Jl. Raya Ciputat Parung Rt. 002 Rw.

02,
Bojongsari Baru, Bojongsari,Depok,
Jawa Barat No. Telp (021) 298 365 12

DOKUMENTASI PEMBERIAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN ANESTESI UMUM
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)

1 Diagnosis(DK dan DD)

Anamnesis Pemeriksaan Fisik Hasil Pemeriksaan Laboratorium EKG
2 Dasar Diagnosis
Hasil Pemeriksaan Radiologi (Thorax,MRI,USG,dll) Lain-lain ...................
3 Tindakan Kedokteran Anestesi Umum
4 Indikasi Tindakan
Menggunakan obat bius diberikan dengan cara disuntikkan ke dalam pembuluh
darah atau dihirup melalui sungkup muka.
5 Tata Cara Dilakukan pemasangan alat/pipa pernapasan khusus melalui mulut atau hidung
ke dalam tenggorokan (pipa endotrakeal) atau LMA (sungkup Laring) untuk
menjaga jalan napas selama pembiusan.
Membuat pasien tidak sadar dan tidak merasakan apa-apa selama pembedahan.
Lama Pembiusan dapat disamakan dengan lama pembedahan.
6 Tujuan
Hilangnya kesadaran, hilangnya rasa nyeri dan lemasnya
otot-otot diatur sesuai kebutuhan.
Dapat timbul reaksi alergi/ hipersensitif terhadap obat, mulai dari ringan
hingga berat/fatal.
Pada pasien yang puasanya tidak cukup dapat terjadi aspirasi yaitu masuknya isi
7 Risiko lambung ke dalam jalan nafas/paru.
Dapat terjadi spasme laring (kejang pita suara), spasme bronkus (kejang
jalan napas bawah) dari ringan hingga berat yang dapat menyebabkan
henti jantung.
Dapat terjadi kesulitan saat pemasangan pipa pernapasan yang tidak diduga
sebelumnya.
Pipa pernapasan dapat mencederai gigi dan gusi.
8 Komplikasi Dapat terjadi nyeri tenggorokan dan batuk-batuk akibat pemasangan pipa
pernapasan yang bersifat sementara dan dapat diatasi dengan obat.
Pascabedah dapat terjadi mual/muntah, menggigil, pusing, mengantuk dan
dapat diatasi dengan obat.
9 Prognosis

10 Alternatif

Pascabedah pasien harus sadar penuh sebelum diberikan minum/makan.

Pemulihan lebih lama dapat terjadi.
11 Lain-lain
Jika terjadi komplikasi yang tanpa diduga sebelumnya akan diatasi sesuai
prosedur.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk Nama & TTD
bertanya dan/atau berdiskusi Dokter

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien telah menerima informasi dari dokter, sebagaimana di atas yang saya beri Nama TTD
tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya. Pasien/Keluarga
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien telah menerima informasi dari dokter, sebagaimana di atas yang saya beri Nama TTD
tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya. Pasien/Keluarga

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak dapat menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/keluarga pasien tersebut.
 PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI UMUM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : ___________________________________________ Jenis Kelamin: laki-laki/perempuan*
Tanggal lahir/umur : ____________________________________________
Hubungan dengan pasien : pasien sendiri/suami/istri/ayah/ibu/lain-lain _________________________________
Alamat : ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan ANESTESI UMUM

II. Nama Pasien : ________________________________ No.Rekam Medis : ________________

Tanggal lahir/umur : ________________, _______________ tahun, Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*

Alamat : ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan ANESTESI UMUM sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Hari ____________________ tanggal____________________ pukul____________________

Yang menyatakan, Saksi,

( ____________________ ) ( ____________________ ) ( ____________________ )

______
______

______
______