Anda di halaman 1dari 4

DATA IBU HAMIL PUSKESMAS PALASA

PUSTU/POLINDES: BULAN/TAHUN:
NO NAMA ISTRI/SUAMI UMUR HPHT TP GRAVID UK LAB
HB GOL DARAH MALARIA
JUMLAH
LAB FAKTOR RESIKO
PROTEIN URIN HIV

Anda mungkin juga menyukai