FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis : Diagnosa Medis :

IDENTITAS

Nama : Jenis Kelamin : L/P umur :

Agama : Status Perkawinan : pendidikan :
Pekerjaan : Sumber Informa :
Alamat :
TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

mekanisme cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang ) : О Baik О Tidak baik, … … …

AIRWAY
Jalan Nafas О paten О tidak paten
obstruksi О lidah О cairan О Benda Asing О Tidak Ada
suara nafas : О snoring О Gurgling О Stridor
keluhan lain :

BREATHING
Gerakan Dada : О simetris О Asimetris
PRIMARY SURVEY

Irama Nafas :О Cepat О Dangkal О Normal

Pola Nafas О teratur О tidak teratur
Retraksi otot dada : О Ada О tidak ada
Sesak Nafas :О Ada О tidak ada О RR : … … x/mnt
keluhan lain : ….. …

CIRCULATION
Nadi : О Teraba О Tidak Teraba
Sianosis : О ya О Tidak
CRT : О < 2 detik
k О > 2 detik
Pendarahan : О Ya О Tidak Ada
Keluhan Lain :

DISABILITY
Respon : О Alert О Verbal О Pain О Unrespon
Kesadaran : О CM О Delirium О Somnolen О … …
GCS : О Eye… О Verbal … О Motorik
Pupil : О Isokor О Unisokor О Pinpoint О Medriasis
Refleks cahaya : О Ada О Tidak Ada
keluhan Lain :……
URAT
 ANAMNESA
Gejala (Symptomp) :

Alergi (Alergy) :

Medikasi (Medication) :

Riwayat Penyakit Sebelumnya (Partinent/past Medical History) :

Makan Minum Terakhir (last meal) :

SECONDARY SURVEY

peristiwa penyebab (event leading injury/lllness) :

EXPOSURE
Deformitas : O YA O TIDAK
Contusio : O YA O TIDAK
Abrasi : O YA O TIDAK
Penetrasi : O YA O TIDAK
laserasi : O YA O TIDAK
edema : O YA O TIDAK
keluhan lain : …. … …

FULL VITAL SIGN/FIVE INTERVENTION/ FAMILY PRESENT

Vital sign (tanda vital) :
TD : RR :

Nadi : SUHU :

five Intervention :
GIVE COMFORT (Pemberian kenyamanan)

History

PEMERIKSAAN FISIK (Head To Toe Assessment)

kepala dan leher :
inspeksi … …
palpasi … …
Dada :
inspeksi … …
palpasi … …
perkusi … …
Auskultasi … …
Abdomen :
inspeksi … …
palpasi … …
perkusi … …
Auskultasi … …
pelvis :
inspeksi … …
palpasi … …
ektremitas Atas/bawah :
inspeksi … …
palpasi … …
Punggung :
inspeksi … …
palpasi … …
Pemeriksaan Neurologis :

INSPECT POSTERIOR SURFACE

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
O RONTGEN O CT-SCAN O EKG
O ENDOSKOPI O LAIN- LAIN, … …
O PEMERIKSAAN LAB
HASIL :

Tanggal pengkajian :
jam :
keterangan :