Lampiran 2

FORMULIR EVALUASI DIRI

A. Data Diri

Nama Lengkap: ........................................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir: ......................................................................................
NIRA PPNI aktif: .......................................................................................................
No. STR lama: ..........................................................................................................
Tgl/Bln/Thn. STR: .....................................................................................................
Alamat Rumah: .........................................................................................................
No. Telp/ Hp yang mudah dihubungi: .......................................................................
Nama dan alamat tempat kerja/praktek:
Rumah Sakit Jantung & Pembuluh Darah Harapan Kita
Jl. Let.Jen. S. Parman Kav. 87 Slipi – Jakarta 11420
No. Telp./ Fax tempat kerja : Telp. Hunting (021)5684085-093 Fax. (021)5684230

B. Data Kegiatan Praktik Profesional

Tahun
No Komponen Berkas Pendukung 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Pengalaman kerja Salinan surat

1 mengelola pasien keterangan atasan yang
berwenang
Pengalaman Salinan surat
sebagai dosen keterangan sebagai
2
pembimbing pembimbing klinik dari
klinik pimpinan institusi
Pengalaman Salinan surat
sebagai pengelola keterangan atasan yang
3 pelayanan berwenang
keperawatan
keperawatan
Pengalaman SIPP
sebagai praktisi
4
praktik mandiri
keperawatan
C. Data Kegiatan Ilmiah
Berkas pendukung Tahun
No (Isikan Nama kegiatan ilmiah Seminar, Temu (Isikan jumlah SKP pada kolom berdasarkan
Ilmiah, Workshop, Lokakarya, Pelatihan dengan tahun kegiatan ilmiah dilakukan)
2012 2013 2014 2015 2016 2017
akreditasi PPNI)

A. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

N Tahun
Komponen berkas pendukung
O
1 Meneliti 1 Laporan penelitian
(pengembangan yang ditandatangani
pelayanan atau atasan……………….
penyelesaian
masalah di
pelayanan)
2 Publikasi
1 Jurnal 1 Salinan manuskrip
internasional jurnal internasional
2 Salinan cover
jurnal internasional
 2 Jurnal 1 Salinan manuskrip
nasional jurnal nasional
terakreditasi terakreditasi
2 Salinan cover jurnal nasional
terakreditasi
3 Jurnal 1 Salinan manuskrip
nasional jurnal nasional tidak
tidak terakreditasi
terakreditasi 2 Salinan cover
jurnal nasional tidak
terakreditasi
3 Buku
1 Menulis 1 Salinan cover buku……..
Buku 2 Salinan isi buku………
2 Menerjemah 1 Salinan cover buku……….
kan buku 2 Salinan isi buku………
3 Menyunting 1 Salinan cover buku…….
buku 2 Salinan isi buku………….
4 Presentasi Oral 1 Salinan cover
prosiding seminar…………
2 Salinan jadual
Seminar……………
3 Salinan abstrak/
manuskrip seminar…………

B. PENGABDIAN MASYARAKAT
Tahun
No Komponen Berkas Pendukung
1 Kegiatan sosial 1 Salinan surat keputusan/
masyarakat, surat tugas………………
memberikan
penyuluhan 2 Salinan Laporan kegiatan
yang disyahkan
penanggung
jawab……………
2 Penanggulangan 1 Salinan surat keputusan/
bencara surat tugas…………..
2 Salinan Laporan kegiatan
yang disyahkan
penanggung jawab
…………….
3 Pokja 1 Salinan surat keputusan/
keprofesian surat tugas …………….
2 Salinan Laporan kegiatan
yang disyahkan
penanggung jawab
……………
4 Daerah Salinan Surat keputusan
Terpencil atau surat tugas dari
Perbatasan atasan ……
Kepulauan
 (DTPK)
5 Sebagai 1. Salinan Surat
Pengurus PPNI keputusan
sesuai sebagai pengurus (dalam
tingkatannya satu
(DPP peiode kepengurusan)
PPNI, DPW PPNI 2. Salinan surat tugas
Provinsi, DPD mengikuti kegiatan rapat
PPNI Kab/ kerja/ MUNAS/ MUSWIL/
Kota, DPK PPNI, MUSDA/ Konggres yang
DPLN diselenggarakan oleh
PPNI, PPNI
atau Badan Kelengkapan
Ikatan dan PPNI
Himpunan) dalam
satu
periode
kepengurusan

Berkas pendukung:
1. Salinan Surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu peiode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/
Konggres yang diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI

Mengetahui, Pemohon
Verifikator DPD PPNI Kab/Kota DKP PPNI/ Individu Perawat*)

(………………………………….) (………………………………….)
NIRA NIRA Lampiran 3
Nama :........................................
NIRA :........................................
FORMAT VERIFIKASI VERIFIKATOR

A. Data Kegiatan Praktik Profesional

Kriteria Tahun Bobot TOTAL
N Penilaian maksim TAHUN
Komponen
o Berkas al per X
Pendukung tahun BOBOT
Pengalaman kerja Salinan surat
mengelola pasien keterangan
1
atasan yang
berwenang
2 Pengalaman Salinan surat
 sebagai dosen keterangan
pembimbing sebagai
klinik pembimbing
klinik dari
pimpinan
institusi
Pengalaman Salinan surat
sebagai pengelola keterangan
3 pelayanan atasan yang
keperawatan berwenang
keperawatan
Pengalaman SIPP
sebagai praktisi
4
praktik mandiri
keperawatan
TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL

B. Data Kegiatan ilmiah

Kriteria Tahun
N Kegiata Peruntukan
penilaian
Item pemberian Total
o n berkas
SKP
pendukung
1 Seminar 1 Lokal/ Peserta Salinan
/ nasional Nara sertifikat
Temu bernomorkan
sumber/Fasilit
Ilmiah PPNI
ator
Moderator
Panitia
2 Internasio Peserta Salinan
nal Nara sertifikat
bernomorkan
sumber/Fasilit
PPNI
ator
Moderator
Panitia
3 Worksh 1 Lokal/ Peserta Salinan
op/ nasional Nara sertifikat
Lokakar bernomorkan
sumber/Fasilit
ya PPNI
ator
Moderator
Panitia
2 Peserta Salinan
 Internasio Nara sertifikat
nal bernomorkan
sumber/Fasilit
PPNI
ator
Moderator
Panitia
4 Pelatiha 1 Lokal/ Peserta Salinan
n nasional Nara sertifikat
bernomorkan
sumber/Fasilit
PPNI
ator
Moderator
Panitia
2 Internasio Peserta Salinan
nal Nara sertifikat
bernomorkan
sumber/Fasilit
PPNI
ator
Moderator
Panitia
TOTAL NILAI KEGIATAN ILMIAH
C. Data Pengembangan ilmu pengetahuan
N Komponen Kriteria Penilaian Peruntuk Tahun Total
O berkas pendukung an Nilai
pemberia
n SKP
1 Meneliti Laporan penelitian Peneliti
(pengembangan yang Utama
pelayanan atau ditandatangani Anggota
penyelesaian atasan
masalah di
pelayanan)
2 Publikasi
1 Jurnal 1. Salinan Penulis
internasional manuskrip utama
jurnal Penulis
internasional anggota
2. Salinan cover
jurnal
internasional
2 Jurnal 1. Salinan Penulis
nasional manuskrip utama
terakreditasi jurnal nasional Penulis
terakreditasi anggota
2. Salinan cover
jurnal nasional
terakreditasi
 3 Jurnal 1. Salinan Penulis
nasional manuskrip utama
tidak jurnal nasional Penulis
terakreditasi tidak anggota
terakreditasi
2. Salinan cover
jurnal nasional
tidak
terakreditasi
3 Buku
1 Menulis Buku 1. Salinan cover Nasional
buku Internasi
2. Salinan isi buku onal
2 Menerjemahka 1. Salinan cover Nasional
n buku Internasi
buku 2. Salinan isi buku onal
3 Menyunting 1. Salinan cover Nasional
buku buku Internasi
2. Salinan isi buku onal
4 Presentasi Oral 1. Salinan cover Nasional
prosiding seminar Internasi
2. Salinan jadual onal
seminar
3. Salinan abstrak/
manuskrip
seminar
TOTAL NILAI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN

D. Data Pengabdian masyarakat

Kriteria Penilaian Pemberian Tahun Total
No Komponen
Berkas Pendukung SKP nilai
1 Kegiatan sosial 1. Salinan surat Ketua
masyarakat, keputusan/ surat Anggota/
memberikan tugas Pelaksana
penyuluhan 2. Salinan Laporan
kegiatan yang
disyahkan
penanggung jawab
2 Penanggulangan 1. Salinan surat Ketua
bencara keputusan/ surat Anggota/
tugas Pelaksana
2. Salinan Laporan
kegiatan yang
disyahkan
penanggung jawab
3 Pokja 1. Salinan surat Ketua
 keprofesian keputusan/ surat Anggota/
tugas Pelaksana
2. Salinan Laporan
kegiatan yang
disyahkan
penanggung jawab
4 Daerah Salinan Surat Individu
Terpencil keputusan
Perbatasan atau surat tugas dari
Kepulauan atasan
(DTPK)
5 Sebagai 1. Salinan Surat Pengurus
Pengurus PPNI
keputusan inti
sesuai sebagai pengurus Pengurus
tingkatannya(dalam satu bidang
(DPP peiode Anggota
PPNI, DPW kepengurusan) pengurus
PPNI 2. Salinan surat
Provinsi, DPD
tugas
PPNI Kab/ mengikuti kegiatan
Kota, DPK PPNI,
rapat
DPLN kerja/ MUNAS/
PPNI, Ikatan dan
MUSWIL/
Himpunan) MUSDA/ Konggres
dalam satu yang
periode diselenggarakan
kepengurusanoleh PPNI
atau Badan
Kelengkapan
PPNI
TOTAL NILAI PENGABDIAN MASYARAKAT

E. Rekapitulasi Penilaian Verifikator

Total nilai
No Item Keterangan
diperoleh
1 Kegiatan praktik professional keperawatan
2 Kegiatan ilmiah
3 Pengembangan ilmu pengetahuan
4 Pengabdian masyarakat

Mengetahui, Verifikator
DPD PPNI Kab/Kota
(………………………………….) (………………………………….)
NIRA NIRA