A.

DIABETES MELLITUS

Perawatan paliatif didefinisikan sebagai pendekatan yang meningkatkan kualitas hidup

pasien dan keluarga mereka dalam menghadapi masalah yang terkait dengan penyakit yang
mengancam jiwa melalui pencegahan dan pengurangan penderitaan (WHO, 2010). Fokusnya
adalah pada pencegahan, mengurangi penderitaan dengan mengidentifikasi masalah sejak dini
dengan melakukan penilaian melalui dan melibatkan individu dan keluarga dalam keputusan
perawatan.

Perawatan paliatif adalah perawatan yang diberikan kepada orang-orang yang

kemungkinan akan meninggal dalam 12 bulan ke depan dan termasuk kematian dalam waktu
dekat (diperkirakan dalam beberapa jam hingga beberapa hari) dan penyakit yang tidak dapat
disembuhkan secara progresif, lemah, penyakit yang mengancam jiwa akut, dan penyakit yang
ada dapat menyebabkan kematian mendadak seperti diabetes.

Menjelang ajal atau End of Life (EoL) dibagi menjadi empat tahap yang saling terkait
yang membantu membuat keputusan pengobatan yaitu stabil, tidak stabil, memburuk dan
terminal. Tahap-tahap ini tidak linier, terutama pada penderita diabetes yang biasanya
menghadapi banyak periode stabil atau tidak stabil sebelum mereka mulai memburuk menuju
tahap terminal.

1. Manajemen Dilema
Secara umum, dalam mengelola pasien paliatif dengan diabetes perlu
mempertimbangkan situasi dan konteksnya. Daftar berikut adalah beberapa dilema etika
klinis pada pasien paliatif dengan diabetes.
a. Menyeimbangkan risiko dan manfaat dengan mempertimbangkan perbedaan
patofisiologis antara diabetes DM Tipe 1 dan DM Tipe 2;
b. Mengelola hiperglikemia dengan induksi kortikosteroid dan efek lainnya;
c. Mengelola mual, muntah, anoreksia, dan hal - hal terkait seperti respons kontra-
regulasi hipoglikemia yang tidak efektif, cachexia, risiko kelemahan dan jatuh;
d. Mendeteksi dan mengelola hipoglikemia dan hiperglikemia, yang merupakan kondisi
yang mengancam jiwa yang mengganggu kenyamanan. Hal tersebut termasuk dlaam
diabetes yang tidak stabil yang dapat diperbaiki;
e. Membuat pilihan obat yang sesuai;
f. Mengatasi kebutuhan spiritual;
 g. Memulai diskusi tepat waktu tentang perawatan menjelang ajal dengan individu dan
atau keluarga sebelum krisis terjadi dan membuat keputusan sulit tentang perawatan
terminal ketika keinginan individu tidak dilakukan;
h. Memutuskan kapan harus menghentikan perawatan yang menopang kehidupan; yaitu
ketika itu segala perawatan tidak lagi bermanfaat dan menjadi beban bagi individu
atau keluarga.

Namun, secara umum perawatan harus disesuaikan dengan kebutuhan dan

keinginan pasien, berada di tahap menjelang ajal seperti apa, manfaat dan risiko dari setiap
opsi perawatan dan harapan hidup. Perencanaan perawatan meliputi penentuan target
glikemik yang cocok untuk mencegah hipoglikemia dan hiperglikemia, mengelola obat-
obatan dan memutuskan kapan harus menghentikan obat-obatan dan perawatan lainnya.

2. Target Glikemik
Mempertahankan glukosa darah dan tekanan darah mendekati kisaran normal
membantu mencegah penyakit kardiovaskular dan komplikasi diabetes lainnya.
Komplikasi dikelola untuk meningkatkan kenyamanan dan kualitas hidup, menghilangkan
rasa sakit, dan mencegah dirawat kembali di rumah sakit, terutama saat fase stabil
maupuntidak stabil dimana pemulihan kemungkinan terjadi.
Tidak ada kesepakatan tentang HbA1c (Glycated hemoglobin adalah bentuk
hemoglobin yang secara kovalen berikatan dengan glukosa. Hemoglobin membawa
oksigen dalam darah. Hemoglobin terpapar glukosa dalam darah, dan mereka terikat
bersama melalui proses glikasi. HbA1c adalah ukuran dari komponen beta-N-1-deoksi
fruktosil dari hemoglobin) optimal dan rentang glukosa darah pada pasien paliatif. Namun,
banyak pengembang pedoman dan ahli diabetes lainnya sepakat bahwa target glukosa
darah yaitu 6-11 mmol / l , menghindari level <6 mmol / l dan> 15 mmol / l , dan HbA1c
hingga 8%. Namun, ada sangat sedikit bukti untuk mendukung rekomendasi ini dan
kemungkinan besar tidak berlaku pada tahap yang memburuk dan terminal.
3. Pemantauan Glukosa Darah
Memantau kadar gula darah untuk mencegah baik hiperglikemia maupun
hipoglikemia sangat dianjurkan karena mengurangi rasa sakit dan hal yang menyebabkan
ketidaknyamanan pasien. Seperti halnya semua perawatan, frekuensi pemantauan glukosa
darah harus diputuskan dalam konsultasi dengan pasien mempertimbangkan tahap paliatif
mereka, harapan hidup, regimen obat termasuk obat-obatan diabetogenik seperti
kortikosteroid, dan penyampaian risiko tinggi rendahnya gula darah pasien.
a. Hiperglikemia
Hiperglikemia menyebabkan gejala osmotik seperti haus, meningkatkan
frekuensi berkemih dan kelesuan, memperburuk rasa sakit, berkontribusi terhadap
delirium (linglung, mengalami disorientasi dan tidak mampu berfikir secara jernih)
dan kebingungan, suasana hati memburuk, dan sulit memecahkan masalah.
Pasien dengan DM Tipe 1 membutuhkan insulin dan DM Tipe 2 dikaitkan
dengan hilangnya fungsi sel β secara progresif dan penurunan produksi insulin.
Namun sekarang ini lebih dari 50% orang dengan DM Tipe 2 akhirnya membutuhkan
insulin. Kebutuhan akan insulin mungkin lebih besar dalam perawatan paliatif ketika
obat-obatan diabetogenik dan faktor-faktor lain seperti nyeri berkontribusi pada
hiperglikemia. Mengelola hiperglikemia akan meningkatkan kenyamanan dengan
mencakup tes gula darah yang lebih sering, penggantian cairan, dan insulin. Pengujian
keton harus menjadi bagian dari rencana perawatan untuk DM Tipe 1 dan DM Tipe 2
yang cukup parah. Keluarga atau pengasuh pun perlu dukungan, penjelasan dan
pendidikan tentang bagaimana mengenali dan mengelola hiperglikemia dan apa
tingkat dan gejala tingginya kadar gula darah.
b. Hipoglikemia
Hipoglikemia memengaruhi memori yang tertunda dan bekerja dalam jangka
pendek dan memengaruhi pengambilan keputusan dan penyelesaian masalah serta
dapat memicu infark miokard. Dalam jangka panjang dikaitkan dengan demensia.
Diet dapat membantu para profesional kesehatan dan keluarga dengan menyediakan
suplemen jika perlu untuk meminimalkan efek kekurangan gizi, dan meminimalkan
penurunan berat badan dan konsekuensinya serta mengurangi hilangnya massa otot
pada tahap menjelang ajal yang stabil dan tidak stabil. Jika terdapat penyebab
reversibel dari anoreksia dan penurunan berat badan seperti disfagia, depresi, mual
dan malabsorpsi perlu ditangani.
Namun, proses metabolisme yang terlibat dalam cachexia (Suatu kondisi umum
dari kondisi kesehatan penderita yang disebabkan oleh keadaan yang kronis) dan
sarcopenia (suatu fenomena hilangnya massa dan kekuatan otot seiring dengan
pertambahan usia) yang muncul dalam situasi perawatan paliatif adalah kompleks.
Berbeda dari cachexia yang berhubungan dengan kanker yang umumnya ireversibel
pada penyakit lanjut. Cachexia dan sarkopenia juga memengaruhi penyimpanan
glukosa otot dan mengurangi kapasitas individu untuk melakukan respons kontra-
regulasi terhadap hipoglikemia.
4. Manajemen Obat – Obatan
Manajemen obat – obatan mencakup memutuskan apakah obat diperlukan dengan
memilih obat yang sesuai, secara proaktif memantau efektivitas obat-obatan dan
menghentikan obat-obatan (peresepan) jika memungkinkan. Pilihan obat dipengaruhi oleh
ketersediaan dan biayanya, prognosis orang tersebut, status kesehatan, asupan oral, profil
risiko obat, komorbiditas dan jenis diabetes.
 Diabetes Mellitus Tipe 1
Pasien dalam fase stabil dapat melanjutkan regimen insulin yang biasa mereka
lakukan. Dosis mungkin perlu disesuaikan ketika orang tersebut memiliki penyakit
ginjal dan hati, untuk mengakomodasi penurunan berat badan dan asupan makanan
untuk menghindari hipo dan hiper-glikemia. Obat-obatan biasanya dihentikan pada
tahap terminal. Kebanyakan orang dengan DM Tipe 1 menggunakan regimen insulin
basal (long / intermediate acting) / bolus (rapid acting). Regimen basal bolus
memungkinkan dosis insulin disesuaikan untuk mengakomodasi pola makan pasien
(memberikan dosis bolus ketika mereka makan) dan dapat sangat berguna pada tahap
yang tidak stabil, memburuk, dan ketika mual, muntah dan anoreksia hadir dan untuk
mencegah hiperglikemia.
Manajemen khusus pada tahap yang tidak stabil tergantung pada apakah
individu tersebut kemungkinan akan kembali ke keadaan stabil atau memburuk dan
berkembang ke tahap terminal. Jika pemulihan mungkin, infus insulin intravena
mungkin diindikasikan selama penyakit akut dan prosedur bedah. Tes keton darah
harus dilakukan jika glukosa darah> 15 mmol / l, terutama jika individu tersebut
mengalami mual, muntah dan tanda-tanda dehidrasi, yang dapat mengindikasikan
ketoasidosis yang dapat diperbaiki.
Pompa insulin semakin populer, terutama di kalangan anak muda dengan DM
Tipe 1. Pompa memberikan dosis basal kecil yang konstan dari insulin dan dosis bolus
ketika ditunjukkan, misalnya, dengan makanan, yang memungkinkan dosis insulin
fleksibel dalam situasi yang berubah seperti perawatan paliatif dan menjelang ajal.
Perlu dipahami bahwa pompa insulin hanya memasok insulin kerja cepat: jika pompa
dimatikan atau malfungsi, kadar gula darah dapat naik dengan sangat cepat.
 Diabetes Tipe 2
Pilihan kombinasi obat penurun glukosa atau GLM (glucose lowering
medicines) harus sesuai dengan status kesehatan individu, harapan hidup, kapasitas
perawatan diri dan hipoglikemia serta profil risiko kejadian buruk obat-obatan.
Masalah gastrointestinal seperti neuropati otonom dan sindrom malabsorpsi dapat
menghambat penyerapan GLM oral dan obat-obatan prokinetik gastrointestinal dan
mengurangi efektivitasnya. Stasus gastrointestinal juga dapat menunda penyerapan
glukosa, yang memperpanjang hipoglikemia. Beberapa GLM yang umum digunakan
yaitu :
 Metformin : digunakan pada orang yang kelebihan berat badan. Fungsi ginjal
perlu dipantau dan dosis metformin disesuaikan atau obat dihentikan jika fungsi
ginjal menurun (kreatinin> 150 mmol / l atau eGFR <30 ml / menit / 1,73 m2).
Kontraindikasinya yaitu jika memiliki faktor risiko asidosis laktat, gejala
gastrointestinal yang menekan seperti mual dan perut kembung dan penurunan
berat badan yang signifikan
 Sulphonylureas : kontraindikasi bila terdapat penyakit ginjal dan / atau hati serta
ketika ada risiko tinggi hipoglikemia.
 Tiazolididon : tidak diindikasikan jika terdapat hati dan / atau gagal jantung yang
kongestif. Mereka menyebabkan edema. Pioglitazone dikontraindikasikan pada
orang yang berisiko kanker kandung kemih dan orang yang sudah memiliki
kanker kandung kemih.
 Incretins: Analog GLP-1 dan DPP-4 dapat menjadi alternatif tergantung pada
indikasi resep di negara yang bersangkutan. Kombinasi GLP-1 dan sulphonylurea
meningkatkan risiko hipoglikemia. GLP-1 sering menyebabkan mual dan
penurunan berat badan dan dapat dikontraindikasikan. Baik GLP-1 dan DPP-4
telah dikaitkan dengan pankreatitis. Dengan demikian, mereka mungkin bukan
pilihan terbaik pada orang dengan penyakit pankreas dan harus dihentikan jika
mereka menyebabkan sakit perut
 SGLT-2(Sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor) : Tidak ada pengalaman
klinis yang cukup dengan obat-obatan SGLT-2 untuk merekomendasikan
penggunaannya dalam situasi perawatan paliatif dan mereka tidak disetujui untuk
digunakan di banyak negara. Mereka berhubungan dengan saluran kemih dan
infeksi genital dan polyuria.
 Insulin: sebagian besar orang dengan diabetes tipe 2 akhirnya membutuhkan
insulin dan mungkin sudah menggunakan insulin ketika mereka memulai
perawatan paliatif. Dosis insulin lebih mudah disesuaikan daripada GLM oral.
 Memulai insulin dapat mengurangi beban tablet dan menyederhanakan rejimen
obat
a. Terapi Komplementer dan Alternatif
Terapi komplementer dan alternative sering digunakan pada pasien dengan
diabetes dan pasien dengan paliatif. Terapi ini digunakan untuk menghilangkan rasa
sakit, menjaga kenyamanan dan kualitas hidup dan mengelola aspek spiritual dari
kematian untuk mencapai 'kematian yang baik'. Terapi ini juga digunakan untuk
mengurangi kegelisahan, agitasi dan tekanan mental. Terapi komplemennter dan
alternative berupa :
1) Pijat, dengan dan tanpa minyak esensial
2) Terapi musik termasuk thanatologi
3) Gambar yang dipandu
4) Minyak atsiri diberikan dalam vapourizers, mandi atau pijat
5) Akupunktur
6) Terapi hewan peliharaan; buku ‘Making Rounds with Oscar’ menunjukkan
kekuatan hewan peliharaan pada akhir kehidupan
7) Meditasi
8) Terapi seni
9) Pijat refleksi
b. Nutrisi dan Hidrasi
Anoreksia, cachexia dan disfagia sering terjadi pada orang yang menerima
perawatan paliatif. Selain itu, orang dengan diabetes sering kekurangan nutrisi penting
dan sering anemia, terutama jika mereka memiliki penyakit ginjal dan menggunakan
metformin, yang menghambat penyerapan vitamin B12, sehingga mungkin
memerlukan nutrisi tambahan termasuk protein dalam tahap menjelang ajal yang
stabil dan tidak stabil. Ketika orang tidak lagi dapat mengonsumsi makanan dan cairan
yang mencukupi, makanan enteral mungkin diperlukan untuk mempertahankan
cadangan energi dan menyediakan nutrisi dan cairan esensial.
c. Obat – Obatan Diabetogenik
Obat-obatan diabetogenik yang umum diresepkan termasuk obat-obatan
antipsikotik, diuretik thiazide dan kortikosteroid seperti deksametason atau
prednisolon. Kortikosteroid diindikasikan dalam kondisi seperti keganasan
hematologis, penyakit radang, penyakit paru konstruktif kronis, alergi, syok dan untuk
mengelola gejala dalam perawatan paliatif..
 Mengelola diabetes yang diinduksi kortikosteroid dalam perawatan paliatif &
menjelang ajal memiliki tujuan untuk menyeimbangkan manfaat menggunakan obat-
obatan kortikosteroid dengan efeknya pada homeostasis glukosa dengan menilai :
1) Kerentanan individu terhadap hiperglikemia dan efek psikologis
2) Waktu makan
3) Jadwal dosis yang diusulkan: intermiten atau kontinu
4) Efek diabetogenik dari obat-obatan individual: pilih obat yang paling tidak
diabetogenetik dan gunakanlah untuk waktu sesingkat mungkin untuk membatasi
efek pada variabilitas glukosa, cegah ketoasidosis and keadaan hiperosmolar dan
batasi beban perawatan pada individu dan keluarga / pengasuh mereka
5) Kapan menghentikan kortikosteroid dengan secara perlahan mengurangi dosis
dan menyesuaikan insulin dan dosis GLM lainnya untuk mencegah hipoglikemia.

Penatalaksanaan terdiri dari monitor gas darah, terutama pada sore hari, tetapi
lebih sering jika insulin diresepkan dan secara proaktif menyesuaikan dosis insulin
untuk mengurangi hiperglikemia. Pilihan GLM tergantung pada status kesehatan
orang tersebut, rejimen kortikosteroid dan tindakan pencegahan dan kontraindikasi
obat yang relevan. Rentang target gas darah adalah puasa sekitar 6 mmol / l dan
pascaprandial < 11 mmol / l.

5. Mendukung Keluarga atau Pengasuh

Keluarga dan wali lainnya harus diberi tahu mengenai rencana perawatan untuk
diabetis. Beberapa keluarga / pengasuh mungkin memerlukan pendidikan tentang tugas
perawatan diri diabetes seperti pemberian insulin, membantu memberi makan,
menyediakan terapi komplementer dan alternative, serta perawatan lain. Tekanan yang
didapat oleh keluarga atau pengasuh perlu diperhatikan. Dalam memperhatikan tanda-
tanda stres pada keluarga atau pengasuh menggunakan pertanyaan yang sesuai.
a. Penarikan Perawatan
Profesional kesehatan memiliki tanggung jawab untuk membahas masalah
tersebut dengan penderita dan anggota keluarga mereka dan memberi tahu mereka
bahwa mereka memiliki hak untuk menghentikan pengobatan ketika tidak lagi
bermanfaat dan ketika itu menjadi memberatkan. Fase yang memburuk dan terminal
seringkali merupakan titik keputusan utama untuk menarik pengobatan. Sebagian
besar penderita diabetes tidak ingin perawatan yang tidak perlu dilanjutkan pada fase
terminal tetapi mereka ingin merasa nyaman dan mati dengan bermartabat.
 Mengetahui prognosisnya membantu petugas kesehatan, penderita diabetes dan
wali mereka membuat keputusan tentang menarik pengobatan. Sulit untuk
memprediksi prognosis, namun Indikator Prognostik Standar Emas dan tahap
menjelang ajal dapat membantu. Faktor-faktor yang menunjukkan individu memiliki
prognosis pendek yaitu :
1) Kehadiran beberapa komorbiditas
2) Penurunan berat badan> 10% dalam waktu singkat
3) Penurunan umum
4) Serum albumin <25 g / l
5) Penurunan kinerja seperti skala Status Kinerja Karnofsky <50% [63]
6) Membutuhkan bantuan signifikan untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang biasa
dan tugas perawatan mandiri diabetes
7) Keinginan untuk hidup. Keinginan untuk hidup adalah prediktor kuat untuk
bertahan hidup pada orang tua tanpa memandang usia, jenis kelamin dan
komorbiditas. Faktor sosial seperti kepuasan, dukungan dari keluarga, teman, dan
HP penting bagi kemauan untuk hidup.
b. Pendidikan Diabetes
Pendidikan dan dukungan, termasuk dukungan berkabung sangat penting bagi
individu dengan diabetes, keluarga mereka dan seringkali pengasuh profesional
kesehatan. Diskusi sensitif tentang perlunya menyesuaikan obat-obatan dan
perubahan lain untuk outine manajemen diri yang mapan adalah penting. Selain itu,
spesialis diabetes berada dalam posisi ideal untuk mengambil kesempatan selama
konsultasi untuk mulai membahas perawatan paliatif dan masalah akhir kehidupan
lainnya, misalnya selama program skrining komplikasi tahunan dan ketika komplikasi
yang mengancam jiwa seperti infark miokard terjadi.
c. Kebutuhan Spiritual
Adalah penting bahwa rencana perawatan mencakup kebutuhan spiritual dan
membuat ketentuan untuk membantu pasien dan keluarga mereka menemukan makna
dan tujuan dalam menjelang ajal dan pasien tersebut memiliki kematian yang damai
dan bermartabat.

Dunning, Trisha. dkk. 2014. Palliative and End Of Life Care For People With Diabetes: A
Topical Issue. Diabetes Manage. (2014) 4(5), 449–460 ISSN 1758-1907 Centre for
Nursing & Allied Health Research, Deakin University & Barwon Health, Kitchener
House, Australia