Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN PENGKAJIAN PADA KLIEN DENGAN PENYAKIT GASTRITIS

MATA KULIAH KEPERAWATAN DASAR II

OLEH: KELOMPOK 10

1. I NYOMAN AGUS ASTRAWAN (17C10050)


2. NI PUTU REGINA PRAMESTIA P. (17C10051)
3. NI LUH AYU DEVIANA SARI B. (17C10052)
4. NI WAYAN SARININGSIH (17C10053)
5. MADE MEGA AYUNDA SARI (17C10054)
6. KADEK YUNI DWITRI AZHARI (17C10055)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
TAHUN AJARAN 2018/2019
A. Hasil Temuan

FORMAT PENGUMPULAN DATA KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
A. Pengumpulan Data
1. Identitas Klien Penanggung

1. Nama : CK I Wayan Sumerta


2. Umur : 42 tahun 50 th
3. Jenis Kelamin : Perempuan Laki-laki
4. Statius Perkawinan : Kawin cerai Menikah
5. Suku Bangsa / : Indonesia Indonesia
Bangsa : Indonesia Indonesia
6. Agama : Hindu Hindu
7. Pendidikan : SD SD
8. Pekerjaan : Pedagang Wiraswasta
9. Alamat : Jln. Tukad Balian Jln. Tukad Balian
10. Alamat Terdekat : Jln. Tukad Balian Jln. Tukad Balian
11. Nomor Telepon : 081933025322 083114227729
12. Nomor Register :- -
13. Tanggal MRS :-

2. Riwayat Kesehatan :
a. Keluhan Utama Masuk Rumah Sakit : Klien mengeluh mual dan pusing serta
perutnya sakit
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian : Klien mengatakan perutnya sakit
c. Riwayat Penyakit Sekarang : Klien mengalami penyakit Maag ( gastritis )
d. Riwayat Penyakit Sebelumnya : Klien pernah mengalami atau menderita penyakit
DB ( Demam Berdarah )
e. Riwayat Penyakit Keluarga : Klien mengatakan dalam riwayat keluarganya
ibunya pernah mengalami atau menderita katarak
3. Pola Kebiasaan Pasien :
a. Bernafas :
Sebelum pengkajian :
Klien mengatakan tidak ada keluhan saat bernafas
Saat pengkajian :
Klien mengatakan sulit bernafas, RR : 24 x/mnt, dan tidak ada batuk serta tidak ada
dahak.
b. Makan dan minum:
Makan: Sebelum pengkajian
Klien mengatakan makan normal dengan frekuensi 3x/hari, jenis makanan nasi,lauk
pauk dan sayuran. Dengan porsi makanan satu porsi.
Saat pengkajian :
Klien mengatakan makan dengan frekuensi 2x dengan setengah porsi. Jenis makanan
nasi,sayur dan lauk ikan. Klien mengatakan mempunyai alergi buah nanas, pasien
merasa mual, tidak merokok
Minum:
Sebelum pengkajian :
Pasien mengatakan minum air mineral ± 8 gelas/ hari
Saat pengkajian :
Pasien mengatakan minum air mineral 2 gelas/ hari
c. Eliminasi:
BAB:
Sebelum pengkajian :
Klien mengatakan BAB 1x/hari dengan konsistensi lembek, warna feses kuning
kecoklatan dengan bau khas feses dan tidak ada lendir atau darah pada feses.
Saat pengkajian :
Klien mengatakan BAB 1x/hari dengan konsistensi lembek, warna feses kuning
kecoklatan dengan bau khas feses dan tidak ada lendir atau darah pada feses.
BAK:
Sebelum pengkajian :
Klien mengatakan BAK ± setengah gelas kecil/hari. Warna kuning bau khas urin.
Saat pengkajian :
Klien mengatakan BAK 3x. Warna urin kuning bau khas urin. Tidak ada darah aupun
pus pada urin.
d. Gerak dan aktivitas
Sebelum pengkajian :
Klien mengatakan aktivitas sehari-harinya berjualan nasi campur.
Saat pengkajian :
Klien mengatakan aktivitas sehari-harinya berjualan. Pada saat maag klien kambuh,
klien tidak bisa berjualan.
e. Istirahat dan tidur
Sebelum pengkajian :
Klien mengatakan tidur selama 8 jam/hari. Klien juga mengatakan tidak memiliki
gangguan pola tidur.
Saat pengkajian :
Klien mengatakan tidur selama 8 jam/hari. Klien juga mengatakan tidak memiliki
gangguan pola tidur.
f. Kebersihan Diri
Sebelum Pengkajian :
Klien mengatakan bisa melakukan personal hygien secara mandiri, mandi 2x/hari
dengan menggunakan sabun, cuci rambut 2x/minggu menggunakan shampo dan klien
mengatakan menyikat gigi 2x/hari dengan menggunakan pasta gigi.
Saat Pengkajian :
Klien mengatakan bisa melakukan personal hygien secara mandiri, mandi 2x/hari
dengan menggunakan sabun, cuci rambut 2x/minggu menggunakan shampo dan klien
mengatakan menyikat gigi 2x/hari dengan menggunakan pasta gigi.
g. Pengaturan Suhu Tubuh
Sebelum pengkajian :
Klien mengatakan badannya tidak terasa panas.
Saat Pengkajian :
Klien mengatakan tidak merasa panas atau demam. Klien juga mengatakan tidak
menggigil.
h. Rasa Nyaman
Sebelum Pengkajian :
Klien mengatakan tidak merasa nyeri.
Saat Pengkajian :
Klien mengatakan merasa nyeri pada bagian perut dengan skala nyeri 3 dari 0 – 10
skala yang diberikan. Kualitasnya tumpul, waktu terjadinya saat klien mengalami atau
menderita maag. Penyebab nyeri pada saat klien telat makan.
i. Rasa Aman
Sebelum Pengkajian :
Klien mengatakan merasa cemas dan takut terhadap penyakitnya.
Saat pengkajian :
Klien mengatakan merasa cemas dan takut terhadap penyakitnya.
j. Data Sosial
Sebelum pengkajian :
Klien mengatakan hubungan dengan anaknya baik, hubungan dengan tetangga sekitar
rumah baik dan kemampuan ekonominya berkecukupan.
Saat pengkajian :
Klien mengatakan hubungan dengan anaknya baik, hubungan dengan tetangga sekitar
rumah baik dan kemampuan ekonominya berkecukupan.
k. Prestasi Dan Produktivitas
Sebelum pengkajian :
Klien megatakan pada saat mengalami maag ( gastritis ) produktivita klien terganggu.
Saat pengkajian :
Klien megatakan pada saat mengalami maag ( gastritis ) produktivita klien terganggu.
l. Rekreasi
Sebelum pengkajian :
Klien mengatakan memiliki hobi jalan-jalan dan klien mengatakan pada saat rekreasi
sering pergi ke pantai.
Saat pengkajian :
Klien mengatakan memiliki hobi jalan-jalan dan klien mengatakan pada saat rekreasi
sering pergi ke pantai.
m. Belajar
Sebelum pengkajian :
Klien mengatakan memiliki pemahaman yang cukup terhadap penyakitnya tetapi
klien juga ingin menambah wawasannya.
Saat pengkajian :
Klien mengatakan memiliki pemahaman yang cukup terhadap penyakitnya tetapi
klien juga ingin menambah wawasannya.
n. Ibadah
Sebelum pengkajian :
Klien mengatakan menganut agama hindu, setiap hari beribadah di pura.
Saat pengkajian :
Klien mengatakan menganut agama hindu, setiap hari beribadah di pura.
B. Nilai/ hasil/ rentang normal/ prosedur yang benar
Berdasarkan data yang telah dikasi diatas ditemukan bahwa klien mengalami
masalah dalam pernafasan, makan dan minum, rasa nyaman, rasa aman. Hal ini terjadi
karena pada pasien ditemukan data sebagai berikut:

No Kebutuhan Data Subyektif Data Interpretasi/ Nilai normal


Obyektif Analisa Masalah
1 Bernafas/ Klien mengeluh -nafas Klien kemungkinan Pada orang
Oksigenasi sesak, kesulitan pasien mengalami normal, bernafas
bernafas,. terlihat masalah bersihan pada umumnya
tersengal- jalan nafas tidak terjadi secara
sengal efektif (jika spontan, tidak
mengacu kepada ada nyeri, tidak
diagnosis NANDA terdapat sesak.
NIC NOC) Pada orang
(NANDA NIC normal nyatanya
NOC, 2016) meskipun saat
malam ataupun
terpapar debu
tidak akan
mengalami
sesak.
(dr. Dissy
Pramudita,2011)

2 Makan Klien Pasien Klien kemungkinan Pada orang


dan mengatakan tampak mengalami normal,makan
Minum merasa mual, lemas masalah pada umunya
makan dengan dan pucat Ketidakseimbangan yaitu 1 porsi
½ porsi dan Nutrisi Kurang terdiri dari
sekali minum 2 Dari Kebutuhan makanan pokok,
gelas (jika mengacu lauk pauk,
kepada diagnosis sayuran, dan
NANDA NIC buah-buahan.
NOC) Sedangkan
(NANDA NIC minum dalam
NOC, 2016) sehari yaitu 8
gelas /2 liter
(Arinda
Veratamala,
2017)
3 Rasa Klien Pasien Klien kemungkinan Pada orang
Nyaman mengatakan tampak mengalami normal, rasa
meringis masalah Nyeri nyaman adalah
merasa nyeri Akut (jika mengacu suatu keadaan
pada bagian kepada diagnosis telah
NANDA NIC terpenuhinya
perut dengan
NOC) kebutuhan dasar
skala nyeri 3 (NANDA NIC kenyamanan
dari 0 – 10 NOC, 2016) yaitu kebutuhan
transenden, yang
skala yang artinya terbebas
diberikan. dari rasa nyeri
(Potter &
Kualitasnya
Perry,2005)
tumpul, waktu
terjadinya saat
klien
mengalami atau
menderita
maag. Penyebab
nyeri pada saat
klien telat
makan.

4 Rasa Klien Pasien Klien kemungkinan Pada orang


Aman mengatakan tampak mengalami normal
cemas masalah Ansietas kenyamanan
merasa cemas (jika mengacu umumnya ada 4
dan takut kepada diagnosis aspek yaitu, fisik
NANDA NIC social
terhadap
NOC) psikispiritualdan
penyakitnya. (NANDA NIC lingkungan
NOC, 2016) (Potter &
Perry,2005)
C. Pembahasan hasil temuan/ prosedur tindakan
1. Berdasarkan analisa hasil temuan diatas, pasien mengalami masalah dalam
kebutuhan bernafas yaitu Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif .

Bersihan jalan nafas tidak efektif adalah, Faktor-faktor penyebab seperti virus,
bakteri, mikroplasma, jamur, dan aspirasi makanan yang melalui inhalasi droplet dan
teraspirasi masuk ke saluran nafas atas kemudian masuk ke saluran nafas bagian
bawah dan selanjutnya akan menginfeksi jaringan interstisial parenkim paru. Dengan
daya tahan tubuh yang menurun, terjadilah infeksi pada traktus respiratorius atau jalan
nafas. Adanya infeksi jalan nafas akan timbul reaksi jaringan berupa edema alveolar
dan pembentukan eksudat. Hal tersebut akan mempermudah proliferasi dan penebaran
kuan ke bronkhioli, alveoli, dan paru-paru. Terjadinya ploriferasi mengakibatkan
sumbatan dan daya konsolidasi pada jalan nafas sehingga proses pertukaran O2 dan
CO2 menjadi terhambat dan terjadilah gangguan ventilasi. Rendahnya masukan O2 ke
paru-paru terutama alveolus menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan CO2 dalam
alveolus yang disebut hiperventilasi yang akan menyebabkan terjadi alkalosis
respiratorik dan penurunan CO2 dalam kapiler atau hipoventilasi yang akan
menyebabkan asidosis respiratorik. Hal tersebut menyebabkan paru-paru tidak dapat
memenuhi fungsi primernya dalam pertukaran gas yaitu membuang CO2 sehingga
menyebabkan kosentrasi O2 dalam alveolus menurun dan terjadilah gangguan difusi
dan akan berlanjut menjadi gangguan perfusi dimana O2 jaringan tidak memadai.
(NANDA, 2016).

2. Berdasarkan analisa hasil temuan diatas, pasien mengalami masalah dalam


kebutuhan makan minum yaitu Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan
Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan adalah Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurangnya asupan makanan
yang terjadi karena pola makan tidak teratur, obat-obatan, nikotin dan alkohol, stress.
Kekurangan nutrisi merupakan keadaan yang dialami seseorang dalam keadaan tidak
berpuasa (normal) atau resiko penurunan berat badan akibat ketidakmampuan asupan
nutrisi untuk kebutuhan metabolism. Sehingga berkurangnya pemasukan makanan ke
dalam tubuh dan penurunan intake nutrisi ke dalam tubuh sehingga terjadi
kekosongan lambung dan terjadi erosi pada lambung (gesekan dinding lambung). Hal
ini menyebabkan produksi HCL meningkat. Asam lambung yang berlebihan ini
menyebabkan terjadinya reflek muntah. (NANDA, 2016).

3. Berdasarkan analisa hasil temuan diatas, pasien mengalami masalah dalam rasa
nyaman yaitu Nyeri Akut
Nyeri akut adalah pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka
terbentuklah zat-zat kimia seperti bradykinin, serotonin, dan enzim proteotik.
Kemudian zat-zat tersebut merangsang dan merusak ujung saraf reseptor nyeri dan
rangsangan tersebut akan dihantarkan ke hypothalamus melalui saraf asenden.
Sedangkan di korteks nyeri akan dipersiapkan sehingga individu mengalami nyeri.
Selain dihantarkan ke hypothalamus nyeri dapat menurunkan stimulus terhadap
reseptor mekanin sensitive pada termosensitif sehingga dapat juga menyebabkan
nyeri. (Wahit Chayatin, N. Mubarak, 2007)
4. Berdasarkan analisa hasil temuan diatas, pasien mengalami masalah dalam rasa
aman yaitu Ansietas
Ansietas adalah perasaan takut yang tidak jelas yang tidak didukung oleh
situasi (Videbeck, 2008). Ansietas atau kecemasan adalah respon emosi tanpa objek
yang spesifik yang secara subyektif dialamindan dikomunikasikan secara
interpersonaln(Suliswati,2005). Ansietas adalah kekhawatiran yang berlebihan dan
dihayati disertai berbagai gejala sumatif, yang menyebabkan gangguan bermakna
dalam fungsi social atau pekerjaan atau penderitaan yang jelas bagi pasien
(Mansjoer, 1999). Berdasarkan uraian diatas maka dapat disimpulkan bahwa
ansietas adalah respon emosi tanpa objek, berupa perasaan takut dan kekhawatiran
yang tidak jelas dan berlebihan.

D. Kesimpulan dan saran atas hasil temuan/ prosedur tindakan


1. Kesimpulan
Berdasarkan hasil temuan diatas dapat disimpulkan bahwa klien mengalami masalah
dalam kebutuhan bernafas/oksigenasi, makan dan minum, rasa nyaman, dan rasa aman.
Klien mengalami masalah bernafas bersihan jalan nanfas tidak efektik oleh karena
ditemukan data Klien mengeluh sesak, kesulitan bernafas, nafas pasien terlihat tersengal-
sengal. Klien mengalami masalah makan dan minum ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan oleh karena ditemukan data, klien mengatakan merasa mual, makan
dengan ½ porsi dan sekali minum 2 gelas, Pasien tampak lemas dan pucat. . Klien
mengalami masalah pada rasa nyaman nyeri akut oleh karena ditemukan data, klien
mengatakan merasa nyeri pada bagian perut dengan skala nyeri 3 dari 0 – 10 skala yang
diberikan. Kualitasnya tumpul, waktu terjadinya saat klien mengalami atau menderita
maag. Penyebab nyeri pada saat klien telat makan. dan Pasien tampak meringis. Klien
mengalami masalah pada rasa aman ansietas oleh karena ditemukan data, klien
mengatakan merasa cemas dan takut terhadap penyakitnya. Pasien tampak cemas

2. Saran
Sesuai dengan hasil temuan diatas untuk masalah:
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif, klien dapat diberikan intervensi;
1. Auskultasi dada untuk karakter bunyi nafas dan adanya secret. Pantau TTV
2. Terapi inhalasi dan latihan pernafasan dalam dan batuk efektif
3. Beri posisi yang nyaman seperti posisi semi fowler
4. Catat adanya derajat dispnea, geliasah, distres pernafasan, dan penggunaan otot
bantu nafas
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan klien dapat diberikan intervensi;
1. Anjurkan pasien untuk makan dalam porsi kecil tapi sering.
2. Anjurkan pasien untuk makan buah – buahan.
3. Beri makanan yang lembek dan tidak berisi banyak serat
4. Latihan pasien untuk menghabiskan makanannya
c. Nyeri akut klien dapat diberikan intervensi;
1. lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2. observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. ajarkan klien tekhik ditraksi dan relaksasi
4. berikan informasi tentang nyeri, penyebab nyeridan berapa lama nyeri akan
berkurang
d. Ansietas klien dapat diberikan intervensi;
1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
2. Identifikasi tingkat kecemasan
3. Intruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
4. Pahami prespektif pasien terhadap situasi stres