Jl.Raya Ciputat Parung Rt.

002
Rw.02,Bojongsari,Depok,Jawa Barat PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi Penolakan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis (WD & DD )
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
11 Pendidikan tentang hak dan kewajiban
pasien
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan Tanda tangan Dokter
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang Tanda tangan pasien
saya beri tanda/paraf dikolom kanan,dan telah memahaminya
** Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi,maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini,Saya
Nama : ..............................................................................
Umur/jenis kelamin :........................................................ Tahun ,laki-laki/perempuan
Alamat :.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Telepon :.............................................................................................................................
No.KTP : ............................................................................................................................
Dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan
Terhadap Saya*/Istri*/Suami*/Anak*/Ibu*........................................saya,dengan:
Nomor Rekam Medis :...............................................................................................
Nama :................................................................................................
Umur/Jenis Kelamin :................................... tahun/bulan/hari*,laki-laki/perempuan*
Dirawat di :....................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya,termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak
dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

Depok,..................tanggal...............Bulan.................tahun.....................pukul
Yang membuat pernyataan
Tanda tangan Saksi-Saksi
Pihak pasien Pihak Rumah Sakit

( ) ( ) ( )
Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

* Coret yang tidak perlu MR.DOC.44/I/Rev.00