Anda di halaman 1dari 1
  Kedeputian Wilayah REGIONAL III - PALEMBANG  
 

Kedeputian Wilayah

REGIONAL

III - PALEMBANG

 

Kantor Cabang

PALEMBANG

 

Surat Rujukan FKTP

 
   

No. Rujukan

: 060206041119P000005

 

FKTP

: SUMBER HARUM(06020604)

060206041119P000005

Kabupaten / Kota

: KAB. MUSI BANYUASIN(0088)

Kepada Yth. TS Dokter

: PENYAKIT DALAM

 

Di

: RSUD ABDUL MANAP

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama

:

titin sumartin

Umur :

61

Tahun :

20-Dec-1957

 

No. Kartu BPJS

:

0001901040467

Status :

1
1

Utama/Tanggunan

P
P

(L / P)

Diagnosa

:

Cholelithiasis (K80), Essential (primary) hypertension (I10), Insulin-dependent diabetes mellitus (E10)

Catatan :

Telah diberikan

:

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

 

Salam sejawat, 04 November 2019

Tgl. Rencana Berkunjung :

 

11-Nov-2019

Jadwal Praktek :

Senin : 08:00 - 13:00, 08:00 - 13:00;08:00 - 13:00, 08:00 - 17:00

 
 

dr. NINA AMBARSARI

 

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan :

01-Feb-2020

 
 

SURAT RUJUKAN BALIK

 
 

Teman sejawat Yth. Mohon kontrol selanjutnya penderita :

 

Nama

:

titin sumartin

Diagnosa

:

Terapi

:

Tindak lanjut yang dianjurkan

 

Pengobatan dengan obat- obatan :  Perlu rawat inap

 
Pengobatan dengan obat- obatan :   Perlu rawat inap

Perlu rawat inap

 

Konsultasi selesai

 

Kontrol kembali ke RS tanggal :   

 

Lain-lain :tgl

tgl

 

Dokter RS,

 

(

)