PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CITALEM KECAMATAN CIPONGKOR
Jl.PLTA Saguling No.63 Desa Citalem Kode Pos 40564
Telp: 022-68195006 Email:citalempuskesmas@gmail.com
Website: puskesmascitalem.wordpress.com

EVALUASI LAYANAN TERPADU

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas menerima Rekam Medis dari petugas pojok tensi

2 Petugas memanggil masuk pasien ke ruang pemeriksaan

3 Petugas melakukan anamnesa kepada pasien

4 Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada pasien

5 Petugas mengidentifikasi jenis penyakt atau masalah kesehatan

yang dihadapi pasien
6 Petugas mengidentifikasi jenis penyakt atau masalah kesehatan
pada pasien yang perlu ditangani team kesehatan lain.
7 Petugas memberikan informasi mengenai tindakan/pengobatan
ayang akan dilakukan beserta resikonya.
8 Petugas mengintegrasikan penanganan pasien pada team kesehatan
lain sesuai dengan masalah kesehatan pasien.
9 Petugas mengintegrasikan penanganan pasien pada team kesehatan
lain seuai dengan masalah kesehatan pasien.
10 Petugas bersama team kesehatan lain merencanakan tindakan
dalam penanganan masalah kesehatan pasien dengan
mempertimbangkan penyebab resiko yang terjadi.
11 Petugas mendokumentasikan rencana tindakan dalam rekam medis
pasien.
12 Petugas melakukan tindakan sesuai dengan rencana.
13 Petugas melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah
dilakukan.
14 Petugas berpesan kepada pasien untuk datang kembali (kontrol)

CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = ….. Citalem,....................................... 2019

Pelaksana/Auditor

(……………………………………)