medicament 4A - 604-607
sebagai penyebab. Bila tidak ada perbaikan
setelah pengobatan 7 hari. Lesi meluas.
lesi luas hampir seluruh tubuh. Bila diperlukan
Adverse effect untuk membuktikan jenis obat yang diduga
29 Fixed Drug Eruption A 85 L27.0 Generalized skin eruption due to drugs and medicament 4A - 607-610
medical agent sebagai penyebab. Bila tidak ada perbaikan
setelah pengobatan 7 hari. Lesi meluas.

Worms/ other Pasien dirujuk apabila dalam waktu 8 minggu


30 Cutaneus Larva Migrans D 96 B76.9 Hookworm disease, unspecified 4A Lup 610-612
parasites tidak membaik dengan terapi

T30 Burn and corrosion, body region unspecified 4A

Rujukan dilakukan pada luka bakar sedang dan


31 Luka Bakar Derajat I dan II S 24 Burn/ scald T31 burns classified according to extent of body surface invo 4A infus set. Lab darah lengkap. 613-617
berat

corrosions classified according to extent of body surface


T32 4A
involved

I83.0 Varicose veins of lower extremities with ulcer 4A


respon terhadap perawatan akan berbeda. Hal
32 Ulkus Pada Tungkai S 97 Chronic Ulcer Skin - ini terkait lamanya ulkus, luas ulkus dan 621-624
penyebab utama.
L 97 Ulcer of lower limb, notelsewher classified 4A

Berdasarkan skoring SCORTEN pasien dengan 3b baru


Skin Disease skor 3 atau lebih harus dirujuk ke fasilitas
33 Sindrom Stevens-Johnson S 99 L 51.1 Bullous erythema multiforme 3B lab darah lengkap 624-627
other kesehatan sekunder untuk mendapatkan
perawatan intensif
L. METABOLIK ENDOKRIN DAN NUTRISI

Konsultasi ke dokter spesialis penyakit dalam


jika pasien merupakan obesitas dengan risiko
tinggi dan risiko absolut, Jika sudah dipercaya
melakukan modifikasi gaya hidup (diet yang
T 82 T Obesity telah diperbaiki, aktifitas fisik yang meningkat
1 Obesitas E66.9 obesity unspecified 4A - 628-632
83 Overweight dan perubahan perilaku) selama 3 bulan dan
tidak memberikan respon terhadap penurunan
berat badan, maka pasien dirujuk ke spesialis
penyakit dalam untuk memperoleh obat-obatan
penurun berat badan.

3b
pasien dirujuk untuk penegakan diagnosis
2 Tirotoksikosis T 85 Hipertiroidisme E05.9 Tirotoksikosis unspecified 3B EKG 632-635
dengan pemeriksaan lab ke layanan sekunder

lab pemeriksaan gula darah, darah


rutin, urin rutin, ureum, kreatinin.
Diabetes non- DM dengan komplikasi, DM dengan kontrol gula
3 Diabetes Melitus Tipe 2 T 90 E11 Non-insulin-dependent diabetes mellitus 4A Alat pengukut berat dan tinggi 635-642
insulin dependent buruk, DM dengan infeksi berat
badan anak-anak dan dewasa.
Monifilamen test
3b
Pasien harus dirujuk ke faskes sekunder
Abnormal result
4 Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik A 91 R73.9 Hyperglycaemia unspecified 3B lab untuk pemeriksaan gula darah (spesialis penyakit dalam) setelah mendapat 643-645
invetigation NOS
terapi rehidrasi cairan
ringan 4A
Pasien hipoglikemia dengan penurunan berat 3B
kesadaran harus dirujuk ke layanan sekunder
lab pemeriksaan kadar glukosa (spesialis penyakit dalam) setelah diberikan
5 Hipoglikemia T 87 Hypoglycaemia E16.2 hypoglycaemia unspecified (ringan 4A/Berat 3B) 4A/ 3B darah. Cairan dextrosa 40% dan dekstrose 40% bolus dan infus dekstrose 10% 646-649
dekstrosa 10% dengan tetesan 6 jam per kolf. Bila hipoglikemi
tidak teratasi setelah 2 jam tahap pertama
protokol penanganan.

Endocrine/
metabolic/ Hyperuricemia without signs of inflammatory arthritis Apabila pasien mengalami komplikasi atau
T 99 E79.0 4A Lab untuk pemeriksaan asam urat,
6 Hiperuricemia-Gout Arthritis nutritional disease and tophaceous disease pasien memiliki penyakit komorbid. Bila nyeri 649-652
other pemeriksaan radiologi
tidak teratasi.
T 92 Gout M10 Gout 4A

Perlu dilakukan rujukan jika terdapat penyakit


7 Lipidemia T 93 Lipid disorder E78.5 Hiperlipidemia 4A pemeriksaan kimia darah komorbid yang harus ditangani oleh spesialis. 652-661
Terdapat salah satu faktor risiko PJK
Alat pemeriksaan gula darah Jika terjadi komplikasi, seperti: sepsis, dehidrasi
Vitamin/
sederhana, Alat pengukur berat berat, anemia berat, penurunan kesadaran., Bila
8 Malnutrisi Energi Protein (MEP) T 91 nutritional E46 Unspecified protein-energy malnutrition 4A 662-666
dan tinggi badan anak serta terdapat penyakit komorbid seperti pneumonia
deficiency
dewasa, Skala antropometri berat.

M. GINJAL DAN SALURAN KEMIH

Jika ditemukan komplikasi dari ISK maka dirujuk


ke faskes sekunder (spesialis penyakit dalam).
Cystitis/ urinary Jika gejala menetap dan terdapat resistensi
1 Infeksi Saluran Kemih U 71 N39.0 Urinary tract infection, site not specified 4A lab urinalisa 666-669
infection others kuman, terapi antibiotika diperpanjang
berdasarkan antibiotika yang sensitif dengan
pemeriksaan kultur rutin.

ditemukan tanda urosepsis pada pasien. Pasien


tidak menunjukkan respon positif terhadap
Pot urin. Urin dip-stick. Mikroskop.
Pyelonephritis/ Acute tubulo-interstitial nephritis (applicable to: acute pengobatan yang diberikan. Terdapat
2 Pielonefritis Tanpa Komplikasi U 70 N 10 4A Object glass,cover glass. Pewarna 669-673
pyelitis pyelonephritis) kevurigaan adanya penyakit urologi yang
garam.
mendasari, mis: baru saluran kemih, striktur
atau tumor.

bila terdapat komplikasi dan penyulit untuk


3 Fimosis Y 81 Phimosis N 47 Phimosis 4A set bedah minor tindakan sirkumsisi maka dirujuk ke layanan 673-675
sekunder.

4 Parafimosis Y 81 Paraphimosis N 47.2 Paraphimosis 4A set bedah minor bila terjadi tanda-tanda nekrotik 676-677

N. KESEHATAN WANITA

Alat ukur tinggi badan, berat


badan, meteran, Laennec atau
Doppler, pemeriksaan lab
Uncomplicated
sederhana tes kehamilan, darah
1 Kehamilan Normal W 90 labour/ delivery O80.9 Single spontaneous delivery, unspecified 4A *Keterangan dibawah 678-688
rutin, urinalisa dan golongan
livebirth
darah, tempat tidur periksa, buku
catatan pemeriksaan, buku
pegangan ibu hamil

3b
ditemukan gejala klinis dan ada gangguan
kesadaran (tingkat 2 dan 3). Adanya komplikasi
gastroesopagheal reflux disease (GERD), ruptur
Hiperemesis Gravidarum (Mual dan Muntah pada Pregnancy Lab sederhana untuk pemeriksaan esofagus, pendarahan saluran cerna atas dan
2 W 05 O21.0 Mild hyperemis gravidarum 3B 688-693
Kehamilan) vomitting/ nausea darah rutin dan urinalisa kemungkinan defisiensi vitamin terutama
thiamine. Pasien telah mendapatkan tindakan
awal kegawatdaruratan sebelum proses
rujukan.

Pemeriksaan penunjang menentukan jenis


anemia yang ibu derita. Anemia yang tidak
Irondeficiency membaik dengan pemberian suplementasi besi
2 Anemia Defisiensi Besi pada Kehamilan B 80 D50 Iron deficiency anaemia 4A Pemeriksaan darah rutin 693-696
anaemia selama 3 bulan, Anemia yang disertai
perdarahan kronis, agar dicari sumber
perdarahan dan ditangani
3b

Rujuk bila ada satu atau lebih gejala dan tanda-


tanda pre-eklampsia berat ke faskes sekunder.
Toxaemia of Doppler atau laenec. Palu patella. Penanganan kegawatdaruratan harus dilakukan
3 Pre-eklampsia W 81 O14.9 Pre-eclampsia, unspecified 3B 696-702
pregnancy Obat-obatan antihipertensi. menjadi utama sebelum dan selama proses
rujukan hingga ke pelayanan kesehatan
sekunder.

Oropharyngeal airway, Kateter


urin, Lab sederhana untuk
Toxaemia of pemeriksaan urin menilai kadar eklampsia merupakan indikasi rujukan yang
4 Eklampsi W 81 O15.9 Eclampsia, unspecified as to time period 4A 703-706
pregnancy proteinuria, larutan MgSO4 40%. wajib dilakukan.
Ca Glukonas. Diazepam injeksi.
Palu
komplit 4a inkomplit 3b insipiens 3b
O03.9 Unspecified abortion, complete, without complication 4A Inspekulo, Lab sederhana untuk Anbortus insipiens, abortus inkomplit,
Abortion pemeriksaan tes kehamilan, Lab pendarahan yang banyak, nyeri perut, ada
3 Abortus (komplit 4A) W 82 707-713
spontaneous sederhana untuk pemeriksaan pembukaan serviks, demam, darah cairan
O06.4 Unspecified abortion, incomplete, without complication 3B darah rutin, USG berbau dan kotor.

3a

Complicated In Spekulo, Lab sederhana untuk ibu hamil dengan kriteria ketuban pecah dini
4 Ketuban Pecah Dini (KPD) W 92 labour/ delivery 042.9 Premature rupture of membrane, unspecified 3A pemeriksaan darah rutin, kertas merupakan kriteria rujukan ke pelayanan 714-714
livebirth lakmus kesehatan sekunder.

3b
Ruang berukuran minimal 15 m2,
Tempat tidur bersalin, Tiang infus,
Lampu sorot dan lampu darurat, Jika tidak dapat ditangani di faskes primer atau
W 92 Life birth
5 Persalinan Lama O63.9 long labour 3B Oksigen dan maskernya, apabila level kompetensi SKDI dengan kriteria 718-723
W 93 Still birth
Perlengkapan persalinan, Alat merujuk (<3B)
resusitasi, Lemari dan troli darurat,
Partograf, Dopler, Ambulans

3b
pada kasus pendarahan pervaginam > 500 ml
setelah persalinan berpotensi mengakibatkan
lab sederhana pemeriksaan darah
syok dan merupakan indikasi rujukan.
Post partum rutin dan goldar, inspekulo, USG,
6 Perdarahan Post Partum/Pendarahan Pascasalin W 17 072.1 Other Immediate Postpartum haemorrhage 3B Penanganan kegawatdaruratan sebelum 723-732
bleeding sarung tangan steril, hecting set,
merujuk dan mempertahankan ibu dalam
benang catgut.
keadaan stabil selama proses rujukan
merupakan hal penting diperhatikan.

Lampu, Kassa steril, Sarung


Complicated tangan steril, hecting set, Benang tindakan FKTP hanya luka perineum tingkat 1
7 Ruptur Perineum Tingkat 1-2 W 92 labour/ delivery O70.0 First degree perineal laceration during delivery 4A jahit: catgut, Lab sederhana untuk dan 2. Untuk luka perineum tingkat 3 dan 4 733-741
livebirth pemeriksaan darah rutin, golongan dirujuk ke faskes sekunder.
darah

Breast symptom/
Lampu, Kasa steril, Sarung tangan jika terjadi komplikasi abses mammae dan
8 Mastitis X 21 complaint female N61 Inflammatory disorders of breast 4A 742-744
steril, Bisturi sepsis
other

Breast disorder in
W 95 O92.02 Rectracted nipple associated with the puerperium 4A
pregnancy other
9 Inverted Nipple - - 745-747
Nipple
X 20 symptom/complai O92.03 Rectracted nipple associated with lactation 4A
nt female
Breast disorder in
W 95 O92.12 Cracked nipple associated with the puerperium 4A
pregnancy other
Rujukan diberikan apabila terjadi abses
10 Cracked Nipple - 748-751
Nipple payudara
X 20 symptom/complai O92.13 Cracked nipple associated with lactation 4A
nt female
O. PENYAKIT KELAMIN

X 14 Vaginal discharge 4A

Gonore pada
X 71 4A
perempuan

Dirujuk jika tidak terdapat fasilitas pemeriksaan


Urogenital
Ginecology bed, Spekulum vagina, untuk pasangan, dibutuhkan pemeriksaan kultur
1 Fluor Albus / Vaginal discharge Non Gonore X 72 candidiasis pada N98.9 4A 751-755
Lampu, Kertas lakmus kuman gonore, adanya arah kegagalan
perempuan
pengobatan
Tikomoniasis
X 73 urogenital pada 4A
perempuan

Klamidia genital
X 92 4A
pada perempuan

3a
A51 Early syphilis 3A
Y 70 Syphilis male
A51.0 Primary genital syphilis 3A Semua stadium dan klasifikasi sifilis harus
2 Sifilis - dirujuk ke faskes yang memiliki dokter spesialis 756-763
A52 Late syphilis 3A kulit dan kelamin
X 70 Syphilis female
Semua stadium dan klasifikasi sifilis harus
2 Sifilis - dirujuk ke faskes yang memiliki dokter spesialis 756-763
kulit dan kelamin
X 70 Syphilis female
A53.9 Syphilis, unspecified 3A

Apabila tidak dapat melakukan tes lab, Apabila


Senter, Lup, Sarung tangan, Alat
Gonorrhoea pengobatan di atas tidak menunjukkan
X 71 Y pemeriksaan in spekulo, Kursi
2 Gonore female A54.9 Gonococcal infection, unspecified 4A perbaikan dalam jangka waktu 2 minggu, 763-767
71 periksa genital, Lab sederhana
Gonorrhoea male penderita dirujuk ke dokter spesialis karena
untuk pemeriksaan gram
kemungkinan terdapat resistensi obat

lab sederhana pemeriksaan cairan


3 Vaginitis X 84 Vaginitis N76.0 Acute Vaginitis 4A - 767-770
vagina, Kertas lakmus

Pasien dirujuk ke dokter spesialis kulit dan


4 Vulvitis X 84 Vaginitis/ Vulvitis N76.0 Acute Vaginitis 4A Lup kelamin jika pemberian salep Kortison tidak 771-772
memberikan respon

Sumber : KMK HK 02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

*Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan trisemester 1 atau 2 bila ditemukan keadaan di bawah ini:
Kondisi Tindakan JUMLAH DIAGNOSA YANG DAPAT DITUNTAS KAN DI FKTP SAYA SEBANYAK
Diabetes melitus Rujuk untuk memperoleh pelayanan sekunder DIAGNOSA
Penyakit jantung Konsultasikan dan rawat atas pengawasan dokter ahli di tingkat sekunder Kriteria
Penyakit ginjal Konsultasikan dan rawat atas pengawasan dokter ahli di tingkat sekunder <50 diagnosa

Epilepsi Nasehati untuk meneruskan pengobatan 50-100 diagnosa

Pengguna narkoba, obat terlarang dan bahan adiksi lainnya Rujuk untuk perawatan khusus 101-143 diagnosa

Tanda anemia berat dan Hb <70 g/1 Naikkan dosis besi dan rujuk bila ibu hamil sesak nafas 144 diagnosa

Primigravida Nasehati untuk melahirkan di tempat pelayanan kesehatan


Riwayat still birth/ lahir mati Konsultasikan dan rawat atas pengawasan dokter ahli di tingkat sekunder Dokter PKM/Klinik/Praktik Perorangan
Riwayat (validated IUGR= intra uterin growth retardation) Konsultasikan dan rawat atas pengawasan dokter ahli di tingkat sekunder
Riwayat dirawat untuk eklampsia or pre-eklampsia Konsultasikan dan rawat atas pengawasan dokter ahli di tingkat sekunder
Riwayat seksio sesaria Tekankan untuk melahirkan di rumah sakit
Tekanan darah tinggi (>140/90 mm Hg) Rujuk untuk di evaluasi
MUAC (lingkar perut bagian tengah) Rujuk untuk evaluasi (pertimbangkan standar ukuran yang sesuai untuk kondisi setempat)
( )
Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan trisemester 1 bila ditemukan keadaan dibawah ini:
a. Hyperemesis
b. Perdarahan per vaginam atau spotting
c. Trauma

Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan trisemester 2 bila ditemukan keadaan dibawah ini:
a. Gejala yang tidak diharapkan
b. Perdarahan per vaginam atau spotting
c. Hb selalu berada di bawah 7 gr/ dl
d. Gejala pre-eklampsia, hipertensi, proteinuria
e. Diduga adanya fetal growth retardation (gangguan pertumbuhan janin)
f. Ibu tidak merasakan gerakan bayi

Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan trisemester 3 bila ditemukan keadaan dibawah ini:
a. Sama dengan keadaan tanda bahaya semester 2 ditambah
b. Tekanan darah diatas 130 mmHg
c. Diduga kembar atau lebih
e. Diduga adanya fetal growth retardation (gangguan pertumbuhan janin)
f. Ibu tidak merasakan gerakan bayi

Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan trisemester 3 bila ditemukan keadaan dibawah ini:
a. Sama dengan keadaan tanda bahaya semester 2 ditambah
b. Tekanan darah diatas 130 mmHg
c. Diduga kembar atau lebih