SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Pihak I (Pertama) Nama : ..............................................................................
Umur : ..............................................................................
Suku : ..............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
No. HP : ..............................................................................

Pihak II (Kedua) Nama : ..............................................................................

Umur : ..............................................................................
Suku : ..............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
No. HP : ..............................................................................

--------- Sehubungan telah terjadinya kecelakaan Lalu Lintas pada hari .......... tanggal .................. sekira pukul .......... wib,
bertempat di ........................ antara mobil dengan No Pol............ yang dikendarai oleh ...................yang datang
melaju dari arah [tulis nama arah kendaraan] menuju[tulis nama arah tujuan kendaraan] sesampai ditempat
kejadian kendaraan tersebut diatas bertabrakan dengan kendaraan sepeda motor [tulis merek sepeda motor 2] No.
Pol. [tulis nomor polisi sepeda motor 2] yang dikendarai oleh [tulis nama korban 2] yang datang melaju dari arah
berlawanan, akibat dari Kecelakaan Lalu Lintas tersebut [tulis nama korban 2] mengalami luka ringan dan dibawa
ke [tulis nama rumah sakit tempat perawatan korban] sedangkan [tulis nama korban 1] mengalami luka berat dan
dibawa ke [tulis nama rumah sakit tempat perawatan korban] kemudian meninggal
dunia.----------------------------------------------------------------------------------

--------- Atas kejadian Kecelakaan Lalu Lintas tersebut, kami kedua belah Pihak telah sama-sama sepakat untuk
mengadakan ikatan perdamaian secara kekeluargaan dengan kesepakatan sebagai berikut :
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Pihak I (Pertama) membantu biaya uang duka kepada Pihak II (Dua) sebesar Rp.750.000,- (Tujuh Ratus Lima
Puluh Ribu) rupiah.
2. Pihak I (Pertama) membantu biaya perbaikan kendaraan Pihak II (Kedua) sebesar Rp.

3. Baik Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) telah sama-sama menyadari bahwa Kecelakaan Lalu Lintas tersebut
diatas merupakan suatu musibah dan bukan unsur di sengaja, dan perkara kecelakaan tersebut diselesaikan
secara kekeluargaan.

4. Sehubungan dengan telah diselesaikan secara kekeluargaan Pihak II (Kedua) tidak akan menuntut Pihak I
(Pertama).

5. Apabila kami kedua belah pihak tidak menepati kesepakatan kami tersebut diatas, maka kami kedua belah pihak
bersedia dituntut menurut Hukum yang berlaku.

--------- Demikianlah Surat Pernyataan Perdamaian ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa ada
unsur paksaan dari pihak lain, untuk dapat dipergunakan apabila diperlukan dikemudian hari.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Lubuk Basung, 29 Mei 2015

Pihak II (Kedua) Pihak I (Pertama)
 ( ) ( )

Saksi – Saksi :

Saksi Pihak I (Pertama) Saksi Pihak II (Kedua)

1.

2.
3.

Mengetahui Wali Nagari

( )